胃食管交界部癌的多模式治疗：现状与未来方向

摘要：由韩国胃癌协会主办的2025年韩国国际胃癌周（KINGCA WEEK 2025）于9月25日至27日在韩国首尔召开。在大会上，荷兰鹿特丹医学中心Bas Wijnhoven教授发表了题为“胃食管交界部（GEJ）癌的多模式治疗策略”的精彩报告，分享了GEJ癌在外科

由韩国胃癌协会主办的2025年韩国国际胃癌周（KINGCA WEEK 2025）于9月25日至27日在韩国首尔召开。在大会上，荷兰鹿特丹医学中心Bas Wijnhoven教授发表了题为“胃食管交界部（GEJ）癌的多模式治疗策略”的精彩报告，分享了GEJ癌在外科治疗、围手术期治疗及国际共识建立方面的最新进展，旨在为临床医生提供最新的治疗指南和思考。

胃食管交界部癌国际共识的建立

胃食管交界部癌作为一类特殊的消化道恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈上升趋势。由于其解剖位置特殊，生物学行为复杂，治疗上存在诸多挑战。

不同国家和地区的指南在EGJ癌的治疗上存在差异，主要原因包括医疗保健系统、报销政策、国家之间的治疗可及性差异以及搜索策略、证据解释等方法学差异。此外，业内领袖的强烈观点和本土试验的重要性也导致了指南的不一致性。然而，这种不一致性也促进了创新和国际比较研究的发展。因此，临床医生需理解差异并开展国际之间的对比研究。

Bas Wijnhoven教授对比了西方和荷兰（Erasmus MC）对胃食管结合部癌的多模式治疗策略，包括新辅助治疗和辅助治疗的效果与争议，特别是ESOPEC研究引发的对FLOT与CROSS方案的争议，以及荷兰对于完全性新辅助治疗（Total Neoadjuvant Therapy, TNT）的探索。这些讨论为GEJ癌的多模式治疗提供了多元化的视角和策略。为解决GEJ癌治疗中的争议和不确定性，国际专家小组正在努力建立全球共识。2023年，来自15个国家的49名专家参与了IGCC国际共识制定，旨在为EGJ肿瘤建立全球共识，涵盖手术、国际共识、内镜和化疗等方面（图1）。

图1. EGJ肿瘤国际共识的建立

GEJ腺癌的分类与定义

首先，Bas Wijnhoven教授讨论了GEJ肿瘤的分类与定义，特别是提出了“胃食管交界区”（GOJZ）的概念。GOJZ被定义为GOJ上下各1 cm的区域，其内发生的腺癌被提议命名为“GOJZ腺癌”。由于GOJZ腺癌具有不同的病因和可能的分子发病机制，会议提出了对其命名的建议，即“GOJZ腺癌”，以区别于传统上根据解剖位置的命名方式。

由于EGJ腺癌独特且复杂的解剖结构，且涉及胸外科和胃癌外科专业，为更精准地制定外科治疗方案，对EGJ腺癌的分型显得尤为重要。日本学者Nishi等将EGJ上下2 cm以内区域的癌进行分型，即“Nishi分型”（图2）。该分型将EGJ癌分为主要位于食管侧的E型、偏于食管侧的EG型、跨越食管和胃的E=G型、偏于胃侧的GE型和主要位于胃侧的G型。德国学者Siewert等提出的“Siewert分型”，将肿瘤中心位于EGJ上下5 cm范围内的腺癌分为3种亚型：Siewert Ⅰ型，肿瘤中心位于EGJ近端1～5 cm范围内；Siewert Ⅱ型，肿瘤中心位于EGJ近端1 cm至远端2 cm范围内；Siewert Ⅲ型，肿瘤中心位于EGJ远端2～5 cm范围内。目前Siewert分型被国内外学者广泛认可并应用，它对指导EGJ腺癌的外科治疗具有重要作用。

图2. EGJ腺癌的分型

GEJ腺癌的外科治疗策略

GOJZ腺癌的手术原则包括：1、完全肿瘤切除(RO)；2、充分(纵隔/腹腔)淋巴结清扫术；3、避免不必要的正常组织切除；3、安全手术(重建)并尽可能降低并发症率；4、对生活质量的负面影响最小。

GEJ癌的手术入路选择一直是临床争议的焦点。传统的手术方式包括经胸食管切除术（Oesophagectomy）和经腹胃切除术（Gastrectomy）。有多项回顾性研究比较了两者在GOJZ腺癌中应用发现，两者在患者生活质量方面没有显著差异。

第6版《日本胃癌治疗指南》指出，对于cT2～4期无中上纵隔淋巴结转移临床证据的EGJ癌（Nishi分型）患者而言，食管受累长度＜2 cm，特别是＜1 cm时，纵隔淋巴结转移率低，适合经腹食管膈肌裂孔入路；而食管受累长度2～4 cm时，No.110组淋巴结转移风险较高，但中上纵隔淋巴结转移风险低，可考虑经腹或经胸入路手术；但当食管受累长度超过4 cm时，中上纵隔淋巴结转移风险均增高，适合经右胸入路（图3）。

图3. 日本胃癌指南推荐的GEJ癌手术入路选择

2023年的一项回顾性研究建议，GEJ癌可根据Siewert分类和Nishi分类定义的肿瘤位置选择合适的手术入路：经胸食管切除术适用于肿瘤侵犯食管较深的患者，可彻底清除纵隔淋巴结；而经腹胃切除术适用于肿瘤主要位于胃部的患者，手术创伤较小。

淋巴结清扫范围也是影响GEJ癌患者预后的关键因素。Bas Wijnhoven教授强调了根据肿瘤类型和分期合理选择淋巴结清扫范围的重要性。对于Siewert Ⅱ型肿瘤，建议清扫下纵隔和腹部第4、5、6站淋巴结；而对于Nishi型肿瘤，建议主要清扫胃周淋巴结，第1、2站淋巴结清扫意义有限。

GEJ腺癌的围手术期治疗进展

围手术期化疗和放化疗在GEJ癌治疗中占据重要地位。FLOT方案（氟尿嘧啶、奥沙利铂和多西他赛）已成为西方国家围手术期化疗的标准方案。相比之下，CROSS方案（卡铂、紫杉醇联合放疗）在部分研究中显示出不同的疗效和安全性特征。

ESOPEC研究是一项比较FLOT与CROSS方案在GEJ癌中疗效的Ⅲ期临床试验。初步结果显示，FLOT方案在3年总生存率上优于CROSS方案（57.4% vs. 50.7%），中位生存期也显著延长（66个月 vs. 37个月）（图4）。

图4. ESOPEC研究疗效数据

然而，CROSS组存在放疗质量不佳的问题，包括放疗方法过时、心脏剂量高及缺乏严格的质量控制等，这些问题可能影响了研究结果的解读。Real-world数据显示，化疗完成率对GEJ癌患者的预后有显著影响。在CROSS方案中，化疗未完成的患者病理完全缓解率（pathCR，15% vs. 21%）和5年总生存率（5-yr OS, 31% vs. 42%）均显著低于化疗完成的患者。因此，提高化疗完成率是改善患者预后的关键。

Bas Wijnhoven教授在报告的最后进行了总结：（1）GEJ腺癌的围手术期治疗正在发展中，期待未来能够在全球达成一定的共识；（2）GEJ腺癌的临床分期具有一定的主观性，术中发现能够直接指导最佳手术方法，包括手术通路的选择以及淋巴结清扫范围等；（3）食管切除术和胃切除术都是有效的选择，两者在患者的生存率和生活质量方面没有明显差异，然而临床中要准备好调整策略；（4）患者相关因素和外科医生的经验/熟练度不能被忽视，并且对于患者的预后起着重要的作用。