摘要：主持人：随着肝癌免疫治疗的普及，“激活自身免疫力抗癌”的理念逐渐被大众熟知，但在实际认知中，却滋生出不少“想当然”的想法：有人觉得“免疫治疗没副作用，比靶向药更安全”，有人认为“只要用了免疫药，就能长期带瘤生存”。那这些想法到底正不正确？

主持人：随着肝癌免疫治疗的普及，“激活自身免疫力抗癌” 的理念逐渐被大众熟知，但在实际认知中，却滋生出不少 “想当然” 的想法：有人觉得 “免疫治疗没副作用，比靶向药更安全”，有人认为 “只要用了免疫药，就能长期带瘤生存”。那这些想法到底正不正确？

对此，本期节目我们特别邀请到郑州大学第一附属医院感染科主治医师 孙璐做客演播室，和我们大家讲讲肝癌免疫治疗的相关知识。

首先欢迎孙老师的到来，您先和观众朋友们打个招呼吧。

嘉宾：主持人好，观众朋友们大家好，很荣幸和大家见面。我国是乙肝大国，肝癌发生率很高，近年来，肿瘤免疫治疗领域取得了突破性进展，为癌症患者带来了新的希望，今天我们就来共同了解一下肝癌免疫治疗期间的注意事项。

问题一：很多人认为 “免疫治疗靠激活自身免疫力抗癌，所以没有副作用”，这种认知是否正确？

这种认知是不正确的，目前，肝癌治疗在靶向、免疫治疗的带动下取得了不错的进展，特别是以 PD-1 单抗为主导的免疫治疗能让患者获益更持久，在多种肿瘤的治疗中得到了广泛的应用、取得了很好的效果。但大家也都知道“是药三分毒”，免疫治疗自然也存在一定的不良反应。那么在日常中，我们应该如何克服这些不良反应呢？免疫治疗导致不良反应的主要机制是因为激活了免疫系统，引起免疫系统对于正常组织的识别和攻击。从理论上来说，只要免疫治疗开始，在任何时间段里，患者都有可能出现不良反应，包括在停止治疗以后。但是总体来看，这些不良反应的发生还有一定的时间分布的特征，很多不良反应都出现在治疗开始后的三个月以内。在免疫治疗中，最常受到影响的是皮肤，胃肠道，肺、肝和内分泌器官。当然，大家也不必太过害怕，因为免疫治疗不良反应发生率较低，且绝大部分不良反应是可逆的，如果及时处理，并不会对患者对身体健康造成太大损伤。因此，建议使用免疫治疗的肝癌患者和家属们平时多注意观察，免疫治疗不良反应出现的症状一般有疲惫、食欲下降、恶心呕吐，以及皮肤或眼睛变黄，小便变黄等。如果患者出现了以上这些症状，一定要及时去看医生，做到早发现、早治疗，获得更好的抗癌效果。

问题二：既然免疫治疗与靶向治疗作用机制不同，是否意味着 “对靶向药耐药的患者，用免疫治疗一定有效”？

靶向治疗与免疫治疗是当下肿瘤治疗的两个重要方向，不少病友通过各方面学习，听说了携带驱动基因突变的人群用免疫治疗有效率低，甚至还有些认为驱动基因突变的患者用免疫治疗会增加超进展风险，属于免疫治疗的禁忌人群，然而又有一部分病友看到一些案例觉得靶向药耐药后可以尝试免疫，总之就是众说纷纭。

那么对靶向药耐药的患者，用免疫治疗是否一定有效呢，首先我们要了解它们的机理，靶向药物，顾名思义，针对的是癌细胞上特定的靶点，比如某个特有的基因突变。靶向药物和化疗的目的都是直接杀死尽可能多的癌细胞。比起化疗，靶向药物理论上只会抑制癌细胞，而不会对正常细胞造成显著伤害，因此副作用小很多。

免疫治疗针对的靶标不是肿瘤细胞，而是人体自身的免疫细胞。免疫药通过激活自身免疫系统，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，依靠自身免疫机能杀灭肿瘤细胞。靶向药物效率高，而且起效快，能迅速缓解肿瘤带来的症状，提高患者的生活质量，一定时期内能显著提高存活率。但靶向药物又有一个通病，往往一定时间后便会出现耐药，这时就需要重新换药，靶向治疗极少出现单药长期存活或治愈。而目前免疫治疗最大的问题是有效率不高，只有10%-20%，但与靶向药物相比，免疫治疗虽然起效较慢，一旦起效，患者往往会长期受益，甚至有一小部分患者会长期存活，甚至被治愈。因此对靶向药耐药的患者，用免疫治疗不一定有效，但仍建议大家勇于尝试，可能会长期收益。

问题三：部分患者觉得 “免疫治疗起效越慢，说明疗效越好”，这种将 “起效速度” 与 “疗效强弱” 直接挂钩的想法，是否存在误区？​

是存在一定误区的。靶向治疗是直接作用于肿瘤细胞上的特定靶点，因此往往起效较快。如果有效，通常在几周内，甚至几天内可以看到肿瘤体积缩小，或者肿瘤标记物减少，但不同靶向药的起效时间存在差异。相较而言，免疫治疗通过激活免疫系统，间接杀死肿瘤细胞，因此起效时间要慢得多也更复杂，很多患者在接受治疗3个月以后才开始见效。因此，建议患者每8-10周复查一次肿瘤部位的CT或MRI，判断治疗效果；刚开始治疗时可能出现肿瘤的增大或出现新的病灶，需要在治疗4-6周时评估病情是“假性进展”还是“超进展”。

问题四：有人听说 “免疫治疗能实现长期带瘤生存”，便认为 “只要用上免疫药，就不用再考虑其他治疗”，这种 “单一依赖免疫治疗” 的观念为何不可取？​

我们知道与传统的手术、放疗和化疗相比，免疫治疗不仅能够激活患者自身的免疫系统，更有望实现对肿瘤细胞的持久控制，甚至达到临床治愈的效果。这种治疗方法的核心在于一旦起效，便能够维持较长时间的作用，形成了所谓的“长拖尾”效应。免疫治疗之所以能产生“长拖尾”效应，源于其作用机制的根本差异。传统的肿瘤治疗方法如化疗和放疗，主要是通过直接杀伤肿瘤细胞来抑制肿瘤的生长和扩散。然而，这些方法往往缺乏针对性，不仅会伤害到正常细胞，还可能引起肿瘤的耐药性。相比之下，免疫治疗则是通过调节或恢复机体的免疫系统，使其能够识别和攻击肿瘤细胞。当免疫系统被有效激活后，它可以持续监视体内环境，及时清除新生的肿瘤细胞，从而为患者提供长期的保护。在众多免疫治疗药物中，PD-1抑制剂的表现尤为突出。但值得注意的是，免疫治疗的“长拖尾”效应并非一蹴而就。它需要患者的免疫系统与药物之间形成良好的互动，同时也依赖于个体的免疫状态和肿瘤特性，并不能单一依赖免疫治疗。因此，选择合适的患者进行免疫治疗，以及制定个性化的治疗方案，显得尤为重要。

问题五：不少人觉得 “肝功能差的肝癌患者，用免疫治疗比靶向药更安全”，但免疫治疗是否真的对肝脏没有负担？

免疫检查点抑制剂是癌症治疗的重要突破，目前已在临床中广泛应用，但此类药物也会带来一些不良反应，如免疫相关性肝损伤，虽然发生率较低，但及时诊断和治疗对保护肝脏功能至关重要。那我们该如何识别这些“低危”患者呢，如果在发生肝损伤的时候仅有转氨酶升高，胆红素和胆管酶正常，不存在凝血功能异常或者白蛋白降低，也没有乏力、恶心、食欲下降等症状，同时排除其他器官（如肠道、肺、甲状腺等）的免疫相关不良反应，我们就可以监测肝功能，如果病情没有进一步恶化，普通保肝药物即可。当然如果患者肝功能进一步恶化，或者在诊断肝损伤时同时伴有胆汁淤积、凝血异常、乏力这些“高危”因素，则需要考虑启动激素治疗。免疫性肝损伤重在早期诊断早期治疗。患者需积极配合医生监测肝功能，出现症状及时沟通，无需过度焦虑。通过科学管理，绝大多数患者可以安全度过这一关卡，继续抗癌治疗。

问题六：部分患者听说 “免疫治疗联合靶向药效果更好”，便主动要求 “必须联合用药”，但 “联合治疗” 是否适合所有患者？

我国肝癌患者普遍合并乙肝、肝硬化等基础疾病，治疗前需明确患者肝硬化程度（如Child-Pugh分级），尤其需关注失代偿期患者的用药风险——此类患者肝功能储备显著下降，若盲目使用免疫治疗联合靶向药治疗方案，可能加剧肝脏负担，甚至诱发肝衰竭。因此，临床医生需根据Child-Pugh分级结果，谨慎选择药物种类及剂量，确保治疗安全性。其次，个体化治疗方案的制定是核心挑战。肝癌治疗需综合考虑多重因素：肿瘤的生物学特性（如分化程度、血管侵犯情况）、患者的经济承受能力及药物可及性，免疫治疗联合靶向治疗虽能显著改善预后，但其高昂费用可能超出部分患者的支付能力；而某些靶向药物对特定基因表型的敏感性差异，亦需通过精准检测指导用药选择，所以并非联合治疗适合所有患者。

问题七：有人觉得 “免疫治疗耐药后，就没有其他免疫方案可用了”，这种 “一次耐药即终身放弃免疫治疗” 的观念是否正确？

这种观念是不正确的。免疫治疗的过程是非常复杂的，包括了癌细胞识别、癌细胞免疫浸润和杀死癌细胞等多个步骤。其中无论哪一个步骤出现问题，都可能导致免疫治疗效果变差。那么应对免疫治疗耐药有什么方案呢？首先可以与放化疗相联合，放疗可以直接作用于肿瘤细胞的DNA来杀伤细胞，也可以通过产生原位肿瘤疫苗来改变肿瘤微环境、诱导免疫激活、引发抗肿瘤反应，并诱导非照射区域的肿瘤消退。其次可与抗血管生成药物联合，研究证明抗血管生成药物在肿瘤微环境中具有免疫调节作用。再次可与其他新型免疫检查点抑制剂联合，近年对新型免疫检查点及其配体进行阻断的研究在持续进行中。目前，肿瘤免疫耐药后的治疗策略还没有形成统一的共识，但已经有了一定的应对方案。相信随着免疫治疗研究的深入，免疫耐药的问题也必将被解决。

主持人：好的，非常感谢孙老师的精彩讲解。相信通过刚刚的讲解，大家了解到肝癌免疫治疗的误区，大多源于对 “免疫机制” 的片面解读、对 “疗效数据” 的过度期待，以及对 “个体差异” 的忽视。希望通过这些问题，能帮助患者与家属跳出 “非黑即白” 的认知陷阱，在面对治疗选择时，既不盲目乐观，也不过度焦虑。好了，本期节目到这里就要结束了，感谢您的收看，我们下期再见。

来源：健康大河南