摘要：前言：人们总是怕肺癌对身体的危险，总怕切得少了不干净要复发，所以老想着要多切，觉得才干净。但这在磨玻璃肺癌中真的已经不一样了，仍固守传统肺癌的观念是要吃亏的。今天分享的这位结友虽然右中叶切除病理是微浸润性腺癌，下叶较小的是浸润性腺癌，还含高危亚型，但若考虑到余
前言：人们总是怕肺癌对身体的危险，总怕切得少了不干净要复发，所以老想着要多切，觉得才干净。但这在磨玻璃肺癌中真的已经不一样了，仍固守传统肺癌的观念是要吃亏的。今天分享的这位结友虽然右中叶切除病理是微浸润性腺癌，下叶较小的是浸润性腺癌，还含高危亚型，但若考虑到余肺仍有多发结节，原来的右下主病灶以及中叶微浸润性腺癌的病灶位置均在非常边上，就算中叶占比较小，但切叶难道真的不可惜？当事实上就是“真早期”，此时多切并不难带来获益，只要完整切掉肿瘤不就够了吗？切多只是“看似”更干净彻底，其实是无用功。关键是影响后续其他结节的外科处理。
病史信息:
基本信息：
男性， 46岁 。
疾病描述：
右肺下叶 0.7cm磨玻璃密度影--中分化肺腺癌5%微乳头； 20% 乳头； 30%腺泡 45%贴壁； 肺泡腔内播散。右中叶微浸润性腺癌。下面分别是2025年9月，2024年6月，2023年6月，2022年6月的ct。
既往病史：
手术：肺结节手术 2024年7月某国内顶级医院胸外科 右肺中叶切除及下叶楔形切除 。
希望获得的帮助：
请叶主任看一下术后恢复情况及左肺的结节，给出诊疗建议。
影像展示与分析：
我们先来看2022年6月时的影像：
右中叶磨玻璃结节，紧贴叶间裂，轮廓清楚，凹向病灶侧。
密度稍不纯，但仍说不上纵隔窗可见的实性成分，整体轮廓与边界清楚。
表面略毛糙，灶内密度稍不均。
有细毛刺征，表面不平不光滑，整体轮廓清。
边缘区有一小血管进入，但说不上异常增粗。
冠状位见病灶稍不均质，有血管与其关系近，边缘膨胀性不明显，整体轮廓与瘤肺边界清。
矢状位见病灶叶间胸膜牵拉明显。
右下胸膜下另处病灶感觉淡而密度稍不均，轮廓不如中叶的清楚，整体缺乏收缩力，贴胸膜却无明显牵拉。
左侧上叶病灶密度稍不均，表面不平有毛刺，有少许偏实性成分，但说不上纵隔窗可见的实性成分。
左侧病灶冠状位密度稍不均，轮廓与瘤肺边界较清。
矢状位密度略不均，中间部分密度稍高，整体轮廓较清。
再看2024年5月时复查的影像：
右中叶病灶较2022年时密度略有增加，表面不平，灶内不太致密，整体轮廓与边界清，影像上看至少是微浸润性腺癌，更像浸润性腺癌点。
左上病灶仍在，密度不均，灶内有少许实性成分，也有小空泡的样子，磨玻璃部分密度较淡，轮廓也是还算清的。
右下病灶与前相仿，这个病灶术后病理报浸润性腺癌，含微乳头成分5%以及乳头型20%、腺泡型30%，还有气腔播散，这感觉与影像确实不太符合。右中叶的病灶报微浸润性腺癌当然是符合的，但若报浸润性腺癌并含高危亚型，如果病理结果倒个个，也是与影像表现感觉更为符合点。
上面是2024年手术后的病理结果，做了右中叶切除加下叶楔形切除。淋巴结扫了7枚共五组均是阴性的。
再看2025年9月复查时的影像：
左上病灶出现，整体略显糊。
灶内有偏实性成分，似乎有小空泡征，但有个缺口，是否为空泡也难说，部分边缘稍模糊。
病灶内部有实性成分，此层整体轮廓较为清楚。
表面不平有浅分叶的样子，轮廓与瘤肺边界较清。
边缘区密度较淡。
冠状位表面欠平，密度稍不均。
矢状位病灶密度偏高，轮廓较清。
上两图是右侧手术后的区域。
我的意见：
我想我们这样来考虑问题：1、先看2022年6月份的，当时右中叶病灶是磨玻璃，密度稍微不是很纯，牵拉胸膜，有微小血管进入。是比较典型的恶性影像，到了2024年5月份，这个病灶说不上很显著的进展，整体密度略微显得高了点。从影像上看，感觉贴壁为主伴有部分腺泡或者乳头的浸润性腺癌比较符合，结果是微浸润性腺癌，这也能接受；右肺下叶病灶两年没什么明显变化，而且显得比较散，不是典型恶性的表现，看上去更像慢性炎症，或伴肺泡上皮增生。但是它最后的结果是浸润性腺癌，还含微乳头成分，这让人觉得与影像不太符合。不过，这样的两个病理结果对于我们来判断左侧这个病灶是什么性质有比较大的借鉴意义；2、左侧这个病灶2022年到2025年，整体说不上显著的进展，但是它密度不均匀，有少许偏实性成分，有明显的磨玻璃成分，磨玻璃成分的轮廓与界限较为清楚，加上随访持续存在没有钙化或者纤维化。本身的影像其实也是有些像慢性炎症的，因为整体上缺乏膨胀感，也有的层面磨玻璃或者病灶的轮廓与边界不是太清楚。但是因为有右侧不典型恶性的结果是浸润性腺癌，还含高危亚型，这样的话，左侧这个偏实性的成分也有可能会是中低分化的成分在里面，虽然有倾向慢性炎的表现，也仍然得首先考虑是早期肺癌；3、因为在同一机体上，具有同样的致病因素以及内部环境与内因，多原发肺癌的影像表现，或者它们的生物学行为应该有相关性。这样的话，左侧这个病灶就具有一定的风险，最后的病理结果也有可能会是浸润性腺癌，伴有中或者低分化的成分在里面。对于这个位置仍然能够做局部切除的，我倾向于还是找时间近期单孔胸腔镜下局部切了比较安全稳妥；4、回头去看右侧的手术，如果我来决定的话，右中叶切掉是可惜的，不单因为它是微浸润性腺癌，更是因为年纪不大、病灶多发，右中叶的病灶位置靠边缘，能够楔行切除。意见供参考！
感悟：
今天分享的这个病例，首次手术右中叶切除加右下叶楔形切除肯定是合理，也是符合指南精神的。但从结果反推，右中叶显然若只做楔形切除也是可以的，微浸润性腺癌指南上都说完整切除五年生存率100%（几乎就是可以认定治愈）。就算下叶的是浸润性腺癌，还含微乳头成分，但从影像上看风险并不高，也不太典型，其实楔切也是合理与可行的，术后也确实淋巴结均是阴性的。由于左侧仍有病灶，当时手术或中叶也是楔形切除，个人觉得理好些。对于磨玻璃肺癌，因为它们的生物学行为不同于传统肺癌，实性成分少的极少转移，局部完整切除就基本上治愈，纯磨玻璃密度基本等同于贴壁亚型，实性占比小于25%也基本上可判定为非浸润性病灶，按JCOG系列研究也是可以楔形切除的。对于这类病灶，仍死守标准术式是肺叶切除加淋巴结清扫，很可能会导致隐形而且合规的过度治疗，大家的观念与理念应该有所改变。
来源：叶建明说结节