摘要：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）虽是良性血管内溶血性疾病，但常累及全身多系统，严重者可危及生命。补体抑制剂改善PNH患者的生存，已成为国内外指南推荐的标准治疗方案，但在我国的PNH临床实践中，糖皮质激素仍然是常规用药，患者的疾病负担沉重。一项近期发表于《中华
阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）虽是良性血管内溶血性疾病，但常累及全身多系统，严重者可危及生命。补体抑制剂改善PNH患者的生存，已成为国内外指南推荐的标准治疗方案，但在我国的PNH临床实践中，糖皮质激素仍然是常规用药，患者的疾病负担沉重。一项近期发表于《中华血液学杂志》的综述
《糖皮质激素治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症的局限性与挑战》1对糖皮质激素治疗PNH的局限与挑战进行了论述，指出中国应及时进行治疗策略的更迭。医脉通特别梳理相关内容如下。糖皮质激素治疗PNH的局限性
PNH的核心发病机制是机体内末端补体系统呈持续活化状态而不被抑制，导致红细胞在血管内被破坏，引起多种溶血相关的临床症状，还可能出现血栓、肾功能不全、肺动脉高压等并发症，增加早期死亡的风险。糖皮质激素虽具有广泛的抗炎和免疫抑制作用，但是不能解决PNH的末端补体激活这一根本病因，无法避免末端补体介导的血管内溶血发生1。既往研究提示，糖皮质激素对少部分患者短期应用可能减轻溶血发作，不能排除是显性溶血发作后的暂歇阶段中血红蛋白上升，或者是输血支持的结果2。持续治疗后，患者多会出现激素无效或依赖。在糖皮质激素等传统治疗模式下，PNH患者的5年生存率仅66.8%1 。国内外多项临床研究已证实，糖皮质激素在维持治疗PNH过程中不能有效控制溶血，无法改善贫血、血栓情况及肾功能，误用或滥用甚至会加速PNH患者病情的恶化。一项研究纳入了在韩国PNH登记中心注册的97例PNH患者，入组后被分为激素治疗组和非激素治疗组，随访至少6个月，结果显示，激素治疗PNH无法控制溶血，仍有高达85.7%的PNH患者经历血管内溶血，伴发腹痛、呼吸困难，且需要红细胞输注的比例更高3 。
我国一项有关糖皮质激素维持治疗PNH的研究纳入了26例疾病高活动状态的患者，前瞻性自身对照比较发现，泼尼松治疗后1、3、6个月无患者达到溶血控制（乳酸脱氢酶[LDH]＜1.5×正常上限）。血清LDH、血红蛋白、间接胆红素水平、外周血网织红细胞比例、D-二聚体水平、肾小球滤过率（GFR）治疗前后未见改善（图1）2 。
图1 糖皮质激素治疗后LDH、血红蛋白、GFR、D-二聚体变化
德国一项研究报道了1例56岁的男性PNH病例接受了大约15年的泼尼松治疗，患者出现频繁的溶血发作以及血栓和肾功能恶化，在调整为依库珠单抗治疗后，其血红蛋白和LDH水平快速恢复正常，溶血得到控制，临床症状和生活质量改善，耐受性良好4 。
尽管多项研究都显示糖皮质激素对于PNH的治疗无效，但由于其价格便宜、方便使用，部分患者对疾病认知度与治疗期望值低，导致激素在我国仍然被广泛应用。根据2023年发布的《中国PNH患者生存状况白皮书》调研数据5，我国约91.3%的PNH患者仍然接受对症支持治疗为主的传统治疗模式，包括糖皮质激素、铁剂、抗凝药物、雄激素、免疫抑制剂等。一项回顾性研究纳入2005年9月至2023年5月来自浙江省20家医院收治的295例PNH患者6 ，发现超过80%的患者接受过糖皮质激素治疗。糖皮质激素存在安全性挑战，长期使用带来诸多严重不良反应
糖皮质激素的潜在不良反应发生率较高，与用药时间和剂量相关，可累及肌肉骨骼、胃肠、心血管、内分泌、神经精神、皮肤、眼部和免疫系统（图2），影响患者的生活质量1,7。短程全身性糖皮质激素（通常指治疗时间少于30天）不良反应常被忽视，主要包括感染倾向、胃肠道不耐受、失眠、情绪改变、水钠潴留、伤口愈合延迟、高血糖、痤疮样皮损等7,8。长期使用激素可造成更多的不良反应，包括医源性库欣综合征、骨质疏松、自发性骨折、骨缺血性坏死、高血压和早发动脉粥样硬化性疾病、动静脉血栓栓塞、消化道出血甚至穿孔、糖尿病、精神病性症状（如轻躁狂）等7,9。另外，即使低剂量的糖皮质激素也可产生危害，生理剂量的糖皮质激素可导致骨量减少，使用5mg泼尼松3个月，严重感染的风险增加30%10。我国一项单中心观察性研究（2005–2015年）发现，81例经典型PNH患者的糖皮质激素平均治疗时长为7.5个月，最常见的不良事件是医源性库欣综合征、感染、骨质疏松症和高血糖。糖皮质激素具有强大的免疫抑制作用，会抑制多种免疫细胞的功能，从而降低机体的防御能力，导致致病微生物的活动性增强，繁殖加快，引起感染扩散。对于PNH患者这类特殊的人群，任何一次感染都可能导致病情反复和恶化，临床应警惕1 。
国内外PNH指南/共识均不建议长期应用激素，补体抑制剂是标准治疗手段
目前国外专家已摒弃糖皮质激素作为PNH的治疗选择，建议不使用或仅在合并其他需要用糖皮质激素情况下使用（表1）。实际上，即使短期使用激素控制溶血发作，也缺乏循证医学证据，更多的是经验性选择1 。
研究显示，依库珠单抗治疗1周，LDH水平快速改善，并在后续治疗中维持在接近正常的水平（图3）12 。
图3 依库珠单抗降低LDH水平
此外，约60%的PNH患者在应用依库珠单抗治疗期间肾功能可保持稳定，30%以上的患者肾功能得到改善（表2）13 。
表2 依库珠单抗改善或维持肾功能
同时，依库珠单抗治疗后，血栓栓塞（TE）年发生率从7.37例/100患者降低至1.07例/100患者，相对降低85%（表3）14 。
表3 依库珠单抗减少TE的发生
即使在无法使用补体抑制剂或造血干细胞移植的情况下，对症支持，包括输血、抗凝及其他支持治疗，也能改善短期的症状，待患者条件允许后，再进行其他有效的治疗。如果滥用糖皮质激素，不仅无效，还可能造成糖皮质激素相关并发症，使患者丧失其他治疗的机会1 。
总结
糖皮质激素短时间内较难改善PNH患者的急性溶血症状，长期治疗更无获益。在维持治疗过程中，不能控制溶血，也没有改善贫血、血栓形成情况及肾功能，并且随着治疗时间的延长会导致各种严重的不良反应。补体抑制剂可有效控制溶血，减少并发症的发生，已成为PNH指南推荐的标准治疗方案。PNH需要终身管理，建议规范治疗方式，以助力患者实现更好的疾病控制和生存的改善。参考文献：
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来源：灵科超声波
