摘要：威海市医保局始终扛牢做好困难群众医保帮扶工作的政治责任，深入贯彻落实国家、省、市系列部署要求，将其纳入全市打造共同富裕先行区重要内容，持续健全制度体系，提升服务质效，有力兜牢了困难群众医疗保障底线，全市近3万名困难群众基本医保参保缴费率、待遇享受率一直保持10

威海市医保局始终扛牢做好困难群众医保帮扶工作的政治责任，深入贯彻落实国家、省、市系列部署要求，将其纳入全市打造共同富裕先行区重要内容，持续健全制度体系，提升服务质效，有力兜牢了困难群众医疗保障底线，全市近3万名困难群众基本医保参保缴费率、待遇享受率一直保持100%。

一、持续织密梯次减负保障网，群众医保待遇不断提高

聚力建强制度体系，健全完善重特大疾病医疗保险和救助制度，构建起基本医保、大病保险为主体、医疗救助为托底、商业保险和社会帮扶为补充的多重保障有效衔接的制度框架，形成了对困难群众“保、减、救、防、帮”全链贯通的工作体系。各级各有关部门深入落实，密切配合，形成了合力推进的良好局面。

一是围绕夯实基本医保主体保障功能，修订了职工医保规定，优化了居民医保政策，解决了一批政策痛点；深入推进门诊共济保障机制改革，彻底解决了多年来群众普通门诊费用无保障的问题，全面构建起涵盖普通门诊、门诊慢特病和住院全链条的医疗费用保障制度；大力推进长期护理保险试点，持续优化生育保障政策，职工和居民生育待遇水平全省最高。特别是针对困难群众出台了参保缴费资助政策，对特困人员、低保对象等参加居民医保的个人缴费按全省最高标准予以资助，并在全省首个实施孤儿、事实无人抚养儿童参照特困人员享受待遇的政策。

二是围绕增强大病保险减负功能，新建了职工大额医疗费用补助制度，优化了居民大病保险政策，对困难群体专门出台了起付线减半、分段报销比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额等系列倾斜性政策，持续减轻其经济负担。

三是围绕做实医疗救助托底保障功能，按照上级安排，将医疗救助对象扩大到低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，按身份分类分层确定救助标准，对救助后负担仍然较重的给予“再救助”；积极落实因病致贫重病患者依申请救助机制，将申请时间由年底统一开展调整为随时申请，下调了起付标准，提高了救助比例，有效增强了救助的时效性。全市困难群众医疗保障制度体系日趋成熟，困难群众待遇水平持续提高，医保政策范围内医疗费用平均报销比例达92.4%。

二、持续拓展多元帮扶新动力，综合保障效应不断增强

针对基本医保、医疗救助保障范围受限，部分困难群众医保目录外费用负担仍较重的问题，积极探索多元化帮扶渠道，全面加大综合保障力度，持续巩固防范化解群众因病致贫返贫长效机制。

一是积极发展定制型商业医疗保险。先后出台了三个促进发展的文件，推出了18条鼓励支持政策，深入推动医保与商保融合发展，2021年在全省较早推出定制型商业医疗保险产品“威你保”，与医保制度衔接互补，将群众经各重制度保障后负担仍较重的医保目录内费用和医保目录外部分费用一并纳入了保障范围，突出对大额费用及罕见病等重特大疾病费用的保障倾斜，填补了群众医保目录外医疗费用无保障的制度空白，目前已赔付6.2万人次、1亿多元，单人最高赔付达148.86万元。为加大对困难群众的帮扶力度，产品单独为医疗救助对象设计了一档39元/人/年的低保费标准，并实行住院免赔额减半的优惠政策，同时针对部分医疗救助对象无力购买的问题，推出了用慈善基金为其统一捐赠的措施，通过慈善兜底为全市2.57万名农村户籍医疗救助对象又增添了一重医疗保障。

二是积极促进社会力量参与帮扶。深入推动政府救助与慈善帮扶相衔接，扎实实施支出型临时救助政策，长效化开展慈善大病救助，鼓励引导威高、燕喜堂等企业积极履行社会责任，持续开展肾病透析、白血病等特殊疾病救助，成立了“威你保”爱心基金，开展了“集赞献爱心”等活动，发动社会力量为困难群众筹款30余万元，2024年使用社会捐款为4500多名城市户籍医疗救助对象、环卫工人等免费捐赠了“威你保”，在实现医疗保险、商业健康保险与社会帮扶协同发展中，不断增强对困难群众的综合保障效应。

三、持续拧紧政策落实推进链，经办服务质效不断提升

聚焦保障精准、落实精细的目标，强化协同机制，提升服务能力，全力确保各项政策落实落细。

一是全面实现“应助尽助”。不断完善医保、民政、农业农村部门间信息共享机制，扎实做好困难群众人员信息核验，在定期人工共享人员名单的基础上，充分依托“威救你”社会救助综合信息平台，实现信息线上实时共享，搭建起精准完备的保障对象数据库，同时建立了高额医疗费用负担患者监测预警机制，将个人年度医疗费用负担超过2万元的群众全部纳入监测范围，通过部门联动，动态发现情况、主动识别风险、及时调查认定，随时精准地将符合条件的困难群众纳入救助范围，有效实现了应助尽助。

二是全面实现“应保尽保”。在全省率先建立了困难群众参保代缴机制，对分类资助参保的困难群众，统一参保登记，统一划拨保费，统一系统标识，同时对新增医疗救助对象、职工医保断保、异地参保等情况密切跟踪、定期比对，切实解决了困难群众漏保、断保问题和先缴后报的负担，有力确保了全员覆盖、应保尽保。

三是全面实现“应享尽享”。完善了待遇精准落实机制，充分发挥基层干部、家庭医生等的作用，对困难群众精准开展政策宣传，不断提高其政策知晓度；在全省率先实现困难群众的各项医保待遇“一站式”结算，大大减轻了群众垫资压力和跑腿负担，同时定期排查困难群众费用报销情况，对待遇享受异常的，跟踪核查落实，切实确保了各项待遇应享尽享。

四是深入推进标准化服务。创新打造了全国首个省级医保帮扶服务标准化体系，编制了186项省级服务标准，构建起困难群众从参保登记、缴费补贴、待遇享受到政策告知、档案管理全过程的服务标准，以标准化、规范化、精细化有力引领了服务模式和服务效率升级，相关经验做法被《中国医疗保险》、省《乡村振兴简报》等刊发。

下步，威海市医保局将继续深入贯彻落实省局要求，始终坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、应助尽助，持续加固“保、减、救、防、帮”全链条贯通衔接的工作体系，不断织牢困难群众医疗保障安全网。

来源：山东省医疗保障局一点号