摘要：窦房结功能障碍（SND）定义为窦房结产生的心率无法满足人体的生理需求。既往研究发现，对于青年或表现为间歇性心动过缓的功能性SND患者，心脏自主神经系统（ANS）调节失衡可能是其发病机制。
窦房结功能障碍（SND）定义为窦房结产生的心率无法满足人体的生理需求。既往研究发现，对于青年或表现为间歇性心动过缓的功能性SND患者，心脏自主神经系统（ANS）调节失衡可能是其发病机制。
近期，阜外医院郑黎晖、陈爱月发表的一篇综述指出，心脏神经消融术（CNA）作为一种新疗法，通过消融心脏自主神经节可提升功能性心动过缓患者的心率以及改善患者症状，可能是SND患者起搏器植入的潜在替代方案，但仍需更大样本量及更长随访时间的研究来进一步证实。
根据欧洲心脏病学会指南，永久起搏器仍是治疗症状性心动过缓的唯一方法。事实上，尽管起搏器能有效缓解症状，临床实践中尚存在一些问题：非老年患者植入起搏器后将面临起搏器更换等反复维护问题，这一方面加重了医疗系统的经济负担，另一方面还会影响患者的生活质量。此外，长期非生理性起搏可能导致心房扩大和心室功能障碍。
CNA治疗较起搏器更易被患者接受，有望成为起搏器治疗的替代方案，目前迫切地需要更大样本量、更长随访时间、证据等级更高的研究来进一步证实 SND患者CNA手术的疗效及安全性。
功能性SND的诊断
功能性 SND 的诊断属于排除性诊断，应基于详细的病史采集、体格检查、心电图检查、实验室检查、影像学检查及窦房结功能相关检查。
病史及体格检查：应询问可疑心动过缓症状（头晕、疲劳、心悸、晕厥等）发作的频率、时间、诱因、持续时间、严重程度、加重和缓解因素。常见的帮助鉴别诊断的诱因包括负性变时药物、情绪变化、运动、体位变化、排尿、排便、转头等。应询问既往冠心病、甲状腺疾病、糖尿病及家族遗传性心脏病史等。体格检查应关注心动过缓表现及潜在的结构性心脏病和全身性疾病体征。
心电图：SND患者心电图可表现为窦性心动过缓（窦性心率3 s）、窦房结停搏（窦房结停止去极化）、窦房阻滞（窦房结与相邻心房组织间传导障碍）及心脏变时功能不全（运动时无法达到预期心率的80%），伴或不伴室上性心动过速（快 - 慢综合征）。
静息心电图用于初步评估患者的心率和节律、传导障碍的性质和程度。动态心电图可以更好地关联患者不适症状与心电图表现。对于症状间隔>30 d或晕厥创伤风险高的患者，可使用植入式心电监测仪进行长程监测。
窦房结功能相关检查：（1）阿托品试验：阿托品可减弱迷走神经对心脏的抑制作用，功能性SND患者表现为阴性（注射阿托品后20 min内窦性心率增加 25%或>90 次/min）。阿托品试验阳性常用作CNA相关研究的排除标准，但不同研究组在实施方案及阳性标准定义上有所差异；（2）电生理检查：在 2 项关于窦性心动过缓患者的研究中，校正窦房结恢复时间（cSNRT）>525 ms被作为CNA手术的排除标准，但其他研究中cSNRT>525 ms的患者手术仍然成功；（3）活动平板：用于诊断变时功能不全的SND患者和运动诱发的神经介导的晕厥患者。功能性SND患者常有足够窦性变时反应。
其他检查：相关实验室检查 [ 如甲状腺功能、莱姆病抗体滴度、血钾、血酸碱度（pH）值 ] 用于除外全身性疾病造成的心动过缓；超声心动图、心脏CT或磁共振成像用于除外冠心病、心肌病或瓣膜性心脏病等结构性心脏病；睡眠检测排除阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；对于晕厥的患者还应完善颅脑相关检查排除脑血管疾病、癫痫等神经系统疾病。
自主神经功能评估
包括心率变异性（HRV）：目前认为全程相邻NN间期之差的均方根值（rMSSD）、相邻NN间期差超过50 ms的百分比（pNN50%）和高频是反映迷走神经活动的指标。然而，不同研究在比较神经介导性晕厥患者和健康对照组的 HRV时报告了矛盾的结果，可能与HRV受性别、年龄、呼吸、睡眠、运动、药物等因素影响较大相关。
心率减速力（DC）：DC减少反映了心脏迷走神经张力的下降，在血管迷走性晕厥（VVS）患者中，DC>7.5 ms可辅助诊断，DC>10 ms可作为考虑CNA手术的指征。
心外迷走神经刺激（ECVS）：ECVS 可用于术中评估每次应用射频后窦房结和房室结的功能状态，辅助确认手术终点，具有较好的可重复性，且不会对患者造成残留效应或损害。但目前相关研究仍较少，且不同研究采用的刺激参数略有差异。
心脏自主神经系统
心脏搏动的频率及节律受ANS调控，根据神经纤维的走行及神经元胞体的位置可进一步分为外源性和内源性ANS。其中外源性ANS包括来源于沿颈、胸脊髓的自主神经节的交感神经纤维和来源于延髓、沿迷走神经下行的副交感神经纤维。内源性ANS主要指聚集于心房的心外膜脂肪垫内的心脏自主神经节（GP），其轴突延伸至心房、窦房结和房室结。
GP之间相互作用关系复杂，尚未见完全阐明，消融顺序可能影响GP消融过程中的迷走反应。既往研究表明，上腔静脉-主动脉GP（SAGP）是心脏迷走神经支配的“首站”，然后投射到其他GP。目前研究提示，右前GP （RAGP）可能是调节窦房结功能最有价值的靶点，而功能性SND患者是否需要消融其他GP，有待进一步研究证实。
消融技术
GP定位方法：目前有 4 种，包括解剖定位（AA）、高频电刺激（HFS）、频谱分析（SA）及碎裂电位法（fEGM)，以上方法均在三维电解剖标测下进行。Meta分析显示，不同方法间VVS患者晕厥复发率无明显差异。
消融途径：常见GP位点均可通过左心房和（或 ）右心房消融。阜外医院心律失常团队在国际上首创了单独左心房的去神经化消融策略。Meta分析显示，单纯右心房消融VVS患者术后晕厥复发率高于单纯左心房消融或双心房消融。
消融终点：局部GP消融终点因定位方法不同而异。（1）AA：消除局部心房电活动（心房电图
手术终点：达到所有的消融终点并不代表手术成功，且上述方法无法量化术后残余的迷走神经功能，因此手术终点还要参考术后基础心率变化，包括心率增加20%或达到术前阿托品试验最大心率的75%；电生理指标变化，如SNRT、P-P间期、AH间期、文克巴赫点、R-R间期缩短20%～30% 等。有研究将阿托品试验无法进一步增加心率作为手术终点之一。对于未达标患者追加消融，需考虑到阿托品可能会影响后续终点的判断。部分研究还将完全消除心外迷走神经刺激引起的迷走反应作为手术终点之一。
疗效
CNA术后可能存在神经再支配导致疾病复发的风险。（1）症状：对于窦性心动过缓患者，有研究观察到术后12个月症状评分较术前显著改善；85.33%的患者在随访期间未出现症状复发。目前文献仅报道共8例SND患者因复发而植入起搏器治疗。
（2）动态心电图：在长期随访中，CNA可显著升高平均及最低心率，减少窦性停搏数及长P-P间期数，而不影响最高心率。值得注意的是，窦房结组织随着年龄增长进行性纤维化，年轻的窦性心动过缓患者（
（3）自主神经功能： HRV、DC术后均显著下降，提示交感及迷走神经张力减退。有研究发现CNA的去神经作用可以维持超过2年，这期间足以使神经再生并达到新的稳定。作者团队先前研究发现，VVS患者基线DC每增加1 ms，术后晕厥/晕厥前兆复发的风险降低34%。
安全性
CNA手术较为安全，极少发生心包填塞、死亡、心肌梗死、脑梗死等严重并发症。
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来源：中国循环杂志一点号