摘要：蛋白尿是慢性肾脏病（CKD）进展的“隐形推手”，也是心脑血管事件的重要风险因素。近年来，随着循证医学的快速发展，蛋白尿管理已从传统的“降压护肾”拓展为“多重机制协同干预”。如何科学选择药物？哪些新药能进一步延缓肾病进展？本文结合2024 KDIGO慢性肾脏病评
蛋白尿是慢性肾脏病（CKD）进展的“隐形推手”，也是心脑血管事件的重要风险因素。近年来，随着循证医学的快速发展，蛋白尿管理已从传统的“降压护肾”拓展为“多重机制协同干预”。如何科学选择药物？哪些新药能进一步延缓肾病进展？本文结合2024 KDIGO慢性肾脏病评估和管理指南及《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》，为您全面梳理。
一、危险分层：蛋白尿管理的第一步
根据2024 KDIGO指南，所有CKD患者应依据肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白水平进行风险分层【1】。
干预起点：尿白蛋白与肌酐比值（UACR）＞30 mg/g即需积极干预。
核心目标：UACR降低幅度＞30%，糖尿病肾病患者应力争降至30 mg/g以下【2】。
二、护肾“四驾马车”：蛋白尿管理的核心药物
1. ACEI/ARB：经典基石，不可替代
作用特点：通过抑制肾素-血管紧张素系统（RAS），降低肾小球内压，减少蛋白漏出，并延缓肾纤维化。
用药关键（据指南与药品说明书）：
足量长效：降蛋白剂量常高于降压剂量，应逐步递增至最大耐受剂量（如卡托普利日剂量可达300mg，依那普利40mg）【1】。
长期坚持：疗效需数月显现，分次服药可避免低血压。
监测重点：用药2~4周复查血肌酐、血钾，升幅＜30%可继续用药；＞30%需排查肾缺血。
2. SGLT2抑制剂：心肾双护，突破局限
作用突破：通过排钠激活“管-球反馈”，独立于降糖作用降低肾小球高压，从而降低尿蛋白。
适用人群（2024 KDIGO指南推荐）【1】：
eGFR≥20的2型糖尿病合并CKD患者；
eGFR≥20且UACR＞200 mg/g或合并心衰的CKD患者；
一旦启用，即使eGFR低于20仍可继续使用。
药物选择：恩格列净、达格列净、卡格列净（用法用量参考药品说明书）。
风险提示：注意泌尿生殖道感染、酮症酸中毒风险，用药期间应保证足量饮水。
3. 非奈利酮：抗炎抗纤维，直击根源
作用创新：作为非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，能高选择性、强效拮抗盐皮质激素受体过度活化所致的肾脏炎症和纤维化。
适用人群：主要用于伴2型糖尿病的CKD患者，eGFR≥25 mL/min/1.73m²、血钾正常，且在使用了最大耐受剂量的ACEI/ARB后UACR仍＞30 mg/g【1】。
剂量调整（关键）：需根据患者用药前的血钾和eGFR水平确定起始剂量，并在治疗中持续监测，动态调整【1】。
重要提醒：该药主要经CYP3A4代谢，用药期间禁止食用葡萄柚或饮用葡萄柚汁，并避免与酮康唑等强效CYP3A4抑制剂联用。
4. GLP-1受体激动剂
降糖护肾，双重收益
作用拓展：以葡萄糖浓度依赖性方式降糖，并被证实具有独立的心肾脏保护作用，可有效降低糖尿病患者尿蛋白，降低复合肾脏终点事件风险。
适用人群：指南推荐用于2型糖尿病合并CKD的成人患者，特别是在使用二甲双胍和SGLT2i后血糖仍不达标，或不能使用这些药物的患者【1】。
药物选择：利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等长效制剂（用法用量参考药品说明书）。
（2 型糖尿病合并 CKD 的成人患者使用长效 GLP-1RA 的推荐剂量）
耐受技巧：胃肠道反应较常见，应从小剂量起始，逐渐加量以减轻不适。
三、用药警戒：禁忌与相互作用
1. 禁止联用：ACEI、ARB、直接肾素抑制剂（阿利吉仑）及血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲缬沙坦）*这几类药物之间禁止联用，尤其是ACEI与沙库巴曲缬沙坦的转换需间隔36小时以上【1】。
2. 绝对禁忌：
妊娠期妇女、双侧肾动脉狭窄、血管神经性水肿病史者；
重度高钾血症（＞6.5 mmol/L）或症状性低血压（收缩压＜90 mmHg）【1】。
四、患者管理：疗效与安全的保障
1. 监测频率：治疗初期需密切监测肾功能与电解质，稳定后也应保持规律复查（最长每4个月1次）。
2. 生活方式：低盐饮食、控制体重、避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。
3. 症状预警：若出现明显乏力、呕吐、尿量减少、神志改变或严重感染症状，需立即停用相关药物并及时就医。
结语
蛋白尿管理已进入“多重机制协同干预”的个体化时代。在ACEI/ARB的经典基石之上，SGLT2抑制剂、非奈利酮与GLP-1激动剂共同构筑了延缓CKD进展的“新防线”。科学的风险分层、精准的药物选择与长期的密切监测，是守护肾功能、改善远期预后的关键。
本文内容整理自以下权威来源：
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024.
2. 《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》
3. 相关药品说明书、UpToDate及Lexidrug数据库
来源：战肾iga