摘要：通信作者：张清玲，广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 广州呼吸健康研究院 广州国家实验室；田新平，中国医学科学院 北京协和医学院 国家皮肤与免疫疾病临床研究中心 北京协和医院风湿免疫科；陈荣昌，广州医
作者：
通信作者：张清玲，广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 广州呼吸健康研究院 广州国家实验室；田新平，中国医学科学院 北京协和医学院 国家皮肤与免疫疾病临床研究中心 北京协和医院风湿免疫科；陈荣昌，广州医科大学呼吸疾病全国重点实验室
引用本文:嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识编写组. 嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识（2025年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(5): 418-439. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250110-00027.
摘要
嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种少见的累及多个系统的自身免疫性疾病，由于其临床表现多样且复杂，容易导致误诊和漏诊，进而影响患者的预后。因此，疾病早期诊断、制定规范治疗方案、管理并发症及多学科团队合作至关重要。嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识编写组基于近年来国内外的最新研究成果，对2018年版的《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识》进行了全面更新和修订。本次的修订补充了病因及发病机制，更新了诊断与评估、治疗、预后等方面的内容，并整理出13条推荐意见。此次修订旨在提高临床医师对EGPA的诊疗能力，强调多学科协作在EGPA管理中的核心地位，促进EGPA诊疗的科学性和规范性，为临床实践提供最新的指导性文件，从而改善患者的治疗效果和生活质量。
嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）是一种少见的累及多个系统的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸性粒细胞增多、浸润及中小血管坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）。1951年由Churg和Strauss［1］发现并报道，曾称为Churg-Strauss综合征（Churg-Strauss syndrome，CSS）或变应性肉芽肿性血管炎（allergic granulomatosis and angiitis，AGA）。2012年Chapel Hill会议将其更名为EGPA［2］。EGPA的全球患病率和发病率分别为15.27例/百万人和1.22例/百万人年，欧洲国家的患病率和发病率分别为12.13例/百万人和1.07例/百万人年。EGPA平均发病年龄为44岁，男女比例为1.3∶1［3］。近年来，随着人们对EGPA认识与诊断水平的提高，文献报道中EGPA的发病率呈逐年上升的趋势［4］。我国尚缺乏流行病学资料。与其他AAV［显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）、肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）］不同，EGPA最早且最易累及呼吸道，因此患者往往首诊于呼吸内科、耳鼻喉科和变态反应科，且EGPA临床表现多样，容易误诊、漏诊、影响预后。随着疾病进展，患者可出现多系统受累，最终导致不可逆的器官损害，因此多学科团队对疾病的早期诊断、规范治疗、并发症的管理十分重要。EGPA诊治规范多学科专家共识编写组于2018年制定了国内首部《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识》，对EGPA的规范诊治及科学研究起到了积极的推动作用。由广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心牵头，联合北京协和医院国家皮肤与免疫疾病临床研究中心、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组等权威机构，组织全国呼吸科、风湿免疫科以及影像学、病理学、耳鼻喉科、心血管科、神经内科、消化内科、皮肤科、肾内科、变态反应科、方法学、基础医学等多领域知名专家，基于近年来国内外最新研究进展，对2018年版共识进行了全面系统的更新与修订。本次的修订补充了病因及发病机制，更新了诊断与评估、治疗、预后等方面的内容（表1），并整理出13条推荐意见，旨在提高临床医师对EGPA的认识，促进EGPA诊疗的科学性和规范性。
一、共识制定方法
《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识（2025年版）》（简称“本共识”）在国际实践指南注册与透明化平台注册（PREPARE-2023CN246）。
本共识编写组通过收集意见、查阅文献、多次线下和线上讨论，形成本共识。为了筛选和纳入真正对临床工作者最有价值的信息，编写组从医护人员以及患者中收集问题，组织专家讨论，最终确定纳入的问题包括EGPA的病因及发病机制、临床表现、诊断与评估、治疗和预后等方面。
涉及诊断和治疗的部分内容，参考了分级的评估、制定和评价（grading of recommendation assessment，development and evaluation，GRADE）方法，对证据评价和推荐意见进行分级，采用调整后的GRADE分级方法（表2）。证据质量分为“高、中、低、极低”4个等级，分别用A、B、C、D表示；将推荐意见分为“强推荐/反对、弱推荐/反对”2个级别，分别用1和2表示。证据检索英文数据库使用PubMed、Embase和Cochrane，中文数据库使用中国知网和万方数据，检索时间截至2024年2月29日，共检索到11 892篇文献，通过筛选和质量评估，最终纳入的文献为194篇，主要为前瞻性随机对照试验（RCT）、非对照或观察性研究、综述和病例系列等。共识工作组召开多次全体会议，对每个具体临床问题和干预措施进行了充分讨论。所有推荐意见通过Delphi法进行投票表决。投票遵守以下规则：对存在分歧的部分，推荐或反对某一干预措施至少需要获得50%的参与专家认可，且持相反意见的参与专家比例需低于20%，未满足此项标准将不产生推荐意见；一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，需要得到至少70%的参与专家认可。
所有参与本共识的专家成员均已签署书面利益声明，与医药企业不存在利益冲突。
二、病因及发病机制
EGPA的病因及发病机制尚未被完全阐明［7］，其发病可能与遗传（HLA-DRB4、GATA3、TSLP、LPP和BACH2等基因的变异）［8, 9, 10, 11］和环境因素（过敏原、感染、接种疫苗、药物、硅物质接触等）［7，12, 13, 14, 15, 16, 17, 18］的复杂相互作用有关。其主要发病机制如下（图1）。图注：EGPA：嗜酸性肉芽肿性多血管炎；IL：白细胞介素；TSLP：胸腺基质淋巴细胞生成素；ILC2：2型固有淋巴细胞；Th：辅助型T细胞；APC：抗原提呈细胞；TNFα：肿瘤坏死因子α；MPO：髓过氧化物酶；BAFF：B细胞活化因子；ANCA：抗中性粒细胞胞质抗体；ROS：活性氧；NET：中性粒细胞胞外诱捕网；DNase Ⅰ：脱氧核糖核酸酶Ⅰ
图1EGPA发病机制
1. 嗜酸性粒细胞：嗜酸性粒细胞在EGPA的发病机制中起重要作用［19］，其浸润组织后释放毒性蛋白（包括主要碱性蛋白、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、嗜酸性粒细胞来源的神经毒素和嗜酸性粒细胞过氧化物酶等），导致细胞毒性和组织损伤［20, 21, 22］。此外，嗜酸性粒细胞还通过炎症性细胞死亡释放多种胞质蛋白以及细胞核物质（如嗜酸性粒细胞胞外诱捕网），形成损伤相关分子模式促进肉芽肿性炎症的发展和持续。另外，嗜酸性粒细胞与其他炎症细胞还存在相互调控的复杂机制。嗜酸性粒细胞可以作为抗原提呈细胞与CD4+T细胞、树突状细胞、B细胞、肥大细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞相互作用，参与适应性免疫和先天免疫中的调节作用，介导辅助性T细胞（helper T cell，Th）向Th1或Th2方向的极化，促进疾病的发生发展［23］2. T细胞免疫应答：EGPA主要是由Th2细胞和2型固有淋巴细胞驱动的免疫应答引起的，包括白细胞介素（IL）-4、IL-5、IL-13等细胞因子的上调［20，24, 25, 26］，促进嗜酸性粒细胞增多、血管通透性增加，以及嗜酸性粒细胞趋化因子的进一步释放［27］，导致支气管哮喘（简称哮喘）和鼻窦炎等表现［24］。此外，Th1和Th17细胞在EGPA后期也发挥了作用［12］，释放肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）α和IL-1等炎症因子，触发中性粒细胞介导的炎症，参与肉芽肿和血管炎等的形成［25, 26，28, 29］。3. ANCA的病理调控：20%~40%的EGPA患者ANCA阳性，提示B细胞调控的体液免疫应答在发病中发挥了一定作用。ANCA可以促进中性粒细胞脱颗粒和中性粒细胞胞外诱捕网的形成，进而攻击血管壁，导致组织病理损伤［30, 31］。
ANCA和嗜酸性粒细胞炎症之间的关系还不清楚［30, 31］，需要进一步研究。
三、诊断与评估
（一）临床表现
【推荐意见1】哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多且伴其他系统损害的患者，要警惕EGPA可能（1，B）。EGPA可累及全身多个脏器，临床表现缺乏特异性［7，32］。EGPA自然病程可分为前驱期、组织嗜酸性粒细胞浸润期、血管炎期，但不是所有患者均会经历这三个分期，且分期之间没有明显的界限。前驱期的主要临床表现为哮喘样症状及鼻、鼻窦病变，常在临床诊断EGPA前就已经出现；组织嗜酸性粒细胞浸润期常表现为外周血嗜酸性粒细胞增多及器官浸润（包括肺、心肌、胃肠道等）；血管炎期常表现为血管炎相关的皮肤、肾脏、神经系统损害。病程中还可出现发热、疲劳、体重下降、肌肉关节疼痛等全身症状［33］1. 肺脏34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46］：哮喘是EGPA最主要的早期表现，见于90%以上的患者，且通常比其他系统症状早发数年。此外，EGPA也可出现胸闷、胸痛、咯血等症状，约50%患者出现肺部浸润表现。肺泡出血发生率为3%~5%［38，40，44，46］，胸腔积液可继发于嗜酸性粒细胞性胸膜炎或嗜酸性粒细胞性心肌病引起的充血性心力衰竭。2. 耳鼻喉［34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44，46］：鼻部病变主要包括慢性鼻窦炎（常累及上颌窦）、鼻息肉，部分患者出现变应性鼻炎，鼻软骨受累可导致鞍鼻，慢性坏死性炎症可导致鼻中隔穿孔。累及耳部可导致中耳炎伴积液、乳突炎、慢性中耳炎，出现听力下降、眩晕、耳鸣等症状［47］3. 心血管系统：心脏受累见于20%~50%的EGPA患者，是EGPA患者疾病复发和死亡的独立危险因素［38, 39，41］。EGPA患者的心脏受累具有显著异质性［48, 49］：嗜酸性粒细胞性心肌炎是其中最常见的一类，轻症者可无明显症状，重症者可能出现急性暴发性心肌炎，病变累及心内膜者可导致心内膜受损区域血栓形成，病程进展至心肌纤维化阶段可表现为限制性心肌病［49, 50］；15%~20%的患者可能发生急性心包炎，表现为心包积液，甚至心包填塞［49］；少部分患者表现为冠状动脉血管炎（可表现为心肌梗死、缺血性心肌病、血管痉挛性心绞痛）、心腔内血栓形成、心脏瓣膜病（常表现为二尖瓣和三尖瓣反流）和心律失常（心脏传导阻滞、室性和室上性心律失常）［51, 52, 53, 54］。EGPA患者血管受累导致发生动脉和静脉血栓事件的风险增加［48，55］。血栓事件发生风险与ANCA状态无关，但与疾病的活动状态密切相关。动脉血栓事件包括急性心肌梗死、卒中、短暂性脑缺血发作、上下肢急性缺血、视网膜动脉阻塞，静脉血栓事件发生率在5%~20%［5，41，46，56, 57］，包括深静脉血栓形成、肺栓塞、浅静脉血栓形成、脑静脉窦血栓形成。
4. 消化系统：文献报道胃肠道受累发生率为6%~34%［34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44，46］，可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血等胃肠道表现。随病情进展可出现严重并发症，包括腹膜炎、胰腺炎、肠梗阻、肠缺血、肠穿孔等。内镜检查（结肠镜、胶囊内镜）可发现肠道黏膜溃疡。组织活检可发现胃肠壁嗜酸性粒细胞浸润，少部分可见肉芽肿形成或结节性肿块，病理也可表现为坏死性血管炎，但内镜活检检出率低［58］。
5. 神经系统：神经系统受累见于约60%的患者［，可能与血管炎引起的缺血、嗜酸性粒细胞诱导的组织损伤有关，在ANCA阳性患者中更常见，其中周围神经系统受累较中枢神经系统多见，前者主要表现为多发性单神经受累（垂腕或垂足等），可经神经传导检查或神经活检确诊。后者包括缺血性脑病、颅内出血、视神经炎、可逆性后部脑病综合征、脊髓延髓受累等［59, 60］。
6. 肾脏：肾脏受累见于约25%的患者［，发生率较MPA或GPA低，临床常表现为蛋白尿、血尿、肾功能异常，呈急进型肾小球肾炎表现，严重者发展为终末期肾病。寡免疫复合物坏死性肾小球肾炎是最常见的组织病理改变，类型包括新月体型、局灶型、硬化型、混合型［61, 62］，也可表现为急性间质性肾炎、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎，常伴有肾嗜酸性粒细胞浸润。ANCA阳性EGPA肾脏受累多见，以坏死性肾小球肾炎为主；ANCA阴性者肾脏受累少见，以非坏死性病变为主。
7. 皮肤：皮肤受累见于约50%的患者［，主要分布在四肢和头皮，在疾病的不同阶段可出现不同的表现。（1）紫癜：多在累及小血管时出现。（2）皮下结节：累及皮肤深部的中等大小血管时出现，主要分布在双上肢（尤其是肘部）、下肢的伸侧面，多有触痛。（3）还可表现为丘疹、红斑、水疱、脓疱、风团，伴有瘙痒或肿胀，严重时可能会发生坏死或破溃［63］。
（二）全面的检查评估
【推荐意见2】建议对怀疑EGPA的患者行全面的检查评估（图2
）。对所有怀疑为EGPA的患者均应检测ANCA。在可行的情况下，建议积极对受累组织进行活检（1，B）。6. 肺功能检查：推荐将肺功能（含肺通气功能、支气管激发试验或舒张试验、弥散功能）作为常规检测项目。无条件行支气管激发试验的医疗机构均可动态监测患者肺通气功能的变化或呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）的变异率。大部分EGPA患者可存在可逆的气流受限和气道高反应性。EGPA出现肺部浸润时，常伴有肺弥散功能下降。肺功能检查是指导治疗和评估疗效的重要参考指标。
7. 呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）检测：哮喘样症状是EGPA的主要临床表现。FeNO作为气道嗜酸性炎症的重要生物标志物，在EGPA患者中具有重要的诊断和监测价值，尤其对于合并慢性鼻窦炎的患者［80］。可通过其评估气道炎症水平协助EGPA的诊断，同时通过FeNO的动态监测协助调整药物以控制气道炎症，并在EGPA病情加重时协助鉴别EGPA病情是由原发病加重抑或合并感染所致。
8. 其他辅助检查：胃肠镜检查适用于有消化道症状及高度疑诊EGPA累及消化道的患者。有神经系统症状的患者需行肌电图检查，出现多发单神经炎提示疾病严重［76］。
（三）诊断及鉴别诊断
【推荐意见3】EGPA的诊断应基于高度提示性的临床特征、实验室检查、影像学及血管炎的客观证据，同时要进行充分的鉴别诊断，并予以多学科评估。推荐采用1990年美国风湿病学会（ACR）或2022年美国风湿病学会与欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）关于EGPA的分类标准进行诊断（1，B）。目前已有多个EGPA的分类标准，但这些分类标准的制定是基于临床研究的需求，适用于已具有血管炎依据的患者，并不推荐直接作为诊断标准。1990年ACR制定的关于EGPA（曾名为CSS）［81］的分类标准（表3）是基于当时对20例诊断CSS的患者与787例其他类型血管炎患者的病例对照研究提出的。2017年发表的“美泊利珠单抗治疗EGPA的全球多中心Ⅲ期临床研究”对纳入临床试验的EGPA患者进行定义，需同时满足主要标准：（1）哮喘病史或哮喘样表现；（2）外周血嗜酸性粒细胞百分比>10%或绝对值>1.0×109/L。且至少满足2项次要标准：（1）非固定性肺浸润影；（2）鼻窦异常；（3）心肌病变；（4）肺泡出血；（5）肾小球肾炎；（6）单发或多发性神经病变（运动功能障碍或神经传导异常）；（7）ANCA（MPO或PR3）阳性；（8）皮肤紫癜；（9）活检提示嗜酸性血管炎，血管周围嗜酸性粒细胞浸润或嗜酸性粒细胞增多性肉芽肿炎症的组织病理学证据。这一定义也称为“MIRRA标准”［82］。其后，2022年美国风湿病学会与欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）共同开展了血管炎诊断和分类标准（diagnostic and classification criteria in vasculitis，DCVAS）项目（覆盖了32个国家、136个中心的血管炎队列研究）制定了新的ANCA相关性血管炎分类标准［76］（表4）。在确诊小（或中）血管炎的条件下使用这一标准，将7项条目的分数相加，总分≥6分者即符合EGPA的分类标准。目前在临床工作中，EGPA的诊断多使用1990年ACR制定的关于EGPA的分类标准［81］，其中6条分类标准中符合4条以上者可考虑诊断EGPA（表3）。
血管炎的客观证据包括明确的血管炎特征或明确的血管炎替代标准［5］。明确的血管炎特征包括：（1）活检证实任一器官存在坏死性血管炎；（2）活检证实坏死性肾小球肾炎或新月体肾小球肾炎；（3）肺泡出血［定义为血性肺泡灌洗液，且在胸部 X线和（或）高分辨率CT上有相应的阴影］；（4）紫癜；（5）经证实的冠状动脉炎引起的心肌梗死。明确的血管炎替代标准为：（1）血尿伴红细胞管型或者异形红细胞>10%，或尿液分析显示血尿和尿蛋白2+（与全身疾病相关，无活检依据）；（2）活检显示白细胞破碎性毛细血管炎和（或）动脉壁嗜酸性粒细胞浸润。EGPA可分为局限型和全身型两种。局限型EGPA：符合EGPA分类标准，且仅有单系统受累，如：仅有呼吸系统受累（包括耳鼻喉）；全身型：符合EGPA分类标准，且至少出现2个脏器受累。
由于临床工作中EGPA常常难以取得诊断性活检证据，对于符合“MIRRA标准”的患者或仅有单系统受累（局限型）的患者，需进行充分的鉴别诊断，多学科联合诊疗，积极地获取组织病理学证据，并密切随诊是否有多器官受累进展的表现，但对于病情严重、重要脏器受累或危及生命的患者不能因获取病理而延误治疗，可临床诊断后积极治疗。当治疗效果不佳时，建议重新评估诊断。
鉴别诊断：（1）局限型EGPA需与喘息样发作疾病鉴别，如哮喘、变应性支气管肺曲霉病/变应性支气管肺真菌病（ABPA/ABPM）。（2）外周血嗜酸性粒细胞升高患者要和嗜酸性粒细胞增多相关性疾病进行鉴别诊断，建议参照《中国嗜酸性粒细胞增多症诊断和治疗指南（2024年版）》［86］相应诊断标准进行鉴别诊断。（3）全身型EGPA需与累及中或小血管的其他类型血管炎（如GPA、MPA等）及模拟血管炎表现的相关疾病（如：感染、肿瘤等）相鉴别。（四）病情评估
【推荐意见4】所有EGPA患者，均应进行疾病严重程度及疾病状态评估（1，A）。对疾病严重程度及状态的准确评估是决定治疗策略的基础与重要依据［76，82］。根据病情严重程度，EGPA可分为重症和非重症（表5）；根据疾病状态可分为：活动、缓解、应答、难治、复发（表6）。四、治疗
【推荐意见5】EGPA的治疗目标为：尽快实现疾病缓解，长期维持器官功能、预防疾病进展、改善患者的生活质量、提高生存率（1，D）。EGPA疾病表现为进展性，尽早治疗能避免不可逆的器官损伤，因此必须尽快诊断，及时治疗。总体治疗方案分为诱导缓解、维持缓解治疗两个阶段，在诱导缓解阶段的治疗目标为尽快使疾病缓解，以避免不可逆的器官损伤；维持缓解阶段的治疗目标为使疾病处于持续缓解状态，减少疾病复发，最终实现停药缓解［73］；在整个治疗过程中，需注意防治药物的不良反应。【推荐意见6】EGPA应根据病情严重程度（重症和非重症）及疾病状态（活动、缓解、新发、应答、难治、复发），予以相应治疗（图3）［30，89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98］（1，B）。注：GC：糖皮质激素，CTX：环磷酰胺（口服或静脉滴注），RTX：利妥昔单抗（静脉滴注），MTX：甲氨蝶呤（口服），AZA：硫唑嘌呤（口服），MMF：吗替麦考酚酯（口服），MEP：美泊利珠单抗（皮下注射）；椭圆框：评估疾病状态，方框：治疗方案建议
图3嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）的治疗流程
（一）诱导缓解治疗
【推荐意见7】对于活动性重症EGPA，建议糖皮质激素冲击或口服糖皮质激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗作为诱导缓解治疗方案（1，B）。【推荐意见8】对于活动性非重症EGPA，建议首选治疗方案为口服糖皮质激素联用皮下注射美泊利珠单抗，其他建议方案包括口服糖皮质激素联合口服甲氨蝶呤或硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯等（1，A）。1. 活动性重症EGPA：糖皮质激素是诱导缓解的一线治疗药物。对于活动性重症EGPA，建议糖皮质激素静脉冲击治疗为：静脉滴注甲泼尼龙500~1 000 mg/d或等效剂量的其他糖皮质激素，持续3~5 d，最大总量为3 g，其后口服糖皮质激素序贯，建议剂量为：泼尼松0.5~1 mg·kg-1·d-1或等效剂量的其他糖皮质激素，争取在4~5个月将糖皮质激素减至5 mg/d以下［64，76］环磷酰胺或利妥昔单抗均可用于活动性重症EGPA的诱导缓解治疗［68，90］，环磷酰胺（成人）诱导缓解建议方案为：口服剂量为2 mg·kg-1·d-1；静脉滴注剂量为15 mg·kg-1·次-1，前3次为每2周给药1次，以后每3周给药1次，至少3次；通常在3~6个月治疗后疾病缓解，对6个月无缓解的患者，疗程可延长至9~12个月。对于心脏受累的患者，环磷酰胺为首选［91, 92］，环磷酰胺也可考虑用于ANCA阴性但有严重神经系统受累或胃肠道表现的患者。对于ANCA阳性、伴活动性肾小球肾炎、既往接受环磷酰胺治疗失败或不耐受、或有环磷酰胺引起毒性风险的患者，可考虑使用利妥昔单抗［76］。利妥昔单抗治疗剂量：静脉滴注，375 mg·m-2·次-1，每周1次，连续4周；或成人剂量1 000 mg/次，第1天及第15天各给药1次［93］2. 活动性非重症EGPA：口服甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯治疗EGPA疗效证据有限。但多中心随机双盲3期临床试验已证实抗IL-5单抗美泊利珠单抗皮下注射诱导非重症EGPA缓解有效［82］，因此建议口服糖皮质激素联用美泊利珠单抗用于治疗活动期非重症EGPA，成人美泊利珠单抗皮下注射建议剂量为300 mg/次，每4周1次，4~6个月进行疗效评估。鉴于多中心随机双盲3期临床试验已证实，本瑞利珠单抗（抗IL-5受体α亚基单抗）皮下注射在治疗复发/难治性EGPA的疗效非劣于美泊利珠单抗皮下注射，同时口服糖皮质激素的减量和停用的比例更高［99］，因此也可考虑糖皮质激素联用本瑞利珠单抗用于活动期非重症EGPA，成人建议剂量为皮下注射30 mg/次，每4周1次。对于活动期非重症EGPA，建议其他可选方案为：口服糖皮质激素，与甲氨蝶呤（口服，≤25 mg/次，每周1次；常用剂量10~15 mg/次，每周1次）或硫唑嘌呤（口服，≤2 mg·kg-1·d-1；常用剂量50 mg/次，2次/d）或吗替麦考酚酯（口服，≤1 500 mg/次，2次/d；常用剂量500 mg/次，2次/d）联用。活动性非重症EGPA患者在上述方案无效时，或ANCA阳性伴非重症血管炎，则可考虑利妥昔单抗静脉滴注联合口服糖皮质激素治疗；如果该方案治疗不成功，再考虑环磷酰胺（口服或静脉滴注）联合口服糖皮质激素，但因环磷酰胺不良反应较大，对非重症患者应尽量避免使用［76］。口服糖皮质激素单药治疗仅适用于个别特定患者，如：较轻的哮喘、过敏症状、妊娠期患者等。
（二）维持缓解治疗
【推荐意见9】重症EGPA维持期，建议糖皮质激素联合利妥昔单抗、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤或美泊利珠单抗进行维持缓解治疗，并根据病情糖皮质激素逐步减量至最小有效剂量（1，B）。【推荐意见10】非重症EGPA维持期，建议使用原有靶向治疗药物或免疫抑制剂维持缓解治疗，糖皮质激素逐步减量至最小有效剂量（1，B）。1. 重症EGPA的维持缓解治疗：重症EGPA诱导缓解后，建议给予维持缓解治疗［94］。在使用环磷酰胺诱导缓解后，建议改为口服甲氨蝶呤或硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯维持缓解治疗［95］，剂量同诱导缓解治疗方案。使用利妥昔单抗诱导缓解的患者，可考虑利妥昔单抗维持缓解治疗，成人建议剂量为：静脉滴注，500或1 000 mg/次，每6个月1次；或500 mg/次，每4个月1次。美泊利珠单抗皮下注射亦可用于重症患者的维持缓解治疗，剂量为300 mg/次，每4周1次［96］。口服糖皮质激素的剂量及疗程则需根据病情等进行个体化调整用药，常需低剂量以维持控制哮喘和过敏症状，应尽可能减至最小有效剂量以减少糖皮质激素的不良反应，如病情允许，则逐渐减量直至停用，但临床较少情况可以实现完全停药。2. 非重症EGPA的维持缓解治疗：非重症EGPA诱导缓解后建议使用原有靶向治疗药物或免疫抑制剂维持缓解治疗，美泊利珠单抗皮下注射、口服甲氨蝶呤或硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯剂量同诱导缓解治疗方案［82］，利妥昔单抗静脉滴注维持缓解治疗与重症EGPA维持缓解治疗方案相同，口服糖皮质激素逐步减量，病情允许，则减量直至停用［64，76］。目前维持缓解治疗的疗程尚无定论，建议至少24个月。（三）复发/难治性EGPA的治疗
【推荐意见11】对于重症复发的EGPA，建议口服糖皮质激素联合利妥昔单抗静脉滴注或环磷酰胺（口服或静脉滴注）治疗［30］（2，C）。【推荐意见12】对于非重症复发的EGPA，需区分为系统性症状复发还是呼吸系统症状复发。正在接受口服甲氨蝶呤或硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯，或仅口服低剂量糖皮质激素治疗的患者，出现系统性症状的非重症复发时，建议增加糖皮质激素剂量和（或）使用美泊利珠单抗皮下注射治疗（2，B）。1. 重症：基于利妥昔单抗在治疗复发或难治性EGPA的观察性研究结果［30］，EGPA重症复发时建议使用利妥昔单抗静脉滴注进行诱导缓解治疗。但对于出现心脏受累的重症复发患者，或利妥昔单抗诱导缓解治疗后出现重症复发的患者，则建议使用环磷酰胺（口服或静脉滴注）进行再次诱导缓解治疗。2. 非重症：对于EGPA的非重症复发，需区分为系统性症状复发还是呼吸系统症状复发［如哮喘和（或）鼻-鼻窦症状］。对于呼吸系统复发，建议采取循序渐进的治疗方法：首先，需优化局部治疗，应最大限度地进行吸入糖皮质激素治疗；其次，短期给予口服糖皮质激素（0.5~1 mg·kg-1·d-1，连续5~7 d）；最后，添加美泊利珠单抗皮下注射治疗，可考虑较低的初始剂量（100 mg/次，每4周1次），如治疗欠佳，可增加剂量至300 mg，每4周1次［97, 98］。复发的鼻窦疾病可考虑行功能性内窥镜鼻窦手术。临床研究已证实，对于出现系统性症状的复发性或难治性非重症EGPA患者，美泊利珠单抗治疗可有效诱导和维持缓解［82］。因此，对于正在接受口服甲氨蝶呤或硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯，或仅口服低剂量糖皮质激素治疗的患者，出现系统性症状的非重症复发，建议增加口服糖皮质激素剂量和（或）使用美泊利珠单抗皮下注射治疗，用法同活动性非重症EGPA的诱导缓解。而对于正在接受美泊利珠单抗皮下注射或利妥昔单抗静脉滴注治疗的EGPA患者出现非重症复发，建议增加口服糖皮质激素剂量并需根据患者的临床特征与患者的个体化因素，选择其他免疫调节药物。
（四）多学科诊疗
1. 针对喘息症状与鼻部症状的治疗：EGPA具有和哮喘相似的呼吸道表现和病理生理学特点，需要同时给予抗炎平喘治疗。通常按照重度哮喘的治疗方案：推荐使用高剂量吸入性糖皮质激素和吸入性长效β2受体激动剂治疗，并可联合使用吸入性长效抗胆碱能药物、口服白三烯受体拮抗剂、茶碱等治疗，以缓解喘息症状、改善肺通气功能。目前研究显示白三烯受体拮抗剂与EGPA之间不存在因果关系［14］，因此，EGPA的患者确诊后可继续使用白三烯受体拮抗剂。伴鼻部症状的EGPA患者，可行鼻腔冲洗及口服白三烯受体拮抗剂、鼻用糖皮质激素抗炎等缓解鼻部症状，如患者鼻窦炎合并细菌感染，可考虑使用抗菌药物治疗。对不伴有骨破坏的鼻和鼻窦疾病、鼻软骨塌陷或嗅觉丧失等，且无重要脏器损害的患者，可使用足量口服糖皮质激素联合口服甲氨蝶呤（10~15 mg/周）或吗替麦考酚酯（最大剂量2 g/d）进行诱导缓解［73］。皮下注射美泊利珠单抗可以用于治疗合并慢性鼻窦炎伴鼻息肉的EGPA［100］【推荐意见13】EGPA前驱期可以仅有呼吸系统表现，应密切随访，必要时转诊到经验丰富的三级医院。可以按照非重症EGPA给予早期干预（1，B）。2. 预防感染治疗：在EGPA患者诱导缓解治疗的第一年内，感染是死亡的主要原因［101］。接受环磷酰胺（口服或静脉滴注）、利妥昔单抗静脉滴注和（或）口服糖皮质激素（≥30 mg/d，持续4周以上）治疗的患者［76，89］，建议口服磺胺甲噁唑-甲氧苄啶（800 mg/160 mg、隔天1次，或400 mg/80 mg、1次/d）预防肺孢子菌肺炎及其他感染［102］，建议用药至环磷酰胺或利妥昔单抗末次用药后的3~6个月或B细胞重建后。当口服糖皮质激素剂量减少至15 mg/d，如无低丙种球蛋白血症或肺部疾病等危险因素，则可停用磺胺甲噁唑-甲氧苄啶，否则继续应用。疫苗接种是EGPA患者预防感染的重要措施，具体可参考2022年ACR对风湿性疾病患者的疫苗接种指南［67］。
3. 多系统共病的治疗：EGPA可导致多系统损害，治疗过程中可出现糖皮质激素和（或）免疫抑制剂等药物的不良反应，故需筛查和管理其他与疾病相关和治疗相关的合并症，如心脏受累、神经系统受累、骨质疏松症、免疫球蛋白缺乏、生育影响、恶性肿瘤等。EGPA的治疗和管理策略需要多学科共同制定［64，89］。
五、预后
如能得到规范诊治，EGPA一般预后良好，研究报道5年总体生存率约90%，无复发生存率约60%。心脏受累及高龄是死亡的高危因素，主要死亡原因包括心脏事件、感染、血管炎、哮喘、恶性肿瘤等［38, 39，41, 42, 43, 44, 45，103］。ANCA状态与死亡及复发是否相关尚无定论。EGPA的死亡风险标准主要参考1996和2009年修订的5因子评分体系（five factor system，FFS）（表7），2009年版是在1996年版5因子评分的基础上修订的［104, 105］，包括了4项预后较差的系统受累表现，及缺乏耳鼻喉部位受累这项预后较好的临床表现共同计入积分，每项计1分，总分5分，分数越高，预后越差。根据2009年FFS的风险提示，0分、1分、≥2分的系统性血管炎患者5年死亡率分别为9%、21%、40%。随着近年来EGPA疾病诊治水平的提高，其生存率整体呈现改善趋势，控制疾病的同时应关注治疗相关并发症如严重感染等。新型生物靶向药物的应用有助于减少糖皮质激素及免疫抑制剂的使用及相关并发症的发生率。如能够做到疾病的早期识别、诊断，全面的病情评估，结合FFS评分等临床工具指导分级治疗，定期随访评估调整治疗方案，则能够进一步改善患者预后，提高生存质量。
六、展望与未来需要深入研究的问题
1. 发病机制：EGPA的发病涉及复杂的免疫机制，尤其是EGPA与哮喘的关系未明。重度嗜酸性粒细胞表型哮喘进展为EGPA的机制可能与环境暴露（过敏、微生物）及遗传因素等相关，需要多学科合作深入探索。
2. 加强跨学科研究合作：EGPA是以嗜酸性粒细胞浸润为主要特征的系统性血管炎，与GPA、MPA等ANCA相关性血管炎具有显著不同的临床特点，但目前全球研究较少。未来需加强跨学科研究合作，以更好地了解其发病机制和病理特征。
3. EGPA新型生物制剂的优化与拓展：IL-5/IL-5R靶向药物（如美泊利珠单抗、reslizumab、本瑞利珠单抗）已证实可显著降低外周血嗜酸性粒细胞计数，减少口服糖皮质激素用量［100］，未来可以进一步探索最佳给药策略（如剂量调整、联合用药）以提升长期缓解率。然而，生物靶向药物治疗活动性重症EGPA的疗效仍然有待进一步验证，一项日本的回顾性研究显示，美泊利珠单抗皮下注射治疗活动性重症EGPA患者可显着改善BVAS评分，减少口服糖皮质激素用量，疗效与环磷酰胺（静脉滴注）相似［107］。此外，其他针对嗜酸性粒细胞炎症通路靶点的药物［如抗IgE单抗［96，106］、抗IL-4Rα单抗、抗胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）单抗等］未来可能成为EGPA治疗的潜在选择。生物制剂在不同EGPA亚型中的应用及疗效评估是亟需解决的临床问题，新治疗方案的适应证也需要更清晰明确的定义［64］4. 其他待深入探索的问题：包括明确诊断标准，寻找有助于鉴别诊断和评估疾病活动度的生物标志物［108, 109］，开展遗传学研究，制定敏感度更高且操作简易的评估血管炎活动度、损害和预后评价体系，优化共病以及EGPA相关并发症的管理等。嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治多学科专家共识编写组
顾问（以姓氏拼音排序）：陈萍（北部战区总医院呼吸与危重症医学科）；古洁若（中山大学附属第三医院风湿免疫科）；黄绍光（上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科）；孔灵菲（中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；王秋萍（解放军东部战区总医院耳鼻咽喉科）；钟南山（广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 广州呼吸健康研究院 广州国家实验室）；周新（上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科）；Kian Fan Chung（钟建桓，英国伦敦帝国理工大学心肺疾病研究所）
牵头人：张清玲（广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 广州呼吸健康研究院 广州国家实验室）；田新平（中国医学科学院 北京协和医学院 国家皮肤与免疫疾病临床研究中心 北京协和医院风湿免疫科）；陈荣昌（广州医科大学呼吸疾病全国重点实验室）
执笔作者：张筱娴（广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 广州呼吸健康研究院）；薛静（浙江大学医学院附属第二医院风湿免疫科）
编写组专家（以姓氏拼音排序）：白杨（南方医科大学南方医院消化内科）；蔡绍曦（南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科）；陈荣昌（广州医科大学呼吸疾病全国重点实验室）；戴冽（中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科）；董亮（山东省千佛山医院呼吸与危重症医学科）；樊东升（北京大学第三医院神经内科）；高兴林（广东省人民医院呼吸与危重症医学科）；郭胤仕（上海交通大学医学院附属仁济医院变态反应科）；顾莹莹（广州医科大学附属第一医院呼吸病理中心 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 广州呼吸健康研究院）；侯永泉（呼和浩特市第一医院呼吸与危重症医学科）；华雯（浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科）；黄克武（首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科）；黄茂（南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科）；姜林娣（复旦大学附属中山医院风湿免疫科）；姜淑娟（山东省立医院呼吸与危重症医学科）；姜振宇（吉林大学第一医院风湿免疫科）；金美玲（复旦大学附属中山医院变态反应科）；赖克方（广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 广州呼吸健康研究院）；厉小梅（中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）风湿免疫科）；李新春（广州医科大学附属第一医院放射科）；李洋（南方医科大学附属广东省人民医院（广东省医学科学院）风湿免疫科）；李满祥（西安交通大学第一附属医院呼吸与危重症医学科）；李菁（中国医学科学院 北京协和医学院 国家皮肤与免疫疾病临床研究中心 北京协和医院风湿免疫科）；李靖（广州医科大学附属第一医院变态反应科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 广州呼吸健康研究院）；彭璇（广州医科大学附属第二医院肾内科）；林江涛（中日友好医院呼吸与危重症医学科）；刘春涛（四川大学华西医院呼吸与危重症医学科）；刘辉国（华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科）；刘争（武汉大学中南医院耳鼻咽喉头颈外科）；刘先胜（华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科）；柳志红（中国医学科学院阜外医院心内科）；卢少华（广州医科大学基础医学院医学研究所）；骆肖群（复旦大学附属华山医院皮肤科/过敏和免疫（变态反应）科）；罗红（中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科）；聂汉祥（武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科）；农英（中日友好医院呼吸与危重症医学科）；邱忠民（同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科）；孙永昌（北京大学第三医院呼吸与危重症医学科）；沈平雁（上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科）；施举红（北京协和医院呼吸与危重症医学科）；沈华浩（浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科）；苏楠（中日友好医院呼吸与危重症医学科）；孙宝清（广州医科大学附属第一医院检验科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 广州呼吸健康研究院）；孙增涛（天津中医药大学第二附属医院呼吸与危重症医学科）；汤葳（上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科）；田新平（中国医学科学院 北京协和医学院 国家皮肤与免疫疾病临床研究中心 北京协和医院风湿免疫科）；王长征（重庆医科大学附属第三医院呼吸与危重症医学科）；王春燕（广州医科大学附属第一医院血液科）；王刚（四川大学华西医院呼吸与危重症医学科）；王凌伟（深圳市人民医院/深圳市呼吸疾病研究所 呼吸与危重症医学科）；王锐英（山西白求恩医院呼吸与危重症医学科）；王雯（首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科）；文富强（四川大学华西医院呼吸与危重症医学科）；吴磊（浙江大学附属第二医院神经内科）；吴振彪（空军军医大学第二附属医院（唐都医院）风湿免疫科）；谢佳星（广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 广州呼吸健康研究院）；谢其冰（四川大学华西医院风湿免疫科）；徐睿（中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科/变态反应专科）；晏杰（广州医科大学附属第二医院过敏反应实验室）；姚欣（南京医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；叶珊慧（广州医科大学附属第一医院风湿免疫科）；殷凯生（南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科）；应颂敏（浙江大学呼吸疾病研究所）；余丹青（广东省人民医院心内科）；曾晓清（复旦大学附属中山医院消化内科）；赵川莉（山东大学齐鲁医院血液科）；支玉香（北京协和医院变态反应科）；张旻（上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科）；张清玲（广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 广州呼吸健康研究院）；周玮（宁夏人民医院呼吸与危重症医学科）
审稿专家（以姓氏拼音排序）：包婺平（上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科）；常春（北京大学第三医院呼吸与危重症医学科）；陈旻（北京大学第一医院肾内科）；陈如冲（广州医科大学附属第一医院变态反应科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 广州呼吸健康研究院）；董航明（南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科）；段新旺（南昌大学第二附属医院风湿免疫科）；酆孟洁（深圳市人民医院/深圳市呼吸疾病研究所 呼吸与危重症医学科）；冯俊涛（中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科）；管剑龙（复旦大学附属华东医院风湿免疫科）；郭雪君（上海交通大学医学院附属新华医院呼吸与危重症医学科）；郭禹标（中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；华树成（吉林大学白求恩第一医院呼吸与危重症医学科）；黄华琼（浙江大学附属第二医院呼吸与危重症医学科）；霍建民（哈尔滨医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；蒋毅（山西医科大学第一医院呼吸与危重症医学科）；刘晓民（哈尔滨医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；刘昀（广州医科大学附属第二医院过敏反应科）；莫碧文（桂林医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科 广西慢性病代谢重塑与智能医学工程重点实验室）；史晓飞（河南科技大学第一附属医院风湿免疫科）；宋颖芳（联勤保障部队第九〇〇医院呼吸与危重症医学科）；苏新明（中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；孙铁英（北京医院呼吸与危重症医学科）；陶爱林（广州医科大学附属第二医院过敏反应实验室）；王平（解放军总医院第一医学中心呼吸与危重症医学科）；王玮（中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；王炜（首都医科大学基础医学院免疫学系）；王彦（贵黔国际总医院呼吸与危重症医学科）；吴月清（天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科）；向阳（中南大学湘雅基础医学院）；谢华（解放军北部战区总医院呼吸与危重症医学科）；徐健（昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科）；徐亮（皖南医学院弋矶山医院风湿免疫科）；杨冬（复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科）；杨敏（南方医科大学南方医院风湿免疫科）；姚红梅（贵州省人民医院呼吸与危重症医学科）；于化鹏（南方医科大学深圳医院呼吸与危重症医学科）；云春梅（内蒙古自治区人民医院呼吸与危重症医学科）；张岩（空军军医大学第二附属医院（唐都医院）风湿免疫科）；甄国华（华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科）；赵丽敏（河南省人民医院呼吸与危重症医学科）；赵云霞（河北医科大学第三医院呼吸与危重症医学科）
方法学团队：江梅、黄宇婷（广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心）
秘书组成员：欧昌星（组长）、蔡旭亮、岑晓敏、邓振安、郭姝骏、黄心怡、李游、廖永康、林文敏、卢晨阳、马宇雯、彭露、王愿、文俊杰、吴越、杨晓婧、袁丁（广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 广州呼吸健康研究院）；陈丹丹（深圳市人民医院/深圳市呼吸疾病研究所 呼吸与危重症医学科）；李娜（深圳市龙岗中心医院呼吸与危重症医学科）；张恩莉、孙博文（兴义市人民医院呼吸与危重症医学科）
参考文献（略）
来源：呼吸科空间