摘要：其中高位ＰＡ，即肛提肌以上脓肿，由于局部症状不明显，且肛管直肠间隙解剖结构复杂，处理非常棘手，若不能及时治疗或治疗不当，对患者的生活质量将产生不良影响。

肛管直肠周围脓肿（ＰＡ）简称肛周脓肿，是指发生在肛管直肠周围组织或其间隙内的急性化脓性感染，属于肛肠科常见病。

其中高位ＰＡ，即肛提肌以上脓肿，由于局部症状不明显，且肛管直肠间隙解剖结构复杂，处理非常棘手，若不能及时治疗或治疗不当，对患者的生活质量将产生不良影响。

因此对于肛提肌以上脓肿的治疗应引起重视，提高对肛提肌以上脓肿的诊治水平也是目前肛肠科医师面临的重要课题

ＰＡ多由细菌感染所致，然而目前学术界关于其发病机制尚无统一的定论，较为公认的观点包括肛隐窝腺体感染学说、中央间隙感染学说以及性激素学说等。

这些学说各自从不同的角度深入探讨了ＰＡ的病因病理，对临床实践提供了有力的的指导。

肛隐窝腺体感染学说

国外学者在上世纪中叶提出关于ＰＡ病因病理的相关理论一一肛隐窝腺体感染学说，他们基于肛腺、肛隐窝等局部解剖特点指出，病原菌主要通过肛隐窝、肛腺导管侵入肛管直肠周围间隙，从而引发疾病。

肛隐窝是肛腺的开口，位于齿线附近，其走向各异，深入黏膜下组织及括约肌间。

正常情况下，肛隐窝呈闭合态，肛腺分泌富含免疫与抗菌成分的腺体液，以抵御病菌侵袭。

然而，腹泻或便秘时，粪便易滞留在肛隐窝，导致细菌趁机入侵并诱发肛隐窝炎。

炎症使肛隐窝松弛，进而便于致病菌通过肛腺导管进入肛腺，加剧感染。

这些致病菌通过肛腺管向四周蔓延，扩散至肛管直肠的不同间隙，最终导致不同部位的脓肿形成。

ＰＡ的主要感染源是肛隐窝，通常被称之为“内口”，因此，手术成功的关键在于能否准确找到并彻底清除这一“内口”。目前，“肛隐窝腺体感染学说”己得到外科医师的广泛认可。

中央间隙感染学说

学者通过多年研究总结，于１９７９年提出中央间隙感染学说，认为ＰＡ是肛管上皮损伤而导致的感染，并非肛隐窝，并认为原发性脓肿的形成并非沿肛腺发展而来，而是起源于中央间隙之内。

中央间隙在解剖结构上与多个间隙相通，包括坐骨直肠间隙、粘膜下间隙、皮下间隙、括约肌间隙以及骨盆直肠间隙，当中央间隙遭受细菌侵染时，易形成中央间隙脓肿，并有可能进一步扩散至上述各相邻间隙。

这些间隙中的脓肿亦会经由中央间隙相互传播扩散，导致病情进一步加剧。因此，在临床手术过程中，为了实现彻底治愈的目标，必须清除中央间隙内的坏死组织。

手术治疗

由于ＰＡ发病部位解剖结构复杂，肛腺导管阻塞与细菌反复繁殖易导致脓肿形成，且自愈困难，保守治疗难以有效遏制病程进展，为预防出现败血症或坏死性筋膜炎等严重后果。

我国专家共识强调，一旦确诊ＰＡ，无论是否成脓，均应尽早采取手术治疗。

现将临床常见手术方式总结如下：切开引流术：切开引流是治疗ＰＡ的核心方法，主要有单纯切开引流与一次性根治引流两种方式。

单纯切开引流旨在引流脓液，减轻病情；而一次性根治引流则通过一次性手术既引流脓液又清除病灶，力求根治。

单纯切开引流术：麻醉后，选取脓肿波动明显的部位行放射状切口，若脓肿范围较广则需行弧形切口，从切口处放出脓液，并用手指充分分离脓腔内间隔，以确保引流通畅。

单纯切开引流术具有操作简便、手术时间短的优点，但也易因首次引流不充分、腔内间隔未充分打幵等原因而复发，术后１年内复发率最高可达４４％。

关于患者是否应先行单纯切开引流术后再进行二期手术，还是选择同期行一次性根治术，一直都存在争议。

为此国内外学者进行了大量的研究，美国（２０１１版）及德国指南不推荐在脓肿切开引流时行一期根治术。

因ＰＡ急性炎症期时组织水肿和感染情况严重，内口位置难以准确判断，盲目探查可能会造成更大的损伤，难以较好的全面保护肛门功能。

国内学者认为对于“非腺源性脓肿”，采取单纯切开引流即可达到治愈效果。然而对于“腺源性脓肿”的处理更为复杂，若仅行切开引流术，在术中未找到内口，则脓肿及瘘的复发率会高达４２％~６５％。

故目前临床上广泛应用单纯切开引流术处理诸如肛周皮下脓肿等低位脓肿，而对于复杂的高位ＰＡ，则不宜单独采用该手术方式。

—次性根治引流术：该术式以探针探入脓腔并由内口引出，再依据探针走向，电刀逐层切开皮肤、脂肪，暴露脓腔，彻底清除脓腔与坏死组织，确保引流通畅。

美国指南（２０１６版）Ｍ及中国共识均明确指出，针对内口明显并伴有单一瘘管形成的患者，或马蹄型脓肿复发风险较高的情况下，可采取一次性根治术。

这种手术方式可有效减少复发概率，但此过程可能损伤肛管直肠环等重要肌肉，影响患者术后的肛门功能。

故在临床中，应综合评估降低复发率与可能增加肛门失禁风险之间的得失，为患者选择最适宜的手术方式，以实现最佳的手术疗效。

保留括约肌术：保留括约肌术是为了在手术治疗过程中避免损伤括约肌、保护肛门功能并降低术后并发症而发展起来的一种重要术式，目前，临床上主要的保留括约肌手术方式包括松弛挂线术、瓣膜推移术以及生物材料填堵术等。

松弛挂线术具备引流与标志等多重作用，其疗效尚可，对肛门功能损伤小，但关于摘除橡皮筋时机的选择，目前尚无明确定论。

直肠推移黏膜瓣技术作为括约肌保留术的典型术式，其操作主要是清除脓腔，剥离健康的黏膜瓣覆盖并缝合内口，实现括约肌的保留与功能恢复。

据研究，该术式治疗肛瘘疗效尚可，其治愈率在６６％~８７％之间，且基本不对肛门外括约肌造成损伤，从而有效避免了术后肛门功能障碍，提高了手术的安全性和患者的生活质量，但本术式操作相对复杂，需经验丰富的医生开展。

纤维蛋白封堵技术在国外运用较广，其优点在于封堵填补缺损的组织，促进愈合的同时未造成任何损伤，但远期治愈率低，国内开展较少。

日本肛肠专家高野正博采用括约肌保留一期根治术治疗复杂性ＰＡ：针对高位肌间脓肿患者，切除内口后扩创排脓，酌情对内括约肌实施切开或保留处理。

坐骨直肠间隙脓肿，切除内口后，在外括约肌外部行切开以做肛内向肛外的引流面；而对于累及骨盆直肠间隙的脓肿病例，同样优先切除内口，并经肛引流，外括约肌行弧行切开并在脓腔内部放置引流条确保彻底排脓。

关于其创口处理，缝合或不缝合均可。该疗法在临床上已取得了一定的治疗效果。对保留括约肌挂线术治疗ＰＡ进行研究，术中通过清除病灶并切断部分内括约肌，将原内口从齿线处移至肛缘位置，该位置压力与大气压力相近，从而促进引流。

其研究结果表明，在比较术后并发症以及肛肠动力学检测指标时，采用保留括约肌挂线术的治疗方案相较于一期根治术有明显优势。

负压封闭引流术（ＶＳＤ）利用含引流管的医用敷料对手术创面覆盖或填充，并通过外贴半透膜形成封闭的治疗环境，将引流管连接至负压源，通过精确控制的负压，实现对创口渗血、渗液及坏死组织有效引流。

该技术促进创面血运，缓解水肿，抑制细菌繁殖，并对组织修复及肉芽生长具有积极作用，进而加速创面愈合。

运用ＶＳＤ负压引流术治疗ＰＡ，治疗组采用ＶＳＤ负压引流术治疗，对照组采用传统切开引流术治疗。

治疗组创面愈合时间、住院时间及肛瘘发生率均低于对照组，ＶＳＤ作为一种有效治疗ＰＡ的方法，能显著改善创面局部微循环，维持其生理性湿润状态。

避免了脓液对神经末梢的刺激，有效缩短愈合时间，并未对肛门括约肌造成损伤，减轻了患者的痛苦，临床上运用较广。

药物治疗

药物治疗ＰＡ，一般用于控制感染，在围手术期治疗中占有重要的地位。

术中留取脓液标本，进行细菌培养及药敏检测，术后根据检验结果选用敏感的抗菌药物针对性用药，以有效控制感染，改善预后。

对２００例ＰＡ患者的细菌培养和鉴定、药敏试验进行研究，发现病原菌中大肠埃希菌占比最高。

在经验性用药情况下，五种抗生素一一头孢唑肟钠、拉氧头孢、头孢西丁、头孢他啶和氨曲南的有效率依次为６８．００％、６４．００％、６２．００％、４８．００％和４０．００％。

而在基于药敏试验指导下的针对性用药中，这五种抗生素的有效率则分别提升至９４．００％、９６．００％、９８．００％、９６．００％和９２．００％，提示临床应根据药敏结果针对性用药，可提高治疗效果。

但并非所有的患者都需要术后使用抗生素，全身状况良好且非复杂性的ＰＡ患者术后不推荐常规使用抗生素，对于伴有蜂窝织炎、系统性疾病以及免疫抑制的患者推荐使用抗生素治疗。

随着医疗水平的提高，ＰＡ的治疗方式不断更新与完善，低位ＰＡ经手术治疗，治愈率高，对肛门功能损伤小。

但对于肛提肌以上脓肿，因其位置深、累积肌肉范围广，病程进展迅猛，易导致全身性感染，手术治疗难度大。

若处理不当，复发风险高，且因手术创面较大，易导致肛门缺损、移位、变形和肛门失禁等诸多后遗症。

目前高位ＰＡ的手术治疗始终存在着提高治愈率与保护肛门功能之间的矛盾，如何解决这一矛盾，是近年来临床医师研究的重点。

来源：张医生健康杂谈