摘要：为进一步帮助肝病科医生拓宽临床视野，培养和强化临床思维能力，南京市第二医院杨永峰教授应邀医脉通肝病科联合南京市第二医院肝病科专家共同打造“病例集萃”专栏。本专栏旨在分享专家团队临床实践中的疑难及经典病例，通过病例深入剖析，重点梳理诊疗思路，讲解关键的临床决策过
作者：黄丽丽 南京市第二医院肝病四科
审校：王雷 南京市第二医院肝病四科
叶伟 南京市第二医院肝硬化治疗中心
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为进一步帮助肝病科医生拓宽临床视野，培养和强化临床思维能力，南京市第二医院杨永峰教授应邀医脉通肝病科联合南京市第二医院肝病科专家共同打造“病例集萃”专栏。本专栏旨在分享专家团队临床实践中的疑难及经典病例，通过病例深入剖析，重点梳理诊疗思路，讲解关键的临床决策过程，为临床实践注入活力，以供广大临床医生参考。
本期专家团队分享一例肝硬化巨脾合并淋巴瘤的诊治经验。
一、病例资料
患者50岁，男性，自由职业者，因“间断腹胀不适3年余，加重1周”于2025年4月入院。患者3年余前无明显诱因下出现腹胀不适，查腹部超声示：脾大。患者未予重视，未经治疗。1年前患者因腹胀不适至我院就诊，查上腹部CT平扫+增强示：肝硬化，巨脾，门静脉及脾静脉增粗，肝门部及腹膜后增大淋巴结。予以保肝、利尿治疗后腹胀不适缓解后出院。1周前患者再次感腹胀不适，且较前加重，无腹痛，为进一步系统诊治至我院。有乙肝肝硬化病史，长期服用恩替卡韦片抗乙肝病毒治疗。
入院查体示：腹平软，无压痛及反跳痛，脾脏可触及，约脐下10cm，移动性浊音阴性，双下肢重度凹陷性水肿。
二、诊疗经过
1、入院检查：血液分析：白细胞: 1.23*10^9/L↓，中性粒细胞计数:0.44*10^9/L↓，中性粒细胞百分比:35.7%↓，淋巴细胞计数:0.58*10^9/L↓，红细胞:2.65*10^12/L↓，血红蛋白:78g/L↓，血小板:32*10^9/L↓。肝功能全套+电解质、肾功能+血脂分析+免疫球蛋白补体测定：总胆红素:22.7umol/L↑，白蛋白:35.6g/L，谷丙转氨酶:11.2U/L，谷草转氨酶:22.5IU/L，胆碱酯酶:3336U/L↓，谷氨酰转肽酶:21.5U/L，碱性磷酸酶:49.0IU/L，乳酸脱氢酶:289IU /L↑，葡萄糖:5.85mmol/L↑，尿素:6.04mmol/L，肌酐:75.2umol/L，甘油三酯:0.44mmol/ L↓，总胆固醇:2.88mmol/L，补体C3:0.80g/L，补体C4:0.080g/L↓，免疫球蛋G:5.6g/L↓，免疫球蛋A:0.8g/L，免疫球蛋M:0.99g/L。HBVDNA：4.50PEIU/mL（阳性），乙肝核心抗体:>45.00PEIU/mL（阳性），余阴性。凝血功能+纤溶检测：凝血酶原时间:13.61秒，凝血酶时间:16.8秒，INR:1.14，活化部分凝血酶时间:33.6秒，纤维蛋白原:2.23 g/L，抗凝血酶Ⅲ:66.50%↓，D-二聚体:5.22mg/L↑，纤维蛋白原降解产物:17.93ug/mL↑。肿瘤标志物：甲胎蛋白:超声心动图：轻度二尖瓣关闭不全、轻度主动脉瓣关闭不全、轻度三尖瓣关闭不全。
胸部CT平扫、全腹部CT平扫+增强：1、纵隔、肝胃间隙、腹膜后多发增大淋巴结，建议必要时进一步检查；2、两肺少许炎症；3、两肺多个微小结节；4、两肺少许纤维索条灶；5、肝硬化、巨脾；6、脾脏密度不均，脾脏内低密度灶，脾梗死可能；7、门静脉主干及其分支、脾静脉主干明显增宽； 8、胆囊壁稍增厚。
胃镜：食管静脉曲张（轻度）胃底粘膜下隆起（考虑壁外压迫可能大）。
2、患者为乙肝肝硬化、有食管静脉曲张、巨脾，且出现脾功能亢进、三系明显减少，存在外科手术指征，计划予以患者行脾切除术。但患者腹部CT提示患者腹腔多发淋巴结较前增大，追问病史，患者诉入院前曾有体温升高，需考虑血液病可能，故予以患者行骨髓穿刺+活检术，结果示：有核细胞增生明显活跃，各系形态未见明显特征性改变，巨核细胞产板功能欠佳及骨髓细胞缺铁，结合临床（脾大），考虑脾功能亢进伴缺铁。流式：CD5- CD10-异常成熟B淋巴细胞占有核细胞的1.5%。骨髓活检：CD5-CD10-成熟B细胞肿瘤。
患者诊断为CD5-CD10-成熟B细胞淋巴瘤，转至血液科行利妥昔单抗化疗。
三、病例小结
B细胞淋巴瘤是一组异质性较高的恶性血液肿瘤，包括弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma， DLBCL）、滤 泡 性 淋 巴 瘤（follicular lymphoma， FL）、套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）、慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病（chronic lymphocytic leukemia， CLL）等多种亚型[1]。B细胞淋巴瘤临床表现分为全身症状、局部淋巴结表现、结外器官受累表现。全身症状主要表现为发热、盗汗、体重减低。局部淋巴结肿大是B细胞淋巴瘤最典型、最常见的初始表现。以颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结肿大为主，也可累及纵隔、腹腔、腹膜后等深部淋巴结，这些深部淋巴结肿大需通过 CT/MRI 等影像学检查发现。B 细胞淋巴瘤可侵犯全身几乎所有结外器官，不同部位受累表现差异显著，如累积胃肠道可表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐、食欲下降、消化道出血、肠梗阻，部分患者可触及腹部肿块。累及肝脾可表现为肝脾肿大，严重时可出现肝功能异常、黄疸、腹胀、腹水、脾功能亢进、三系减低。本患者为乙肝肝硬化、巨脾、三系减低，首先考虑为肝硬化引起的巨脾，且计划予以患者行脾脏切除术，但通过骨髓穿刺结果示患者合并B细胞淋巴瘤，故提醒肝病临床医生对肝硬化脾大，特别是有腹腔淋巴结肿大、发热的患者需警惕合并血液系统肿瘤可能。脾大病因复杂，主要可分为感染性因素、血液系统疾病、肝脏及门脉系统疾病、免疫系统疾病、代谢性疾病、肿瘤性疾病六大类。一些急性感染多为暂时性脾大，感染控制后脾脏可缩小，而慢性感染脾大更持久，多伴随组织增生或纤维化。血液系统疾病是脾大最常见病因之一，多伴随血细胞异常，需通过骨髓穿刺及活检术可明确诊断。肝脏及门脉系统疾病是引起脾大的另一常见病因，肝脏及门脉系统疾病导致门脉压力升高，血液回流受阻，脾脏淤血肿大。自身免疫性疾病或过敏性疾病引发免疫系统激活，而脾脏作为免疫器官会增生肿大。还有一些代谢性疾病会导致体内代谢物质堆积或器官组织异常增生，累及脾脏导致肿大。如戈谢病（Gaucher 病）为遗传性脂质代谢异常，导致葡糖脑苷脂沉积于脾脏，导致 “巨脾”[2]。一些肿瘤性疾病中肿瘤细胞浸润或压迫也会导致脾脏增大。故临床上遇到脾大的患者不能局限于疾病诊断的“一元论”，需全面考虑可能引起脾大的病因，提高临床诊断的准确性。四、治疗心得
肝硬化患者通常并发脾大，且有些患者为巨脾、三系明显减低、食管胃底静脉曲张，对于这部分患者通过脾脏切除术可改善患者三系减低及食管胃底静脉曲张情况。此例病例提醒我们，肝硬化患者若有脾大、三系减少，考虑病因时不局限于肝硬化单一原因，如果有多发淋巴结肿大等表现时，还需要排除血液系统疾病。如考虑患者切脾治疗，必要时术前完善骨髓穿刺+活检术以排除血液系统疾病。
参考文献
[1] MENG X, MIN Q, WANG J Y. B Cell Lymphoma [J]. Adv Exp Med Biol, 2020, 1254: 161-181. DOI: 10.1007/978-981-15-3532-1_12.
[2] CARUBBI F,CAPPELLINI MD,FARGION S,et al．Liver involvement in Gaucher disease: A practical review for the hepatologist and the gastroenterologist［J］.Dig Liver Dis，2020，52(4) : 368-373. DOI: 10.1016 /j.dld.2020.01. 004.
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来源：医脉通消化科一点号