摘要：近日，北京经济技术开发区发布《经开区“6·3”亡人事故调查报告》，披露了知名CRO企业康龙化成3个月前发生的该起安全事故调查结果。经查，这起事故共造成两名放大实验室生产操作员郭某、井某学缺氧窒息死亡。

2025年6月3日，位于北京经济技术开发区河西区泰河路6号的康龙化成（北京）新药技术股份有限公司发生一起亡人事件，造成2人死亡。

近日，北京经济技术开发区发布《经开区“6·3”亡人事故调查报告》，披露了知名CRO企业康龙化成3个月前发生的该起安全事故调查结果。经查，这起事故共造成两名放大实验室生产操作员郭某、井某学缺氧窒息死亡。

根据国家有关法律法规的规定，经事故调查组认定，本次事故是一起因违章作业引发的一般生产安全事故。两名员工在本次事故中负直接责任，公司及相关责任人对事故发生负有管理责任。

柔性隔离器图片 图源：《经开区“6·3”亡人事故调查报告》

事故发生经过

经调查，本次事故实验项目DT-818为一类创新药，主要用于治疗强直性肌营养不良，目前处于IND审批阶段。该产品对氧气敏感，终产品步骤操作需要控制氧含量，所用溶剂及试剂需要除氧。该项目一共22个步骤，其中最后5步反应需要在北京放大实验室生产。

6月3日上午5点47分，负责夜班实验生产操作的郭某、井某学，将柔性隔离器等设备安装完毕后，释放氮气的操作过程中，没有使用氧含量检测仪进行测试。随后两人因缺氧导致身体不受控制，仰躺在隔离器内部。

6月3日7点50分左右，白班生产操作员刘某伟发现两人躺在柔性隔离器内，将两人头部挪出柔性隔离器，后用走廊电话呼救。二楼人员赶往现场进行施救，拨打120电话。后两人经抢救无效死亡。

事故原因分析

经中国安全生产科学研究院技术鉴定分析：

事故直接原因为柔性隔离器内通入氮气，导致氧气浓度急剧下降至窒息阈值（

郭某、井某学作为放大实验室生产操作员，安全意识淡薄，未按照康龙化成公司制定的《柔性隔离器使用和清洁》第5.3条操作使用中要求执行，在进行抽滤前的准备工作时，未通过柔性隔离器的手套操作，进入柔性隔离器内部进行操作，导致事故发生。

事故间接原因为康龙化成公司对郭某、井某学的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程督促落实不到位；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位；安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患；对郭某、井某学进行的安全生产教育培训工作不到位，造成郭某、井某学不具备必要的安全生产知识，不熟悉安全生产规章制度，未按照康龙化成公司制定的《柔性隔离器使用和清洁》第 5.3 条操作使用中要求执行，在进行抽滤前的准备工作时，未通过柔性隔离器的手套操作，进入柔性隔离器内部进行操作，导致事故发生。

多位管理人员被罚

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况及事故原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任。

事故相关责任人员

此次共有10名公司及相关责任人对事故发生负有管理责任。其中，作为公司主要负责人，康龙化成总裁兼首席运营官楼某强因未认真履行安全监管职责，对安全管理部门、实验室生产部门落实安全生产责任监督管理不到位等，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议对其处上一年年收入40%的罚款。

康龙化成中国区生产副总裁张某良、分管安全生产副总裁王某辉、放大实验室生产总监陈某哲等多名人员，由于未认真履行安全监管职责，对安全管理部门及人员落实安全生产责任监督管理不到位等，根据相关规定，建议对以上人员处上一年年收入20%-50%的罚款。

事故相关责任单位

康龙化成公司安全生产主体责任落实不到位；员工教育培训不到位；安全生产管理制度落实不到位；生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位；作业现场安全生产管理不到位，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项有关规定，建议对康龙化成公司处30万元以上100万元以下罚款。

报告全文

来源：京报网