专家观点｜JAMA子刊：冠心病稳定期的单抗血小板选择氯吡格雷更优

摘要：长期以来，阿司匹林与氯吡格雷作为经典的抗血小板药物，在冠心病的急性期或冠脉介入手术（PCI）后进行短期的联合治疗，并在慢性期采用单一抗血小板药物治疗。但对于稳定期单药治疗的选择，一直比较有争议。早期临床上基本都是阿司匹林单药治疗，维持终生，后续的HOST-EX

长期以来，阿司匹林与氯吡格雷作为经典的抗血小板药物，在冠心病的急性期或冠脉介入手术（PCI）后进行短期的联合治疗，并在慢性期采用单一抗血小板药物治疗。但对于稳定期单药治疗的选择，一直比较有争议。早期临床上基本都是阿司匹林单药治疗，维持终生，后续的HOST-EXAM研究之后又有偏向氯吡格雷的单药推荐。同时，根据既往的临床经验，单抗治疗的选择可能还与患者的出血风险和PCI手术的复杂程度有关。但这些假设缺乏临床证据支持。近期，JAMA：Cardiology杂志发表了一项HOST研究的最新事后分析结果，探讨了这一话题。

这项多中心HOST-EXAM Extended研究的事后分析是一项在韩国37个中心进行的开放标签试验，从2014年到2018年招募患者，随访时间长达5.9年。分析工作从2023年2月持续到11月。研究包括了在接受PCI后维持6至18个月双联抗血小板治疗（DAPT）无事件的患者。患者以1:1的比例随机接受氯吡格雷或阿司匹林治疗。本研究主要针对那些有足够的数据来评估高出血风险（HBR）或复杂PCI的患者进行了分析。共同主要终点是血栓性复合终点（心血管死亡、非致命性心肌梗死、中风、因急性冠状动脉综合征再入院和确定/可能的支架血栓形成）和任何出血（BARC分型2至5型）。

研究结果显示：在3974名纳入的患者中（平均[SD]年龄，63.4[10.7]岁；2976名男性[74.9%]），866名患者有HBR（21.8%），849名患者接受了复杂PCI（21.4%）。与阿司匹林相比，氯吡格雷无论在有无HBR和/或PCI复杂性的情况下，都与较低的血栓和出血事件率相关。对于血栓性复合终点，HBR患者的 hazard ratio（HR）为0.75（95% CI，0.53-1.04），非HBR患者为0.62（95% CI，0.48-0.80）（交互作用P= 0.38），复杂PCI患者为0.49（95% CI，0.32-0.77），非复杂PCI患者为0.74（95% CI，0.59-0.92）（交互作用P= 0.12）。氯吡格雷相比阿司匹林减少出血的效果在有HBR（HR，0.82；95% CI，0.56-1.21）和无HBR（HR，0.58；95% CI，0.40-0.85；交互作用P= 0.20）的患者中是一致的，在接受复杂PCI（HR，0.79；95% CI，0.47-1.33）与非复杂PCI（HR，0.68；95% CI，0.50-0.93；交互作用P= 0.62）的患者中也是如此。

毅讯点评

本研究通过对HOST-EXAM研究的事后分析发现，PCI术后稳定期的冠心病患者不论是否存在高出血风险，不论是否存在复杂PCI的情况，或两者合并存在，都不影响氯吡格雷在长期预后方面优于阿司匹林的结果。本研究对氯吡格雷的单药长期治疗的优势给于了进一步证实，并且否认了临床上的一些担忧。然而，单一的RCT事后分析的结果，而且集中于单一人种和单一国度，可能很难说明问题。我们可能还需要“背靠背”的证据支撑。但不论如何，氯吡格雷的优势似乎在东亚人群中是有所体现的，期待进一步的研究，甚至指南的更新。

参考文献：