摘要：在生活的舞台上，每个人都在演绎着自己的健康故事。十年，对于66岁的李大爷来说，是一段与“糖”共舞、亦是与“糖”抗争的岁月。2年前，李大爷自我感觉良好、血糖仅轻微升高（7-8mmol/L），于是他选择了自行停药，仅靠饮食进行控制。然而半年前，空腹血糖骤然飙升至1
在生活的舞台上，每个人都在演绎着自己的健康故事。十年，对于66岁的李大爷来说，是一段与“糖”共舞、亦是与“糖”抗争的岁月。2年前，李大爷自我感觉良好、血糖仅轻微升高（7-8mmol/L），于是他选择了自行停药，仅靠饮食进行控制。然而半年前，空腹血糖骤然飙升至18mmol/L，他才恍然醒悟：这条控糖之路，从来不能仅凭“感觉”前行。
在X新例量系列交流与实践活动中，首都医科大学附属北京积水潭医院内分与代谢科袁燕萍医生带来了这段发人深省的病例。这是一个关于迷失与回归的故事，更是一位老年糖尿病患者在困境中重新寻找希望的实录。现整理精粹，以飨读者。
病例简介
一、主诉
患者，男性，66 岁，主诉“发现血糖升高 10 年，血糖控制不佳 6 个月”。
二、现病史
患者于 10 年前体检时多次测得空腹血糖 > 7.0mmol/L，但无多饮、多食、多尿、体重下降等典型症状，诊断为糖尿病，给予二甲双胍、阿卡波糖治疗，血糖控制可。
2 年前患者自行停用降糖药，改为饮食控制，此后空腹血糖 7 - 8mmol/L，餐后血糖 9 - 12mmol/L。
6 个月前，患者空腹血糖升高至 18mmol/L，自行加用二甲双胍、阿卡波糖，血糖控制仍不佳。
4 个月前，患者因血糖控制不佳来我院门诊就诊，查糖化血红蛋白（HbA1c）12.5%，空腹血糖 17.9mmol/L，尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）20.01mg/g，估算的肾小球滤过率（eGFR ）97.130ml/min/1.73m²，调整为德谷门冬双胰岛素早餐前 25U - 晚餐前 25U。
2 个月前，患者测 HbA1c 10.8%，调整用药方案为德谷门冬双胰岛素早餐前 20U - 晚餐前 20U、阿卡波糖 100mg tid、达格列净 10mg qd、利格列汀 5mg qd，空腹血糖 11mmol/L。
三、既往史、个人史、家族史
痛风10余年，近1年无痛风发作。
高脂血症2年，口服阿托伐他汀20mg qn。
吸烟40余年，20-40支/日，未戒烟。
饮酒40余年，折合酒精量58g/日，未戒酒。
父亲、母亲、1个妹妹40岁以后患糖尿病。
四、
检查
体格检查
血压 110/57mmHg，脉搏 97 次 / 分，身高 172cm，体重 71kg，BMI 25.16kg/m²。心肺腹查体未及异常。双下肢痛觉、温度觉、震动觉对称无异常，10g 尼龙丝试验阴性，足背动脉搏动对称良好。
实验室检查
糖化血红蛋白 9.8%。生化检查示 LDL - C 2.75mmol/L，TG 1.69mmol/L，尿酸 461umol/L，eGFR 91.660ml/min/1.73m²。抗胰岛细胞抗体、抗胰岛素抗体、抗谷氨酸脱羧酶抗体、抗酪氨酸磷酸酶抗体、锌转运蛋白 8 抗体均阴性。尿常规示酮体 - ，葡萄糖 1 + ，UACR 12.12mg/g。血常规、乙肝表面抗原、丙型肝炎抗体、甲功均正常。馒头餐试验示空腹血糖 5.4mmol/L，餐后 2 小时血糖 9.6mmol/L；空腹 C 肽 2.18ng/ml，餐后 2 小时 C 肽 7.72ng/ml。说明胰岛功能尚可。
影像学及其他检查
颈动脉彩超示双侧颈动脉斑块形成。下肢动脉彩超示双下肢动脉轻度硬化。超声心动图示左室舒张功能减低。腹部彩超示脂肪肝，未见胆囊结石。泌尿系彩超示前列腺钙化，未见肾结石。甲状腺彩超未见异常。眼科会诊未见糖尿病视网膜病变。
诊断
2 型糖尿病，糖尿病肾病（肾功能正常，微量白蛋白尿期）；痛风；高脂血症，动脉粥样硬化；脂肪肝。
治疗及随访
首先全面评估了患者病情：血糖升高已有10年，近6个月血糖控制不佳，2个月前HbA1c高达10.8%，空腹血糖11mmol/L，且使用了德谷门冬双胰岛素、阿卡波糖、达格列净和利格列汀等多种降糖药物，但血糖仍未得到有效控制。结合患者的年龄和病情特点，参考《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》和《2025年ADA糖尿病诊疗标准》，给予患者短期胰岛素强化治疗方案。通过馒头餐试验等检查，进一步了解患者的血糖波动情况及胰岛β细胞功能，为后续治疗方案的制定提供依据。
短期胰岛素强化治疗
使用胰岛素泵（六段法）治疗，初始剂量三餐前 6 - 6 - 6U，基础量 20U，0.54U/kg。根据血糖监测结果，逐渐调整胰岛素剂量，治疗期间血糖逐渐下降。密切监测患者的血糖变化，根据血糖监测结果及时调整胰岛素剂量，同时联合二甲双胍、达格列净、利格列汀等药物，以更好地控制血糖。
转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗
短期胰岛素强化治疗后，考虑到患者为老年糖尿病患者，需减少低血糖风险，且合并多种心血管危险因素，需减轻体重并简化治疗方案，遂将治疗方案转换为德谷胰岛素利拉鲁肽 22U，0.31U/kg，停用利格列汀。这种基础胰岛素与GLP-1受体激动剂的联合制剂，既可进一步优化血糖控制，又能减少低血糖风险，同时对体重有潜在的益处。在整个治疗过程中，为患者提供营养科饮食指导，帮助他更好地管理饮食，以配合药物治疗，共同达到良好的血糖控制效果。
随访结果
1 个月后随访，患者空腹血糖 5.5 - 6.8mmol/L，餐后血糖 6.5 - 10.1mmol/L，体重由 71kg 降至 70kg，无胃肠道不良反应，无心悸，无低血糖症状。3 个月后随访，患者空腹血糖 5.7 - 6.4mmol/L，餐后血糖 8.9 - 11.1mmol/L，体重减轻至 68kg，HbA1c 降至 6.7%，无胃肠道不良反应，无心悸，无低血糖症状。
病例点评
邓微教授：患者为66岁男性，糖尿病病程十年，血糖控制不佳。患者曾自行停药，后因血糖升高恢复口服药物治疗，但效果不佳。入院时，患者空腹血糖高达11mmol/L，糖化血红蛋白12.5%，合并高脂血症等多重代谢性疾病。患者超重，BMI为25.16kg/m²，无糖尿病急性或慢性并发症证据，但存在多种心血管高危因素，如年龄、吸烟、血脂异常等。因此，我们在选择药物治疗时，优先考虑具有心血管获益的方案。
患者的血糖一直难以控制，这让我们非常担心。德谷胰岛素作为长效基础胰岛素，就像一位稳重的“守门员”，能够提供稳定的血糖控制，减少血糖波动。而利拉鲁肽作为GLP-1RA，这位灵活的“中场球员”，能够有效控制餐后血糖，延缓胃排空，增加饱腹感。两者联合，形成了血糖控制的“双保险”，全面控制血糖，减少血糖波动。在治疗过程中，患者的空腹血糖和糖化血红蛋白都显著下降，糖化血红蛋白从12.5%降至6.7%，这让我们看到了希望。
对于老年糖尿病患者来说，低血糖是治疗过程中的一大隐患。德谷胰岛素的低血糖风险相对较低，而利拉鲁肽本身低血糖风险极低，两者联合使用，进一步降低了低血糖的风险。在治疗期间，患者没有出现过低血糖症状，这让我们对这种联合治疗方案的安全性有了更大的信心。这种“守护者”般的低血糖风险控制，为患者的治疗提供了坚实的保障。
患者年龄较大，且有吸烟和血脂异常等心血管高危因素，心血管保护对他来说至关重要。利拉鲁肽具有心血管保护作用，能够降低心血管事件的风险，就像一面坚固的“护盾”，为患者的心血管健康保驾护航。这种联合治疗方案不仅在血糖控制和体重管理方面表现出色，还能提供心血管保护，降低心血管事件的风险，为患者的健康提供了全方位的保护。
对于患者来说，治疗的便利性和依从性同样重要。德谷胰岛素利拉鲁肽联合制剂能够将两种药物合二为一，减少患者的注射次数，提高治疗的便利性和依从性。这种联合治疗方案还简化了患者的治疗管理，减少了治疗负担，让患者能够更轻松地坚持治疗。治疗方案的“简化师”角色，让患者的治疗之路更加顺畅。
每个糖尿病患者的情况都是独特的，需要个性化的治疗方案。德谷胰岛素利拉鲁肽联合制剂就像一位“定制师”，能够根据患者的具体情况，灵活药物剂量，以达到最佳的治疗效果。这种联合治疗方案适用于多种类型的糖尿病患者，尤其是那些需要强化血糖控制、减轻体重和降低心血管风险的患者，能够满足患者个体化的治疗需求。
德谷胰岛素利拉鲁肽联合制剂在患者的治疗过程中展现了显著的优势，不仅有效控制了血糖，还减轻了体重，降低了低血糖风险，并提供了心血管保护。这种联合治疗方案简化了患者的治疗管理，提高了治疗的便利性和依从性，适用于多种类型的糖尿病患者，能够满足患者个体化的治疗需求。患者的治疗之路虽然漫长，但有了这种联合治疗方案的助力，他的健康之路将更加平坦。
知识卡片
老年糖尿病患者的个体化治疗策略
德谷胰岛素利拉鲁肽联合制剂在老年糖尿病患者中的综合优势：
1血糖控制
强效降低空腹及餐后血糖，HbA1c显著下降（本例从12.5%→6.7%）
2低血糖风险低
联合制剂进一步降低低血糖发生风险，适合老年人
3心血管保护
具有心血管获益，适用于合并心血管高危因素的患者
4体重获益
联合治疗有助于减轻体重（本例体重下降3kg）
5治疗简化
一天一次注射，提高依从性，减少治疗负担
专家简历
袁燕萍 主治医师
首都医科大学附属北京积水潭医院
首都医科大学附属北京积水潭医院内分泌科主治医师
2024年获得内分泌与代谢病专业博士学位
北京围手术期医学学会骨骼疾病分会青年委员
主要从事糖尿病流行病学、糖尿病血糖管理相关研究
邓微 主任医师
首都医科大学附属北京积水潭医院
首都医科大学附属北京积水潭医院，内分泌科主任，主任医师
北京大学医学部研究生导师，首都医科大学研究生导师
北京围手术期医学学会副会长
北京围手术期骨骼疾病专委会主任委员
首都医科大学内分泌与代谢病学系副主任
中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会委员
北京医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会常委
北京医师协会内分泌专科医师分会常务理事
中国老年保健医学研究会老年骨质疏松分会常委
中国研究型医院学会糖尿病专业委员会委员
北京医学会糖尿病学分会委员
北京积水潭医院
内分泌科科室简介
北京积水潭医院于2024年正式成为首都医科大学骨科医学中心，内分泌科是积水潭医院和首都医科大学内分泌代谢学系医、教、研工作的重要参与主体。在围手术期血糖管理方面内分泌科始终处于全国领先地位，在甲状腺疾病诊治方面亦处于京北领先地位。2023年全国STEM排名中内分泌科位列84名，首次进入前100名，2024年仍保持在93名。
学科建设
内分泌科科室医护人员共计39人，医生20人中包括主任医师6名，副主任医师2名，主治医师5名，住院医师7名，其中2名为德国和日本留学博士，另有3名医师具有美国、澳大利亚、荷兰长期访学的经历，近年来陆续引进协和、北医、首医及海外博士共计10名，目前科内博士15名，硕士4名，硕士以上学历达95%，团队建设均衡合理。
内分泌科目前覆盖3院区门诊和2院区病房，门诊量达8万余例/年，床位数42张，收治病人近2000人/年。临床特色包括围手术期血糖管理，肥胖，代谢性骨病，妊娠期甲状腺疾病及甲状腺癌早期诊断，设有骨松、肥胖及甲穿等多个特色门诊。在全国首创骨质疏松日间病房，并开展甲状腺结节穿刺一日病房，每月收治200余例患者；于2024年6月成功筹建并启动MMC国家标准化代谢性疾病管理中心北京分中心，开展免散瞳眼底筛查，神经病变，血管病变和内脏脂肪检测。已顺利开展互联网视频门诊2年余，近期继续开展互联网图文问诊，很大程度解决了门诊挂号难、复诊难的问题。顺利开展覆盖三院区门诊的14天动态血糖监测。近年来开展多种单基因遗传病的基因诊断、治疗及随访工作，每年可收治各类疑难罕见内分泌代谢疾病近70例。
作为首都医科大学和北京医科大学共同的教学单位，积水潭医院内分泌科具备扎实的临床科研带教能力，目前拥有北医硕导1名、首医硕导4名，内分泌研究生2名。2019年成立北京围手术期学会及包括内分泌、骨骼疾病等在内的多个专委会，每年定期举办医学会及专委会年会，及时报道学科成就，促进围手术期医学的全面发展。此外，多年来一直承担中国住院患者血糖管理继续医学教育中心、围手术期糖尿病全程管理继续教育基地、围手术期骨质疏松及代谢性骨病全程管理继续教育基地的相关工作。科研引领医院科室发展，内分泌科尤其关注科室的科研发展方向和前景，目前在研课题10项，20人中12人近年来成功申报临床或基础科研项目，近年来在国内外多种知名期刊上共计发表论文近150篇，其中SCI论著共计20余篇。近年来成功申报发明专利1项，实用新型专利近15项。
审阅 | 首都医科大学附属北京积水潭医院袁燕萍主治医师、邓微主任医师
编辑 | 中国医学论坛报社 天之涯
来源：壹生
