摘要：聚焦血液领域临床实战，直击诊疗核心难点！【通例协作】栏目以“真实世界病例”为切入点，精选复杂、疑难、罕见病例，通过「完整诊疗路径还原+多维度专家深度解谜」模式，为临床医生打造沉浸式学习场景。
聚焦血液领域临床实战，直击诊疗核心难点！【通例协作】栏目以“真实世界病例”为切入点，精选复杂、疑难、罕见病例，通过「完整诊疗路径还原+多维度专家深度解谜」模式，为临床医生打造沉浸式学习场景。
本期，医脉通特邀中山大学肿瘤防治中心张翼鷟教授、黄俊廷医生深度解析一例儿童难治性蕈样霉菌病伴骨髓侵犯案例，以飨读者。
病例回顾
患者基本信息
患者XX，男，13岁
主诉
全身反复皮疹
现病史
患儿于2022年10月因全身皮疹就诊于当地医院，血常规检查示白细胞减少（WBC 1.59×10⁹/L），血红蛋白（HGB 136g/L）及血小板（PLT 180×10⁹/L）正常。为进一步明确诊断，行骨髓穿刺检查，结果提示骨髓增生活跃。初步诊断为“急性荨麻疹”，给予地塞米松等治疗，但皮疹未见明显改善。2022年11月12日，患儿开始出现低热（体温波动于37.5-38.0℃），伴全身浮肿。为进一步明确病因，行腰背部皮肤活检，病理提示真皮血管周围皮炎改变。考虑可能存在感染，给予抗感染治疗，但效果不佳。2022年11月25日，患儿体温再次升高（最高达38.5℃），给予小剂量甲泼尼龙（20mg×4天）及免疫球蛋白输注治疗，病情仍无明显好转。2022年11月29日，复查骨髓活检提示骨髓造血组织增生偏低，淋系、粒系、巨核系均可见，未见明确恶性肿瘤细胞。PET/CT检查显示：1. 双侧颈部、腋窝、腹股沟多发稍大淋巴结；2. 脾大；3. 左肺上叶尖后段结节。考虑病情复杂，给予甲泼尼龙冲击治疗（40mg bid×2天，20mg bid×6天），并建议转上级医院进一步诊治。2023年2月19日，患儿出现高热（体温最高达39.0℃），外院血培养提示粪肠球菌感染，给予美罗培南联合利奈唑胺抗感染治疗5天，体温逐渐恢复正常，但全身皮疹未见减轻。此后辗转多家医院，最终于北京病理会诊明确诊断为“蕈样霉菌病（皮肤T细胞淋巴瘤）”。确诊后按照成人淋巴瘤方案（含蒽环类药物等）多次化疗，但全身皮疹进行性加重，病情仍未得到有效控制。目前患儿仍存在广泛性皮疹，伴有反复发热及全身浮肿，为进一步治疗来我院就诊。
既往史
既往体健，否认蚕豆病，否认地中海贫血，否认先天性心脏病，否认先天性免疫缺陷，否认水痘，否认麻疹，否认肝炎，否认结核，否认手术史，否认外伤史，否认输血史。
个人及家族史
G1P1，足月顺产，生长发育正常，按时行预防接种，无疫水接触史，无放射接触史，无毒物接触史。
体格检查
全身皮肤粗糙、脱屑，无出血，无溃疡。
入院检查
病理会诊：蕈样霉菌病（TCR重排）；
分子病理结果：T细胞基因重排（+）；
骨髓FCM：3.11%异常表型CD8+T淋巴细胞，不能除外T-NHL(CD8+MF较罕见)。
诊断
蕈样霉菌病伴骨髓侵犯
治疗经过
结合病理及骨髓检查相关结果，诊断考虑为蕈样霉菌病伴骨髓侵犯（Sezary综合征可能）。
2023年3月25日入组我院“米托蒽醌脂质体在儿童复发难治性淋巴瘤和实体瘤I期剂量递增及药代动力学临床研究”，并于2023-3-25、2023-4-21、2023-5-18、2023-6-8行脂质体米托蒽醌单药化疗4程，化疗1程后皮疹较前好转。但治疗过程中出现IV度骨髓抑制，伴发热，对症治疗好转。
2023年6月26改行西达本胺口服，每次20mg，po，QW14。10月加用干扰素皮下注射，出现白细胞降低，骨髓抑制，后停用干扰素。治疗至2024年1月患者皮疹完全消失，此后继续西达本胺维持治疗。治疗6个月后，复查骨髓：各细胞群表型表达未见明显异常，皮疹完全退去。骨髓ctDNA动态监测结果清零。
患儿目前生活、学习如常，顺利返回校园。
治疗心得
1. 儿童MF伴骨髓侵犯的诊疗挑战
蕈样霉菌病（MF）在儿童中极为罕见，仅占所有皮肤T细胞淋巴瘤的2%-5%。儿童MF的诊断复杂性不仅体现在早期骨髓活检可能未检出恶性细胞，还在于其临床表现和病理特征的多样性。文献显示，MF骨髓受累早期骨髓形态学可能仅表现为非特异性炎性细胞浸润。此外，MF的诊断还需与其他良性皮肤疾病如湿疹、银屑病等相鉴别，这些疾病在临床表现和组织病理上可能与MF相似，增加了诊断的难度。分子病理学检测如TCR基因重排及流式细胞术对隐匿性骨髓侵犯的识别具有决定性价值，可帮助在早期阶段识别MF。
2. 分期与预后评估的关键性
根据TNM分期系统，MF伴骨髓侵犯的患者预后较差，5年生存率不足30%。CD8+表型更为罕见，可能提示独特的生物学行为。此外，患儿病程中反复发热、进行性浮肿及重度感染，符合晚期MF免疫衰竭的典型特征，需警惕大细胞淋巴瘤转化风险（文献报道转化率约8%）。
3. 儿童治疗方案的个体化调整
儿童MF尚无标准化疗方案，传统成人方案（如含蒽环类药物）可能因骨髓储备差异导致耐受性差。米托蒽醌脂质体虽属创新尝试，但出现IV度骨髓抑制，提示骨髓受累背景下需严格监测药物累积毒性。晚期MF患儿常伴T细胞功能耗竭，干扰素治疗期间出现白细胞骤降，印证了免疫调节剂剂量需动态平衡抗瘤效应与感染风险。后续调整为西达本胺单药维持，既规避了联合化疗的叠加毒性，又利用其表观遗传调控作用持续抑制恶性克隆，体现了“降阶梯治疗”策略在儿童长程管理中的优势。
4. 多学科协作的核心地位
从皮肤科初诊误判为荨麻疹，到肿瘤科最终确诊，本例历时5个月方明确诊断，凸显病理会诊、分子检测及影像评估的多模态整合价值。治疗过程中，皮肤科、病理科、骨髓室、儿童肿瘤科的协同介入，是突破治疗瓶颈的关键。此外，还需考虑儿童患者的心理和社会因素，以提供全面的支持和护理。
5. 未来探索方向
尽管本例获得完全缓解，但儿童MF的远期复发风险仍需警惕。建议开展微小残留病监测（如ctDNA动态分析），以早期发现复发并及时调整治疗方案。此外，积极参加生物制剂临床试验可能为复发难治病例提供新选择。
6.总结
儿童难治性MF伴骨髓侵犯的治疗需贯彻“精准分期、分子引导、多学科护航”原则。通过本例实践累积病例，未来需进一步积累儿童专属数据，推动诊疗指南的儿童适配化修订。
张翼鷟 教授
教授，主任医师，博士生导师，博士后合作导师
中山大学肿瘤防治中心儿童肿瘤科主任
华南肿瘤学国家重点实验室PI
国家卫健委儿童血液病恶性肿瘤专家委员会副主任委员
国家卫健委儿童血液病恶性肿瘤专家委员会实体肿瘤内科专委会主任委员
中国抗癌协会血液病转化研究专业委员会副主任委员
中国研究型医院协会儿童肿瘤专业委员会副主任委员
中国抗癌协会儿童肿瘤专委会常委
CSCO中国抗淋巴瘤联盟常委
CSCO中国抗淋巴瘤联盟儿童及青少年学组常务副组长
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委（第三、第四届）
广东省抗癌协会小儿肿瘤专委会候任主委
广东省精准医学应用学会 儿童肿瘤分会主任委员
黄俊廷 医生
中山大学肿瘤学博士
中山大学肿瘤防治中心儿童肿瘤科主治医师
广东省抗癌协会小儿肿瘤专业委员会青年委员会委员
广东省精准医疗应用协会儿童肿瘤专委会委员
广东省医学会儿科学分会 数据与智能化儿科学组委员
SIOP会员
医疗专长：擅长治疗神经母细胞瘤、肝母细胞瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤、生殖系统肿瘤、淋巴瘤、白血病等儿童肿瘤。
采用化疗为主，并与外科、放疗科等多学科联合，对儿童肿瘤患者进行综合诊治。引进国外发达国家先进治疗策略和方案，提高儿童青少年恶性肿瘤的生存率。
以第一/共一/通讯/共通讯作者发表SCI文章10余篇，包括eClinicalMedicine、Pediatric Blood and Cancer、Cancer Medicine、Frontier in Pharmacoloy、Journal of Cellular Physiology、Plos One等
作为Sub-I负责多项儿童肿瘤前瞻性临床研究
主持并参与多项省级、国家级基金
编写：黄俊廷医生
审核：张翼鷟教授
排版：Quinta、Aiden
执行：Cherry
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来源：灵科超声波
