摘要：患者于15天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.8℃，表现为午饭后体温逐渐上升，下午17点时体温最高，后体温自行下降，伴畏寒、寒战、乏力、纳差、臀部肌肉疼痛及右侧膝关节疼痛，自行服用“连花清瘟颗粒、感冒胶囊”治疗，体温控制不佳，2天后患者就诊于当地医院内科门
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撰文 | 乙酰半胱氨酸一位老年女性患者，因发热就诊，鉴别诊断了一大圈，最后还是回到了风湿科，一起来看看这个特殊的病例吧~病例摘要
患者，女，67岁，主因发热15天入院。
患者于15天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.8℃，表现为午饭后体温逐渐上升，下午17点时体温最高，后体温自行下降，伴畏寒、寒战、乏力、纳差、臀部肌肉疼痛及右侧膝关节疼痛，自行服用“连花清瘟颗粒、感冒胶囊”治疗，体温控制不佳，2天后患者就诊于当地医院内科门诊，血常规基本正常，尿常规提示白细胞2+，考虑“泌尿系感染”，给予“莫西沙星片、感冒胶囊、连花清瘟颗粒、布洛芬”等药物治疗，体温仍波动在36.0℃到39.0℃之间。患者遂就诊于上级医院，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、更昔洛韦治疗后，仍间断发热，体温波动在36.0~39.0℃，为求进一步诊疗就诊于我院，急诊以“发热待查”收入我科。
既往糖尿病病史，血糖控制欠佳，左眼白内障手术病史，对香皂过敏。
查体：体温37.3℃，余查体未见明显异常。
入院辅助检查：
尿常规示葡萄糖：3+，酮体：2+，比重：1.012；
补体C3：1.450g/L；
降钙素原检测（PCT）：0.135ng/ml；
血红蛋白（HGB）：94.00g/L；
血沉（ESR）：106mm/h，C反应蛋白（CRP）：199.42mg/L；
血清淀粉样蛋白A（SAA）：250.91mg/L；
癌胚抗原：7.080ng/ml，铁蛋白：1041.000ng/ml；
凝血酶原时间（PT）：13.9秒，纤维蛋白原含量（FIB）：8g/L，D二聚体定量（DDi）：0.97mg/L；
细胞因子七项：IL-6：99.83pg/ml，IL-10：26.08pg/ml；
抗核抗体谱、抗核抗体测定（ANA）、血管炎筛查、呼吸道病原体核酸多重检测、布氏杆菌凝集试验、沙门菌、志贺菌、（晨尿）细菌培养及鉴定均未见异常；
胸部CT：右肺下叶背段亚实性结节。左肺上叶上舌段慢性炎症。双肺多发实性与亚实性微小结节。双背侧胸膜稍增厚。
发热真凶原来是TA患者发热，ESR、CRP、SAA升高，PCT正常，考虑何种疾病？1感染性发热？患者既往外院行EB病毒核抗原IgG抗体（+），已给予查EB病毒PCR检测，综合目前检查结果，考虑EB病毒感染可能？暂给予应用阿昔洛韦0.2g 5次/日抗EB病毒治疗。然而，应用阿昔洛韦期间患者仍然间断发热，期间体温最高38.9℃。院内复查EB病毒核酸定量检测：低于最小检出量copies/m1，EB病毒IgM阴性，且患者无明显感染灶，考虑感染性发热可能性小。2非感染性发热？患者自诉臀部肌肉疼痛及右侧膝关节疼痛，IL-6和铁蛋白明显升高，难道是风湿免疫系统疾病？例如：成人Still病、血管炎、风湿性多肌痛（PMR）等。但仍需要进一步除外肿瘤、淋巴瘤、血液系统等疾病。狼疮抗凝物二项：狼疮抗凝物过筛试验比值（LAC-SR）：1.51，狼疮抗凝物确认试验比值（LAC-CR）：1.27，标准化狼疮抗凝物比值(NLR)：1.19。血培养（需氧+厌氧）未见异常。SAA：284.60mg/L；CRP：166.73mg/L；ESR：102mm/h；IL-6：63.23pg/ml；IL-10：19.05pg/nl；铁蛋白：798.90ng/ml；HGB：94.00g/L；PT：13.3秒，FIB：7.05g/L；DDi：1.12mg/L；抗ds-DNA抗体阴性；血清免疫固定电泳阴性；抗β2糖蛋白1抗体IgA/G/M：10.0RU/ml，抗心磷脂抗体IgA/G/M：＜2.00RU/ml；外周血细胞图片未见明显异常。PET-CT结果：1.PET/CT扫描范围内未见明确占位及高代谢影；2右肺下叶背段无代谢小结节，右肺上叶后段小结节，考虑良性；3.双肺散在微小结节，考虑炎症可能；4.左肺上叶舌段无代谢小斑片影，子宫多发钙化。根据以上检查结果肿瘤及恶性血液病也可以除外。①成人Still病：患者无皮疹，无明显关节疼痛，铁蛋白不超过1000，不支持该诊断。②结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征等）：患者四肢肌力正常，无皮疹，无眼干口干情况，抗核抗体谱、抗核抗体测定、抗ds-DNA均为阴性，故不支持该诊断。③血管炎：患者无头痛，颞部无异常血管搏动，不支持巨细胞动脉炎；患者无神经系统病变，四肢无麻木出现，不支持结节性动脉炎；患者抗核抗体和ANCA均为阴性，而且目前未见明显肾脏及肺脏损害，不支持ANCA相关性血管炎。以上都排除，那患者究竟所患什么疾病？（小提示：该病的诊断是一项排除性诊断，在除外其余诊断后，小伙伴们仔细思考临床表现和炎性标志物的增加）为了能更好地为大家提供有趣、有用、有态度的内容，医学界风湿免疫频道欢迎大家动动手指完成以下的调研，只要五秒钟哦参考文献：[1]王丽.风湿性多肌痛的诊断和治疗进展[J].河北医药,2022,44(02):282-288.
[2]中华医学会风湿病学分会.风湿性多肌痛诊治指南(草案)[J].中华风湿病学杂志,2004,8(8):506-507.
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