摘要：一般来说，分娩镇痛穿刺点选择在L2/3或L3/4，根据分娩镇痛常使用的技术，多数为单纯硬膜外（EA）与硬膜穿破的硬膜外麻醉（DPE），至于也可选择的腰硬联合技术本质上可以归为DPE，因为蛛网膜下腔给的局麻药镇痛效果消失后，后续的镇痛原理就是硬膜穿破的硬膜外麻醉

一般来说，分娩镇痛穿刺点选择在L2/3或L3/4，根据分娩镇痛常使用的技术，多数为单纯硬膜外（EA）与硬膜穿破的硬膜外麻醉（DPE），至于也可选择的腰硬联合技术本质上可以归为DPE，因为蛛网膜下腔给的局麻药镇痛效果消失后，后续的镇痛原理就是硬膜穿破的硬膜外麻醉（DPE）。

由于高位硬膜外穿破蛛网膜下腔给药可能损伤或激惹马尾神经，拟行硬膜穿破技术者指南均推荐首选L3/4，故临床上分娩镇痛上不应选择L2/3 DPE，此技术不在本文讨论范围。

中国椎管内分娩镇痛专家共识(2020)

综合以上，单纯硬膜外L2/3较L3/4在分娩镇痛早中期镇痛更有优势，如遇到转剖宫产优势将更大，L3/4 EA主要的优势在于分娩镇痛晚期镇痛效果可能更好，而分娩早中期疼痛持续时间明显更长，所以总体来说L2/3 EA > L3/4 EA，单纯硬膜外镇痛应首选L2/3。

对比L3/4 DPE与L2/3 EA两种分娩镇痛常用穿刺方式，DPE可促使局麻药扩散更广泛，起效更快，但可能阻滞骶尾神经影响产妇用力，产妇下地活动可能影响也更大；两者在并发症上差异并不大。

两种穿刺方式均可有效应用于分娩镇痛顺转剖的快速转麻醉，但L3/4 DPE达到手术条件更快，肌松效果更好，能达到的阻滞平面也更高。综合以上，以分娩镇痛与顺转剖两个角度综合考量，L3/4 DPE较L2/3 EA将更合适，但两者均能满足临床需求。

简而言之，想采用DPE就首选L3/4，不想采用DPE就首选L2/3；反之，选择了L3/4就应该采用穿破硬膜技术。

分娩镇痛后转剖宫产由于硬膜外导管的存在，大多数手术均能通过导管直接给药产生满意的麻醉效果；即使由于硬膜外麻醉起效太慢无法满足即刻剖宫产，硬膜外给药辅助镇痛也是不错的选择之一。

硬膜外给药前需要快速评估能否达到剖宫产要求：先确定穿刺部位与方法，推荐在L3/4 DPE与L2/3 EA的前提下给药，确定导管未脱出且镇痛平面达到T10水平。由于分娩镇痛局麻药浓度均很低，测平面应采用温触觉消失平面更合适。

确定可转硬膜外麻醉，就无需试验剂量！数小时的分娩镇痛已证明了导管的位置与有效性，再次试验剂量浪费了宝贵的硬膜外起效时间。

给药时机很重要，驻扎在产房的麻醉医生第一时间得知转剖宫产，将有充裕的时间转换成硬膜外麻醉；国内大多数医院麻醉医生无法长时间驻留产房，在手术室门口评估后给药应该是现实中最佳的时机，给药后进入手术室后就可以评估麻醉平面了，添加碳酸氢钠可加速起效、舒芬太尼可增强镇痛效果。

评估转硬膜外麻醉可能失败，拟重新穿刺，此时可选择的有硬腰联合与单纯腰麻。如原置管部位在L2/3可保留，在L3/4重新穿刺单次腰麻即可。

由于大量硬膜外局麻药充填的原因，联合穿刺时“针内针”技术的腰麻针只多出1cm（见下图），可能无法到达或穿破硬膜；同时硬外针见液体流出时麻醉医生无法确认针尖位置，甚至怀疑硬膜意外穿破，增加麻醉医生心理压力而拒绝加大穿刺深度，此时直接给药可能出现硬膜外腔给腰麻药，造成几乎无麻醉平面导致麻醉失败。

鉴于以上原因我推荐单纯腰麻，没有硬膜外针的“束缚”腰麻针进深将不受影响，且无硬膜意外穿破风险。穿刺过程中出现突破感后缓慢朝头侧推注较高局麻药，建议0.75%罗哌卡因或布比卡因，患者可在短时间内（一般20秒）出现臀部发热的骶尾神经阻滞症状，据此可作为腰麻成功的标志。

此外，在硬膜外大量液体填充下穿刺腰麻，很难出现标准的两次突破感，特别是腰麻针穿破黄韧带的第一次突破感几乎很难察觉，操作中多数只能感觉到一次突破感；我认为这可能与硬膜外腔压力明显增大，使得穿刺时黄韧带很难被压缩有关，突破感变得不明显或“消失”。

总

结

分娩镇痛后转剖宫产发生率超过10～15%；

首选L3/4DPE ≥ L2/3 EA > L3/4 EA；

多数非紧急剖宫产能通过硬膜外给药完成；

推荐手术室门口首次给药；

重新穿刺推荐单次腰麻，朝头侧推注较高浓度局麻药。

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来源：新青年麻醉论坛一点号