摘要：在上一期主要讲了肠内营养治疗（EN）的启动时机、肠内营养治疗的目标能量和蛋白质、肠内营养液喂养原则及肠内营养治疗的喂养途径方式，这期主要讲肠内营养的选择。

在上一期主要讲了肠内营养治疗（EN）的启动时机、肠内营养治疗的目标能量和蛋白质、肠内营养液喂养原则及肠内营养治疗的喂养途径方式，这期主要讲肠内营养的选择。

肠内营养制剂的分类

肠内营养制剂主要分为非要素型、要素型、组件型及疾病特异型。

非要素型：多聚体膳 ，主要为多聚配方；

要素型：单体膳，主要为低聚和单体配方；

组件型：仅以某种或某类营养素为主，蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质等；

疾病特异型：糖尿病型、肾病型、肝病型、肺病型、肿瘤型等。

非要素制剂（整蛋白型肠内营养制剂）：

以未加工蛋白或分离蛋白为氮源，渗透压接近等渗(300~450mOsm/L),口感较好,适合口服，亦可管饲。具有使用方便、耐受性强、适用范围国广等优点,适用于胃肠道功能基本正常的患者。

这类肠内营养制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗（300～450mOsm/L），口感较好，适于口服，也可以管饲，适用于胃肠道功能比较好的患者。适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；以及高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性厌食等。

A.平衡型（balanced，standard type）： 按照是否含有部分特定营养素成分，分为含或不含膳食纤维型制剂、含或不含中链甘油三酯型制剂等。按照剂型不同，可分为液体制剂和粉剂。液体制剂包括整蛋白型肠内营养乳剂和整蛋白型肠内营养混悬液。粉剂包括整蛋白型肠内营养粉剂。常见的商品名有肠内营养制剂TP（安素）、肠内营养乳剂TP（瑞素）等。该型制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物，可提供人体必需的营养物质和能量的需要。其中有些制剂含有中链三酰甘油（如瑞素），更有利于脂肪的代谢吸收；有些制剂为了节约入液量而制成高能量密度，每1ml提供1.3-1.5Kcal的能量（如肠内营养乳剂（TP-HE）（瑞高），肠内营养混悬液（TPF）（能全力1.5））。还有些制剂添加了膳食纤维以改善胃肠道功能（如肠内营养乳剂（TPF-D）（瑞代），能全力、瑞先等）。不同的制剂因产品特色不一而同时属于不同类型，但只要了解其特殊之处就不会分错了。这一大类制剂适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；以及高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性厌食等。

B.疾病特异型（diseasespecific type）：包括糖尿病型肠内营养乳剂，肿瘤病型肠内营养乳剂，免疫加强型营养乳剂，肺部疾病型肠内营养乳剂，烧伤型肠内营养乳剂。糖尿病型肠内营养制剂（如肠内营养乳剂（TPF-D）瑞代）、肿瘤适用型肠内营养乳剂（如肠内营养乳剂（TPF-T）（瑞能））、高蛋白、高能量肠内营养乳剂（如瑞高、瑞先）、免疫增强型肠内营养（如茚沛）、肺病型肠内营养混悬液（如易菲佳）、肾病用复方a-酮酸类似物（如开同）等。

要素制剂（氨基酸型、短肽型肠内营养制剂）：

是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂。一般以氨基酸(或游离氨基酸和/或短肽)为氮源原,以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物来源,以植物油(如玉米油、红花油等)、中链脂肪酸（medium chain triglycerides, MCT）为脂肪来源，并含有多种维生素和矿物质，故又称化学组成明确制剂(chemically defined diet,CDD)。要素制剂具有易吸收、无渣/少渣、无乳糖、低脂等优点，不足之处包括渗透压高、气味差等,适用于肠道功能低下、脂肪泻患者，应用时可能需要稀释、调味(口服)。

这类制剂的基质为单体物质，包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合物。本类制剂又可进一步分为平衡型（balanced，standard type）即一般营养型，如氨基酸型营养制剂肠内营养粉剂，和疾病特异型（disease specific type），如苯丙氨基酸代谢障碍型营养剂。

①氨基酸型

适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不足；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。

A.平衡型:一般营养型，商品名制剂有肠内营养粉AA（维沃）；

B.疾病适用型:例如苯丙氨酸代谢障碍适用等。每袋80g，内含100%的游离氨基酸浓度约15%、脂肪为2.5%（脂肪0.8g，亚油酸0.6g），碳水化合物为82.2%(61.7g为麦芽糖糊精，食物淀粉)，同时含有人体必需矿物质、多种维生素和微量元素等。属于无渣，粪便排出量少，因此不需消化液或极少消化液便可吸收。

②短肽型

适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征等。也可作为营养不足病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。

包括：乳剂、混悬液、粉剂。此类制剂商品名有肠内营养混悬液（百普力）、以及粉剂类型（百普素）等所含蛋白质为蛋白水解物，在小肠中也有运输低聚肽的体系，低聚肽经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用。同时不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹泻和脂代谢障碍等一系列问题。几乎完全吸收，低渣，需少量消化液吸收，排粪便量少。

组件制剂：

是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化,以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足;亦可采用，两种或两种以上的组件制剂构成组件配方,以适合患者的特殊需要。组件制剂主要包括蛋白质、肽类、脂肪酸、碳水化合物、膳食纤维、维生素和矿物质、益生菌、增稠剂等组件，各种组件的来源与要素制剂类似(蛋白质组件还可选用蛋白水解物)。

这类制剂包括氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组件、糖类组件、长链甘油三酯（LCT）组件、中长链甘油三酯（MCT）组件、维生素组件等。目前国内尚无组件式肠内营养制剂的上市产品，但有属于食品的蛋白质制剂，有人认为可将其归为组件式肠内营养制剂。

国内专家们一致认为上述分类方法基本上可以涵盖目前国内已有的肠内营养制剂，并为将来肠内营养制剂的发展留有足够的空间。

疾病特异型：

糖尿病型：特点是降低碳水化合物比例，添加抗性淀粉/糊精、膳食纤维(尤其是可溶性)、

低聚糖等有助于调节血糖的营养成分。

肾病型：特点是低蛋白、低钠、低磷,氮源通常只包括必需氨基酸。

肝病型：特点是增加支链氨基酸、降低芳香族氨基酸，降低脂肪含量、添加中链甘油三

酯,添加膳食纤维等，补充营养的同时保护肝脏功能、防止肝性脑病。

肺病型：特点是适量蛋白质、高脂肪、低碳水化合物,以减小呼吸熵,减轻进食对呼吸功

能带来的负担。

创伤型：特点是蛋白质及支链氨基酸含量均较高,氮源通常是乳清蛋白。

特殊医学用途配方食品的分类

全营养配方食品：可作为单一营养来源满足目标人群的营养需求。

特定全营养配方食品：可作为单一营养来源满足目标人群在特定疾病状况下的营养需求，包括糖尿病型、肾病型、肝病型、肺病型、肿瘤型等。

非全营养配方食品：可满足目标人群的部分营养需求。

肠内营养制剂的应用

个体化肠内营养配制方案

①营养不良

整蛋白型全营养50g+乳清蛋白粉5g+微量元素1g,营养液袋300ml

②心血管病

低脂型全营养30g+整蛋白型全营养10g+乳清蛋白粉5g,营养液袋300ml

③肝病

肝病型全营养素25g+整蛋白型全营养30g，食品真空袋（1只）

④ 胰腺炎

麦芽糊精30g+乳清蛋白粉7g+中链脂肪酸MCT粉5g+膳食纤维2.5g，营养液袋300ml

⑤糖尿病

糖尿病型全营养素60g+乳清蛋白粉5g+水溶性维生素2.5g, 营养液袋300ml

⑥肾病

肾病型全营养素40g+低脂型全营养10g+乳钙0.5包，营养液袋300ml

⑦胃肠炎

短肽型全营养素20g+乳清蛋白粉5g+谷氨酰胺2.5g,食品真空袋（1只）

肠内营养治疗的制剂选择

肠内营养配方制剂(enteral nutrition formula preparation, ENFP)是通过人体消化系统提

供各类营养成分,并能够修复和维护肠壁及黏膜功能完整的处方药品(receptor x,RX)及

特殊医学用途配方食品( foods for special medical medical purpose , FSMP)。

与肠外营养需要规范配制等相比，该类制剂相对便利、安全,临床效果显著,成为临床

患者救治中不可缺少的重要组成部分。

特殊医学用途配方食品( foods for special medical medical purpose , FSMP）：简

称“特医食品”,是指为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人

群对营养或膳食的特殊需求,专门加工配制而成的配方食品。

（1）此类食品是从宇航员饮食逐步演变、发展而来的医用营养食品。

（2）该类食品不同于保健食品和普通食品，通常按药品进行管理。

（3）该类食品需要在医生或临床营养(技)师指导下,单独食用或与其他食品配合食用。

（4）特殊医学用途配方食品的国家注册必须完成充足的临床试验。

1.推荐胃肠功能完整或胃肠功能康复的患者，选择整蛋白配方 ；存在胃肠功能损伤的患者，选择短肽配方。现有 EN 药品能够基本满足临床需求，应作为首选。不推荐首选特殊医学用途食品。

特殊医学用途食品作为营养补充，目前价格普遍较高，以提供相同的热卡量或者蛋白量进行比较，特殊医学用途食品的日治疗费用是 EN 药品的 1~3 倍，且需要患者自费。因此，只有当现有 EN 药品无法满足患者的某些特殊需求时，才考虑选用特殊医学用途食品。

2.血糖大于 10 mmol/L 的患者 , 推荐首选静脉滴注胰岛素控制血糖。当血糖难以控制，可采用低血糖指数配方。

（1）应激性高血糖是急重症患者常见症状。当血糖异常升高、难以控制时，与患者预后差相关 。

（2）2017 年中国医师协会内分泌代谢科医师分会建议 EN/PN 时，血糖保持在 7.8~13.9 mmol/L。2019 年欧洲营养学会和 2020 年美国糖尿病协会住院患者指南 建议危重症患者若持续血糖≥ 10 mmol/L，应使用胰岛素控制血糖，血糖建议控制在 7.8~10 mmol/L 。

（3）低糖指数配方可以减少血糖波动，降低血糖峰值，当胰岛素难以控制血糖波动时，建议使用。

肠内营养配方的能量（kcal/100 mL）、三大营养物质含量（g/100 mL) 及适宜人群

3.标准型整蛋白配方适用于大部分患者，大部分重症患者在启动EN 时建议使用整蛋白配方；也可根据患者代谢和胃肠道耐受等情况选择不同类型的 EN 制剂，高蛋白配方有益于部分重症患者的预后；从成分或含量不明确、堵管和感染风险等技术方面考虑，一般不推荐使用家庭制备膳食（证据B，强推荐，98.2%）。

4.对于一般患者，推荐常规使用含膳食纤维的EN配方（证据C，强推荐，98.2%）。

（1）在一般成人患者中常规使用含膳食纤维的 EN 配方有助于促进肠道蠕动，且有助于改善粪便性状，但合并肠狭窄的患者要慎用。

（2）对于持续性腹泻患者（除外药物和艰难梭菌感染等原因），使用含混合纤维的配方或仅含可溶性纤维的标准 EN 配方可能获益。

（3）建议膳食纤维摄入量 25~30 g/d。不溶性纤维配方可能导致重症患者发生肠梗阻，因此对存在肠缺血或肠梗阻等较高风险的患者应慎用混合纤维配方。

5.对于消化吸收功能不全的炎症性肠病患者，初始可考虑短肽型EN配方；合并严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者，可考虑使用短肽型EN配方；重症胰腺炎、短肠综合征及放射性肠炎等患者，使用短肽型 EN 配方亦可获益（证据B，强推荐，98.9%）。

（1）短肽型配方易吸收，可改善喂养不耐受的现象，各种高营养风险人群，如克罗恩病、短肠综合征和急、慢性胰腺炎及重症患者的营养治疗获益的情况均有报道。

（2）短肽型 EN 的氮源来自于蛋白质的分解物，更易消化吸收，且残渣少，用于肠功能不全患者的初始EN治疗。

（3）对于持续腹泻伴严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者可使用短肽型配方。

（4）对于重症急性胰腺炎且存在吸收不良的患者，使用短肽型 EN 制剂是可获益的。

总之，对于重症患者，用短肽型，常用拜尼速和君蓓优。对于恢复期患者，用整蛋白型，通用用伊全素，糖尿病患者用伊糖素和拜善平，肾病透析患者用君蓓源，肾病非透析患者用拜达生，肝病患者用拜悦安，肺病患者，用伊菲素或者拜全能。

肠内营养（EN）的实施

1. 对于急诊危重症患者，使用持续输注EN，而不是间歇性单次大量输注 EN[8]。

2.输注速度建议 10~20 mL/h 起始，如 胃肠功能耐受，可逐渐增加速度。

3.所有接受 EN 的机械通气患者应将床 头抬高 30~45°，以减少误吸。

4. 血糖大于 10 mmol/L 的患者 , 推荐首 选静脉滴注胰岛素控制血糖。当血糖难以控制，可采用低 血糖指数配方。

常见急诊危重症患者 EN 治疗策略

1. 急性呼吸衰竭的患者，不推荐高脂肪/ 低碳水化合物配方。也不常规推荐使用含有 omega-3 脂肪 酸的配方。

2.重症急性胰腺炎患者建议经鼻胃管EEN。如患者无法耐受经胃喂养，可采用幽门后喂养。

3.接受目标体温管理 (target temperature management, TTM) 的患者，推荐低剂量 EEN 治疗，在复 温后增加剂量。

来源：健康那点真相