摘要：四季更迭，有寒风凛冽的时刻，也有温暖和煦的日子。然而，于慢性移植物抗宿主病（cGVHD）患者而言，何时才能重获温暖？作为导致移植后患者非复发死亡的重要原因，cGVHD可累及全身任何一个或多个器官，给患者带来沉重的症状负担，严重影响患者生活质量。为了缓解cGVH
四季更迭，有寒风凛冽的时刻，也有温暖和煦的日子。然而，于慢性移植物抗宿主病（cGVHD）患者而言，何时才能重获温暖？作为导致移植后患者非复发死亡的重要原因，cGVHD可累及全身任何一个或多个器官，给患者带来沉重的症状负担，严重影响患者生活质量。为了缓解cGVHD症状、改善患者生活质量，医脉通特邀陆军军医大学新桥医院陈婷医生、张曦教授以一则cGVHD患者治疗经过为例，直面cGVHD挑战，分享治疗经验，以期助力cGVHD患者迎接温暖且美好的未来。
大步向前探索，身后亦须留心！
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是多种血液系统恶性肿瘤和非恶性疾病的有效治疗手段，为无数患者带来生的希望。但不容忽视的是，作为allo-HSCT后常见并发症，cGVHD临床表现多样，可出现皮肤异色病、扁平苔藓样变、硬皮病、角膜结膜炎、口腔活动受限等诸多排异症状，导致患者生活质量下降1。因此，规范并优化GVHD治疗迫在眉睫。积微成著，病例分享
基本信息：
患者，女，31岁。
既往史：
因急性髓系白血病行单倍体造血干细胞移植（子供母，HLA 7/12），预处理方案：司莫司汀+克拉屈滨+白消安+环磷酰胺+阿糖胞苷+抗胸腺细胞球蛋白，GVHD预防方案：短程他克莫司+吗替麦考酚酯+短程甲氨蝶呤，+10d白细胞重建，+17d血小板重建。
+21天：患者出现皮疹（面积>50%），皮肤病理活检见较多淋巴细胞浸润，予甲泼尼龙2mg/kg/d治疗。
+24天：一次不洁饮食后，患者出现腹泻（墨绿色水样便），常规止泻无效，予芦可替尼5mg每日2次（BID）治疗，治疗后腹泻量下降。
+26天：患者迅速出现总胆红素进行性升高，最高时为130μmol/L，确诊III度aGVHD，累及皮肤、胃肠道、肝脏，予芦可替尼10mg BID标准治疗剂量治疗，治疗后腹泻量及总胆红素水平下降，症状得到控制。
治疗经过：
+11月：患者出现口腔溃疡，NIH评分为2分，诊断为中度cGVHD，予甲泼尼龙2mg/kg/d治疗。
治疗两周：cGVHD症状控制不佳，患者口腔排异症状加重，且并发眼睛和皮肤排异症状，NIH评分分别为2分、2分、3分，诊断为重度cGVHD，予甲泼尼龙2mg/kg/d+芦可替尼5mg BID治疗。
治疗四周：各受累器官症状缓解，口腔、眼睛、皮肤NIH评分分别为1分、2分、2分，诊断为中度cGVHD，继续予甲泼尼龙2mg/kg/d+芦可替尼5mg BID治疗，每月随访一次。
治疗八周：新增肝脏排异症状，皮肤、口腔、眼睛、肝脏NIH评分分别为1分、1分、1分、1分，诊断为中度cGVHD，调整芦可替尼至标准治疗剂量10mg BID+酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗，每月随访一次。
治疗十四周：眼睛NIH评分为1分，诊断为轻度cGVHD，患者达部分缓解（PR）后，停止治疗。
后续随访原则：患者未出现异常症状时每月门诊随访一次，移植一年后无异常症状则每三个月随访一次。
行而有思——陈婷医生病例小结
本案例中，患者移植后确诊III度aGVHD（累及皮肤、胃肠道、肝脏)，将芦可替尼5mg BID调整为10mg BID标准治疗剂量治疗后，总胆红素降为正常水平，腹泻停止，症状得到控制，安全性良好；移植后11个月，患者出现中度口腔cGVHD，激素一线治疗效果不佳，进展为重度cGVHD（累及口腔、眼睛、皮肤），接受芦可替尼联合方案治疗后，患者口腔、眼睛、皮肤症状持续缓解，其中，皮肤及口腔NIH评分由3分和2分降为0分。该治疗经过表明芦可替尼在aGVHD、cGVHD中均具良好治疗效果，且对于肝脏、胃肠道、皮肤及口腔症状缓解效果明显。此外，本案例患者后续新增肝脏cGVHD，接受以芦可替尼10mg BID标准治疗剂量为基础的联合方案治疗后缓解，表明以芦可替尼10mg BID标准治疗剂量为基石的联合治疗方案为新发肝脏cGVHD重要治疗选择。
高屋建瓴——张曦教授点评
2，然而，目前尚无标准的优选二线治疗方案。最新的慢排共识中提到的芦可替尼等新型靶向药物为优化cGVHD治疗策略提供更多可能。本案例患者诊断为aGVHD及cGVHD后接受芦可替尼治疗取得缓解，这或可提示临床：aGVHD阶段使用芦可替尼治疗的cGVHD患者依然可从芦可替尼治疗中获益，且治疗十二周达PR：芦可替尼可抑制Janus激酶-信号转导和转录激活因子（JAK-STAT）信号通路相关细胞和炎症因子，全程抑制GVHD发展。从本案例患者的治疗经历中可以看出，既往使用过芦可替尼治疗aGVHD的患者，发生cGVHD时接受芦可替尼治疗仍然有效，治疗两周即可明显缓解皮肤及口腔症状，十二周即可实现PR。
芦可替尼10mg BID标准治疗剂量在cGVHD患者中呈现积极治疗作用：药物规范使用是保障治疗效果的重要基础。芦可替尼10mg BID标准治疗剂量经过多项研究逐步探索，是唯一在III期REACH3研究中被证实有效安全的起始剂量，且REACH3研究3年随访结果证实芦可替尼10mg BID标准治疗剂量的长期疗效3,4。本案例患者在新发肝脏cGVHD后调整芦可替尼治疗剂量，由5mg BID增加至10mg BID标准治疗剂量，并联合其他药物治疗，cGVHD症状缓解，患者实现PR，表明芦可替尼10mg BID标准治疗剂量方案可为cGVHD患者带来更多获益，且以芦可替尼10mg BID标准治疗剂量为基础的联合方案或为cGVHD治疗提供新思路。cGVHD治疗是一个长期过程，将cGVHD作为慢病进行管理，定期随访，可逐步提高cGVHD患者生活质量，最终达到改善患者预后目的。本案例中，无论是芦可替尼治疗期间还是治疗结束后均对患者进行定期随访，从而及时洞悉患者病情变化，为患者实现更好生存提供保障。
日益积累的临床研究和临床实践不断印证芦可替尼的临床获益，目前，JAK1/2抑制剂芦可替尼SR-aGVHD、SR-cGVHD适应症已被列入2024年国家医保目录，有望为更多GVHD患者带来治疗希望，亦让越来越多的患者摆脱疾病折磨、步入崭新生活。
专家简介
陈婷 医生
副主任医师
新桥医院血液病医学中心
从事造血干细胞移植的基础及临床研究
中国康复医学血液病康复专委会全国委员
重庆市医学会血液分会干细胞移植学组委员
重庆市抗癌协会血液肿瘤专委会委员
重庆市健康促进与健康教育学会血液肿瘤专委会副主任委员
获第十一届重庆市青年名医
主持重庆市及省部级课题3项
参与多项国家级及省部级课题研究
以第一完成人获校级二级甲等新技术
在JAMA Oncology，JCI Insight等杂志发表论文多篇
张曦 教授
主任医师、教授，博士（后）导师；长江学者特聘教授
陆军军医大学新桥医院血液病医学中心主任
中国人民解放军血液病中心主任
中华医学会血液学分会常务委员、造血干细胞应用学组副组长
中国抗癌协会血液肿瘤专委会副主任委员
中国医师协会血液科医师分会常务委员
中国血液病专科联盟副理事长
中国病理生理学会实验血液学专委会常务委员
Blood & Genomics杂志主编
主持国家、省部级课题46项；SCI论文134篇；主编/副主编5部；第一完成人获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖各1项和重庆市科技进步一等奖2项、二等奖各1项；执笔行业指南12项，参编50项；获国家发明专利45项
获中国肿瘤青年科学家奖、陆军优秀科技人员标兵、重庆市首席专家工作室和重庆市创新群体领衔专家、重庆市首席医学专家、重庆市科技创新领军人才、天府学者特聘专家、全军拔尖人才、首批陆军科技英才；The Lancet，JCO，Blood，JHO，Leukemia，Lancet Hematology，Science Bulletin，CMJ等杂志编委和审稿专家
参考文献：
[1] 中华医学会血液学分会干细胞应用学组.中华血液学杂志,2024,45(08):713-726.
[2] Wu H,et al.JAMA Netw Open.2021 Jan 4;4(1):e2034750.
[3] Zeiser R,et al.N Engl J Med.2021 Jul 15;385(3):228-238.
[4] Zeiser R,et al.Blood. 2023;142(suppl 1):654.
审批码 JAK0035017-80294，有效期为 2024-12-04 至 2025-12-03，资料过期，视同作废
编辑：Reina
审校：Dennie
排版：Cherry
执行：Quinta
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来源：灵科超声波
