摘要：47岁的美国纽约的一个跨性别女性，有12年肾衰竭病史且刚做完肾移植3个月，因发烧、咳嗽、呼吸困难就医，初步诊断为肺炎。然而，胸部 CT 检查不仅显示肺炎相关的实变影，还意外发现双肺弥漫性、边界模糊的小叶中心磨玻璃微结节。进一步检查后，一个与 “美容” 相关的病

47岁的美国纽约的一个跨性别女性，有12年肾衰竭病史且刚做完肾移植3个月，因发烧、咳嗽、呼吸困难就医，初步诊断为肺炎。然而，胸部 CT 检查不仅显示肺炎相关的实变影，还意外发现双肺弥漫性、边界模糊的小叶中心磨玻璃微结节。进一步检查后，一个与 “美容” 相关的病因浮出水面 —— 长期过量使用滑石粉导致的吸入性滑石粉肺。这个看似普通的肺炎病例，揭开了日常用品背后隐藏的肺部健康危机，也为临床诊断提供了重要参考。

这位 47 岁的跨性别女性，身体状况本就复杂。12 年来，肾衰竭一直困扰着她，还并发了动脉高血压、1 型糖尿病、充血性心力衰竭以及糖尿病视网膜病变。在就医前 3 个月，她刚接受了肾移植手术，此前还因病情进行过左足趾截肢、右侧动静脉透析移植以及性别重置手术。

为了维持术后状况和控制基础疾病，她需要服用多种药物，包括氨氯地平（控制血压）、缬更昔洛韦（预防病毒感染）、克霉唑和氟康唑（抗真菌）、泼尼松和他克莫司（免疫抑制，预防移植肾排斥）、普通胰岛素以及甘精胰岛素（控制血糖）。幸运的是，她没有药物过敏史。

就医时，患者已出现发烧、寒战、咳嗽和呼吸困难一周。体格检查中，除了肺底部呼吸音减弱和可闻及湿啰音外，其他体征均正常。

胸部X线片显示双肺微结节影，且右肺下叶有实变区域，这提示可能存在肺部感染（图1）。

图1. 胸部正位（A）与侧位（B）X光片显示右肺下叶局灶性实变区（箭头所示）。同时存在弥漫性双侧微结节影，但在胸片中较难辨识。

为了进一步明确病情，医生安排了多排螺旋CT检查，结果显示出更详细的异常：双肺弥漫性、边界模糊的小叶中心磨玻璃微结节，且以上肺叶为主，同时右肺下叶前外侧基底段仍有实变影（图2）。

图2 主动脉弓层面的高分辨率CT图像显示双侧边界不清的磨玻璃结节（A）。右肺下静脉层面1毫米薄层CT的肺窗与纵隔窗图像显示右肺下叶圆形实变区（B）

实验室检查结果也存在异常，肌酐水平为 1.5mg/dL（正常范围一般为 0.5-1.2mg/dL，提示肾功能可能受到一定影响），丙氨酸氨基转移酶 128U/L（正常参考值约 7-40U/L，表明肝功能异常），天冬氨酸氨基转移酶 50U/L（正常参考值约 13-35U/L，同样提示肝功能受损），其余检查指标则在正常范围内。

结合患者症状、影像学检查和实验室结果，医生初步诊断为肺炎，并立即给予经验性广谱静脉抗生素治疗。治疗后，患者症状有所改善，痰培养结果也证实了肺炎克雷伯菌感染，这与初步诊断相符。

但CT检查中发现的小叶中心微结节始终是个谜团，抗生素治疗似乎对其没有明显效果。为了查明结节的性质，在患者入院 10 天后，医生进行了支气管镜检查，包括支气管肺泡灌洗（BAL）和经支气管肺活检。

支气管肺泡灌洗液的革兰氏染色显示为正常菌群，培养结果也未发现细菌、分枝杆菌、真菌或病毒。而经支气管肺活检标本（来自右肺上叶和下叶）的检查结果令人意外：间质中大量聚集的组织细胞（偶尔也出现在肺泡腔内）、急性和慢性炎症混合存在、肺泡内纤维素性渗出物、轻度间质纤维化、少量异物型巨细胞，以及大量针状、强偏振性晶体，这些晶体在间质和肺泡内的组织细胞中均有分布（图3）。

图3 经支气管镜活检术标本。间质纤维化区域伴慢性炎性浸润及多核巨细胞（苏木精-伊红染色，原始放大倍数3400倍）（A）。同一图像的偏振光显示大量明亮双折射的板状滑石晶体（B）

两个月后，患者接受了随访CT检查，结果显示肺炎相关的实变区域明显缩小，且出现局灶性中心空洞，但之前发现的边界模糊的小叶中心微结节仍无变化。此外，肺底部还存在多边形低衰减区，区内血管口径小于周围肺组织血管，符合马赛克灌注表现，虽未进行呼气期成像，但这些马赛克灌注区域很可能与空气潴留有关（图4）。

图4 抗生素治疗两个月后进行的后续高分辨率CT扫描显示：双肺上叶仍存在边界不清的磨玻璃结节（A）；右下肺实变区域范围显著缩小（B），并出现小范围中央空洞形成（粗箭头）；双肺下叶可见轻度局灶性低密度区，最可能表现为气体陷闭（细箭头）。

综合所有检查结果，医生最终确诊患者为吸入性滑石粉肺合并肺炎克雷伯菌肺炎。

滑石，化学成分为含水硅酸镁（Mg₃Si₄O₁₀(OH)₂），纯净的滑石常被用作润滑剂和化妆品原料。但在实际开采过程中，滑石往往会混杂其他物质，如结晶硅和透闪石石棉，这些杂质会增加其对人体的危害。

人们接触滑石的途径多种多样。在职业环境中，从事硅酸镁开采、加工的工人，以及皮革、橡胶、纺织、造纸、陶瓷、涂料、制药、化妆品、杀虫剂和除草剂等行业的从业者，都可能因工作接触到滑石。有文献报道，牙科技术人员在工作中也会偶尔接触到滑石。

而非职业暴露同样不容忽视。日常生活中，人们在使用滑石粉类化妆品时，可能会不经意间吸入滑石粉。更严重的是，一些药物滥用者会将含有滑石粉的口服药片（如哌醋甲酯、海洛因、安非他命、可卡因、地西泮、哌替啶、美沙酮、曲普利啶和喷他佐辛等）碾碎、溶解、过滤后静脉注射，以追求刺激，这也会导致滑石粉进入体内。

根据滑石粉进入人体的方式和引发的病理变化，滑石粉相关肺部疾病主要分为四种类型，其中三种由吸入引起，一种由静脉注射导致。

第一种是滑石粉硅肺病，由吸入含有游离硅和其他非石棉类矿物的滑石粉引起。患者的临床、影像学和病理学表现与硅肺病相似，唯一的区别是在病理标本中可发现大量滑石粉。

第二种为滑石粉石棉肺，因吸入滑石粉和石棉纤维所致。其临床和影像学特征与石棉肺及石棉相关胸膜疾病类似，会对肺部和胸膜造成损害。

第三种是吸入性滑石粉肺，也是本文病例患者所患疾病，由吸入纯净滑石粉引起。这种疾病的临床表现、影像学特征和病理变化有其独特性，需要与其他肺部疾病仔细鉴别。

第四种是静脉注射滑石粉所致的肺部滑石粉病，常见于药物滥用者。滑石粉作为杂质进入人体后，会在终末肺动脉和毛细血管内引发血栓、异物肉芽肿和纤维化，这些颗粒还可能迁移到邻近的间质组织，导致间质纤维化。患者的临床症状与慢性阻塞性肺疾病（COPD）相似，可能出现进行性劳力性呼吸困难，严重时会并发肺动脉高压、肺心病和进行性大块纤维化，偶尔还会发生气胸和急性呼吸窘迫综合征。

吸入性滑石粉肺的发病与职业和非职业因素均有关。在非职业暴露人群中，婴幼儿急性意外吸入滑石粉是常见原因，而成年人患病则多因长期过量吸入用于美容目的的滑石粉，也有部分患者为模拟囊性纤维化或哮喘（如 Münchausen 综合征，即做作性障碍）而故意吸入滑石粉。本文中的患者就是因为日常过度使用滑石粉化妆品，长期吸入后引发了疾病。

滑石粉被吸入后，会对气道黏膜产生刺激，导致黏膜干燥，进而影响纤毛功能，造成小气道阻塞。急性吸入滑石粉时，患者会出现咳嗽、呼吸困难、打喷嚏、呕吐和发绀等症状，严重时可能引发呼吸窘迫综合征。从吸入滑石粉到出现呼吸症状，中间可能会有几个小时的潜伏期。在急性吸入病例中，婴幼儿风险较高，2 岁以下儿童大量吸入后可能致命，有研究显示症状性婴幼儿的死亡率可达 20%。

慢性吸入滑石粉则会导致进行性呼吸困难、干咳和喘息，部分患者也会出现咳痰症状。虽然慢性吸入导致死亡的情况较为罕见，但可能会引发支气管扩张、肺纤维化、肺动脉高压和肺心病等晚期并发症，严重影响患者的生活质量和寿命。

肺功能检查显示，吸入性滑石粉肺患者的弥散功能下降，且存在小气道阻塞。一项针对长期接触纯净滑石粉尘工人的 15 年随访研究发现，早期接触者的肺功能会有所下降，但在长期随访过程中，肺功能并未出现明显的进一步恶化。

值得注意的是，与吸入石棉纤维不同，吸入纯净滑石粉并不会增加患癌症的风险，这在一定程度上减轻了患者对癌症的担忧，但仍需积极治疗以防止肺部病变进一步发展。

吸入纯净滑石粉后，胸部 X 线片主要表现为肺部小结节和网状阴影，但这些表现较为模糊，对于早期或轻微病变的诊断价值有限。在本文病例中，胸部 X 线片虽显示双肺微结节影和右肺下叶实变，但难以清晰判断微结节的具体性质和分布，无法仅凭 X 线片确诊吸入性滑石粉肺。

HRCT 在吸入性滑石粉肺的诊断中具有重要作用，能够清晰显示肺部的细微病变。

结节表现：肺部小结节是常见表现，这些结节多呈小叶中心性和胸膜下分布，累及全肺，以上肺叶和中肺叶为主，肺底部相对较少受累。部分患者的结节可能会融合形成团块状阴影，这些团块状阴影因滑石粉沉积而表现出高密度，且常伴有线状阴影和肺结构扭曲。

其他伴随征象：除了结节，HRCT 还可能显示局灶性磨玻璃影、轻度网状阴影，以及下叶胸膜下区域的轻微蜂窝状改变。此外，约 35% 的患者会出现小叶性低衰减区，这代表空气潴留，在本文病例的随访 CT 中也观察到了类似的马赛克灌注（可能与空气潴留相关）表现。

需要注意的是，吸入性滑石粉肺的影像学表现与静脉注射滑石粉所致肺部滑石粉病有相似之处，如都可能出现小叶中心性结节。但静脉注射所致病例中，部分患者（尤其是滥用哌醋甲酯的药物成瘾者）可能会出现下叶全腺泡型肺气肿，这一特征有助于两者的鉴别。

在临床诊断中，吸入性滑石粉肺的 HRCT 表现容易与其他肺部疾病混淆，如亚急性过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病等。因此，需要结合患者的病史、症状以及其他检查结果进行综合判断。例如，在本文病例中，患者的 HRCT 显示双肺弥漫性、边界模糊的小叶中心磨玻璃微结节，以上肺叶为主，且无树芽征，这与亚急性过敏性肺炎等疾病的典型表现有所不同，为进一步检查和诊断提供了线索。

吸入性滑石粉肺患者的支气管肺泡灌洗液中可能出现淋巴细胞增多，CD8 + 细胞比例升高，还可能发现 “肺部蓝色小体”。在偏振光显微镜下，灌洗液中可见双折射晶体，这是滑石粉的特征性表现，可提示滑石粉暴露，但仅凭灌洗液检查不能确诊吸入性滑石粉肺，还需要结合肺组织活检结果。

经支气管肺活检或外科肺活检是确诊吸入性滑石粉肺的关键手段。

主要病理改变：包括小气道炎症、细支气管周围纤维化，以及含有微小双折射滑石粉颗粒的粉尘结节（常伴有多核巨细胞），这些病理改变与 HRCT 上观察到的小叶中心磨玻璃结节相对应。此外，还可能出现肺泡壁和肺泡间隔的炎症，以及弥漫性滑石粉沉积，部分患者可能会形成非坏死性肉芽肿和间质纤维化。

与静脉注射所致病例的鉴别：两者在病理表现上也存在差异。静脉注射滑石粉所致肺部滑石粉病的滑石粉沉积主要位于血管周围，且常伴有肺动脉高压的病理表现；而吸入性滑石粉肺的滑石粉颗粒主要分布在间质和肺泡内的组织细胞中，颗粒大小通常为 1-7μm，小于静脉注射病例中的滑石粉颗粒（5-23μm，平均 14μm）。在本文病例中，经支气管肺活检标本显示滑石粉晶体主要位于间质和肺泡内组织细胞中，颗粒大小符合吸入性滑石粉肺的特点，结合患者无静脉吸毒史，最终确诊为吸入性滑石粉肺。

目前，针对吸入性滑石粉肺尚无统一的标准治疗指南，治疗的核心原则是去除致病因素和对症支持治疗。

去除病因：首先要让患者停止接触滑石粉，如停止使用含滑石粉的化妆品、避免在相关职业环境中暴露等。对于吸烟的患者，戒烟也至关重要，因为吸烟会进一步损害肺功能，加重肺部病变。

药物治疗：糖皮质激素在部分患者中可能有效，能够减轻肺部炎症反应，改善症状和肺功能，但关于激素的使用疗程、减量方式以及疗效的持久性，目前缺乏足够的临床数据支持，需要医生根据患者的具体情况谨慎决策。

特殊治疗：对于病情严重的患者，如出现严重肺纤维化、肺动脉高压等并发症，肺移植可能是一种治疗选择，但肺移植手术风险较高，且供体来源有限，需要严格评估患者的身体状况和手术适应证。

对于婴幼儿急性意外吸入滑石粉的情况，治疗措施包括使用糖皮质激素抗炎、静脉补液、抗生素（预防或治疗继发感染）以及支气管扩张剂（缓解气道痉挛）。支气管肺泡灌洗（BAL）在婴幼儿急性吸入中的应用存在争议，因为滑石粉不溶于水，灌洗可能无法有效清除滑石粉颗粒，甚至可能加重肺部损伤。

在临床实践中，吸入性滑石粉肺需要与多种肺部疾病进行鉴别，以避免误诊和漏诊。

细菌性肺炎：如本文病例中患者所患的肺炎克雷伯菌肺炎，细菌性肺炎患者通常有发热、咳嗽、咳痰等症状，痰培养可检出病原菌，抗生素治疗有效，肺部实变影在治疗后会逐渐吸收。而吸入性滑石粉肺的结节影通常对抗生素治疗无反应，且病理检查可发现滑石粉晶体。

支原体肺炎、病毒性肺炎和分枝杆菌感染：这些感染性疾病也可能表现为肺部结节影，但支原体肺炎患者常伴有发热、乏力、咽痛等症状，血清学检查可协助诊断；病毒性肺炎多有流行病史，可通过病毒核酸检测等明确诊断；分枝杆菌感染（如肺结核）患者常有低热、盗汗、乏力、咯血等症状，结核菌素试验、痰抗酸杆菌检查等有助于鉴别。此外，这些感染性疾病在 HRCT 上可能伴有树芽征（提示细支气管感染和黏液栓塞），而吸入性滑石粉肺通常无此表现。

亚急性过敏性肺炎：患者常有吸入过敏原（如粉尘、霉菌、动物毛发等）的病史，症状包括发热、咳嗽、呼吸困难等，HRCT 表现为双肺弥漫性磨玻璃影、小叶中心性结节，部分患者伴有空气潴留。与吸入性滑石粉肺的鉴别要点在于过敏性肺炎患者的症状与过敏原接触密切相关，停止接触过敏原后症状可能缓解，且病理检查无滑石粉晶体。

呼吸性细支气管炎伴间质性肺病：多见于长期吸烟者，HRCT 表现为双肺磨玻璃影、小叶中心性结节，以下肺叶为主，患者多有吸烟史，戒烟后病情可能稳定或改善，病理检查可见细支气管周围炎症和肺泡巨噬细胞聚集，无滑石粉晶体。

其他少见疾病：如淋巴细胞性间质性肺炎、滤泡性细支气管炎、机化性肺炎、矿物粉尘引起的细支气管炎、肺出血（如血管炎、特发性肺含铁血黄素沉着症）、转移性钙化、严重肺动脉高压伴肺胆固醇肉芽肿、肺毛细血管血管瘤病、早期巨细胞病毒肺炎、非典型肺孢子菌肺炎以及多中心性细支气管肺泡癌等，这些疾病在 HRCT 上也可能表现为肺部结节影或磨玻璃影，需要结合患者的病史、症状、实验室检查、病理检查等进行综合鉴别。例如，多中心性细支气管肺泡癌患者的结节影通常为多发，可伴有胸腔积液，肿瘤标志物可能升高，病理检查可发现肿瘤细胞；肺出血患者可能有咯血症状，实验室检查可发现贫血、含铁血红素尿等。

这个 47 岁肾移植患者的病例，给临床医生和普通大众都带来了重要的启示。

对于临床医生而言，在诊断肺部疾病时，不能仅关注常见的感染性疾病，还应考虑到罕见病因的可能性。当患者的肺部影像学表现（如小叶中心磨玻璃结节）与常见疾病的典型表现不符，或对常规治疗反应不佳时，要详细询问患者的职业史、生活习惯（如是否使用含滑石粉的化妆品）、药物使用史（尤其是是否有静脉吸毒史）等，结合病理学检查等手段，明确诊断，避免误诊和漏诊。同时，对于免疫功能低下的患者（如肾移植术后使用免疫抑制剂的患者），要警惕肺部感染与其他肺部疾病并存的情况，制定个体化的治疗方案。

对于普通大众来说，这个病例提醒我们要关注日常用品中的潜在健康风险。滑石粉作为一种常见的化妆品原料，在正确使用的情况下可能不会对健康造成明显危害，但长期过量使用或使用不当（如吸入过多滑石粉颗粒）则可能引发严重的肺部疾病。因此，在选择和使用含滑石粉的化妆品时，要注意选择正规厂家生产、质量合格的产品，使用时避免过度涂抹，减少滑石粉颗粒的吸入。此外，要提高健康意识，定期进行体检，尤其是长期接触粉尘、化学物质等职业人群，以及有肺部疾病家族史、长期吸烟等高危人群，更应加强肺部健康监测，做到早发现、早诊断、早治疗。

总之，这个看似普通的肺炎病例，不仅让我们深入了解了吸入性滑石粉肺这一罕见疾病，也为临床诊断和大众健康防护提供了宝贵的经验和教训。在未来的临床实践和日常生活中，我们应以此为鉴，更加关注肺部健康，防范潜在的健康风险。

本文来自《CHEST》杂志2010年的一篇病例报道《Ground-Glass Centrilobular Nodules on Multidetector CT Scan Incidental Diagnosis in a Patient With Pneumonia》

来源：沈凌医生