摘要：系统性红斑狼疮(SLE)是一种表现多样的自身免疫性疾病，其临床症状复杂多变，常常给快速诊断带来挑战。骨髓纤维化则是一种罕见的血液系统疾病，其特征是骨髓被纤维组织替代，导致造血功能受损，在系统性红斑狼疮患者中更为罕见。

前情提要

系统性红斑狼疮(SLE)是一种表现多样的自身免疫性疾病，其临床症状复杂多变，常常给快速诊断带来挑战。骨髓纤维化则是一种罕见的血液系统疾病，其特征是骨髓被纤维组织替代，导致造血功能受损，在系统性红斑狼疮患者中更为罕见。

本文报告了一位34岁女性患者，她因不明原因的双系血细胞减少症就诊，最初被怀疑患有原发性骨髓纤维化。然而，随后的系统评估和实验室检查发现了更多提示系统性红斑狼疮的证据。本病例揭示了系统性红斑狼疮与骨髓病理改变之间的复杂关系，这给临床诊断带来了挑战，并强调了对于出现不明原因血细胞减少的年轻患者，进行全面评估的必要性。

患者基本信息

年龄/性别：34岁女性

既往史：无特殊疾病史。

主诉与病史

患者因持续3个月的乏力、嗜睡、月经过多和偶发性鼻出血就诊。就诊前25天，她注意到右眼视力下降，并伴有面部红斑和关节痛。

体格检查

生命体征稳定。

结膜苍白，提示贫血。

右眼视力为6/10，眼底检查发现棉絮斑(CWS)。

肝脾未触及肿大。

其余检查无明显异常。

实验室检查

血常规：血红蛋白(Hb)10.8g/dL；血小板(PLT)计数极低，仅为7×10³/μL；白细胞(WBC)计数为7.5×10³/μL。

免疫学检查：抗核抗体(ANA)阳性；抗双链DNA(dsDNA)抗体显著升高(524.8 IU/mL)；补体C4水平降低(16mg/dL)；多种抗磷脂抗体(抗心磷脂抗体IgM/IgG、抗β2糖蛋白I抗体IgM)呈阳性。

其他：凝血功能、肝肾功能未见明显异常。

骨髓检查

骨髓活检：显示骨髓增生极度活跃(90%细胞性)，粒系和红系成熟正常，巨核细胞数量增多但无发育异常。

特殊染色：网状纤维染色显示轻度至中度纤维化。

分子检测：JAK2、MPL、CALR基因突变均为阴性。

图1：(A)骨髓增生极度活跃，细胞增生度达90%（HE染色，40×放大）。(B)骨髓增生极度活跃，伴有粒系增生和正常成熟，巨核细胞数量增加（HE染色，100×放大）。(C)网状纤维染色显示骨髓纤维化（网状纤维染色，100×放大）

影像学检查

腹部、盆腔及脑部CT扫描，以及头颈部血管超声均未见异常，脾脏大小正常。

诊断

根据2019年ACR-EULAR分类标准，结合患者的临床症状(血小板减少、关节炎、皮疹)和实验室检查结果(ANA阳性、抗dsDNA阳性、抗磷脂抗体阳性、补体降低)，确诊为SLE。

结合骨髓活检中纤维化表现及JAK2/MPL/CALR突变阴性的结果，排除了原发性骨髓纤维化，最终诊断为SLE相关的自身免疫性骨髓纤维化(AIMF)。

治疗过程

患者的治疗遵循了积极免疫抑制的原则，分阶段进行：

初始治疗：静脉注射大剂量甲基强的松龙(1000mg/天)，连续3天。

效果：血小板计数仅从7×10³/μL轻度升至10×10³/μL。

二线治疗：静脉注射免疫球蛋白(IVIG)，25g/天，连续5天。

效果：血小板计数提升至30×10³/μL。

三线治疗：静脉注射利妥昔单抗(1000mg)，并在两周后重复给药一次。

效果：首次给药后，血小板计数显著上升至75×10³/μL；第二次给药后，进一步升至130×10³/μL。

随访结果

患者在症状改善后出院。在随后6个月的每月随访中，她的血小板计数持续稳定在正常范围，骨髓纤维化也显示出逆转的迹象，症状无复发。

病例总结与思考

本病例展示了SLE作为一种全身性自身免疫病的异质性和复杂性。虽然血液系统受累在SLE中较为常见，表现为贫血、白细胞减少或血小板减少，但以骨髓纤维化为初始和主要表现则极为罕见。这种不典型的临床表现容易导致诊断上的混淆，尤其是与原发性骨髓纤维化(PMF)等克隆性造血疾病相鉴别。

本病例的成功诊断得益于系统性的临床思维和关键的实验室检查。骨髓活检显示的90%细胞增生和轻度纤维化，最初确实提示了PMF的可能性。然而，后续的分子检测结果(JAK2、MPL、CALR均为阴性)以及全面的免疫学评估(ANA、抗dsDNA、抗磷脂抗体阳性，补体C4降低)，共同指向了自身免疫性病因，最终确立了SLE相关AIMF的诊断。这一过程凸显了综合运用形态学、免疫学和分子生物学手段在现代血液系统疾病诊断中的核心价值。

从发病机制上看，AIMF与PMF有着本质区别。PMF是一种源于造血干细胞的克隆性疾病，而AIMF则是由异常的免疫反应驱动。在SLE的背景下，自身抗体和促炎细胞因子(如TGF-β和IL-6)的过度产生，可以直接或间接刺激骨髓中的成纤维细胞活化和增殖，导致胶原纤维在骨髓基质中过度沉积，最终取代正常造血组织，引发血细胞减少。这种由免疫介导的病理过程，也解释了为何针对免疫系统的治疗能够有效逆转骨髓纤维化。

在治疗策略上，本病例采用了逐步升级的免疫抑制方案。高剂量糖皮质激素作为一线治疗，旨在快速抑制过度活跃的免疫反应和炎症过程。当激素反应不佳时，及时加用了IVIG和利妥昔单抗。利妥昔单抗作为一种靶向B细胞的生物制剂，能够有效清除产生自身抗体的B细胞，对于难治性SLE和免疫性血细胞减少具有明确疗效。患者对这一联合方案反应良好，血小板计数稳步回升，骨髓纤维化得到改善，这不仅验证了诊断的正确性，也为类似病例的治疗提供了宝贵的临床经验。

此外，患者眼底检查发现的棉絮斑(CWS)是另一个值得关注的细节。CWS本质上是视网膜神经纤维层的微梗死，在SLE患者中，它通常与疾病活动度和血管炎相关。这一发现进一步支持了患者存在广泛血管内皮损伤的病理状态，从另一个侧面印证了其SLE诊断的正确性，并提示了疾病可能累及的其他器官系统。

综上所述，本病例是一个典型的“以罕见并发症为首诊表现”的SLE案例。它提醒临床医生，在面对任何不明原因的血细胞减少，特别是伴有其他非特异性全身症状的年轻患者时，必须将自身免疫性疾病纳入鉴别诊断的范畴。通过详细的病史询问、全面的体格检查、审慎的实验室评估和必要的骨髓活检，明确疾病本质，从而为患者提供及时、准确且有效的治疗，改善其长期预后。

参考文献：Nodeh MM, Rezaieyazdi Z, Karimoddini M, Jafarian AH, Ghamari M. Systemic Lupus Erythematosus Presenting With Autoimmune Myelofibrosis in a Young Woman: A Case Report. Clin Case Rep. 2025;13(4):e70362. Published 2025 Apr 18. doi:10.1002/ccr3.70362

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来源：医脉通风湿汇一点号