摘要：慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是一种高死亡率的临床综合征，多种急性诱因可引发其急性发作，其中细菌感染更为常见。然而其他诱因亦可导致ACLF，早期识别诱因并予以针对性治疗可改善预后。本文报道了一例罕见的恙
导语
慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是一种高死亡率的临床综合征，多种急性诱因可引发其急性发作，其中细菌感染更为常见。然而其他诱因亦可导致ACLF，早期识别诱因并予以针对性治疗可改善预后。本文报道了一例罕见的恙虫病（丛林斑疹伤寒）诱发的ACLF，以供临床参考。
病例资料
患者，男，28岁，农民，因“高热伴寒战、肌肉酸痛、关节痛、头痛及四肢和躯干皮疹1个月，进行性黄疸25天”入院。患者偶有腹胀、少尿，黑便5天；饮酒史8年（每日160-180g乡村酒），最后一次饮酒距今6周。患者最初于当地医院接受了退烧药、抗生素和其他支持性治疗，随着病情恶化，被转至我院。患者既往无肝硬化病史，第一次出现这些症状。
体格检查
查体示时间、地点定向力正常，但存在人物定向障碍。生命体征：血压116/78 mmHg，心率110次/分，呼吸频率22次/分，室内空气下血氧饱和度97%。体重指数19.8 kg/m²。体格检查可见面色苍白、皮肤巩膜黄染、双下肢凹陷性水肿及扑翼样震颤。躯干及上肢可见散在充血性斑丘疹（图1），压之褪色。腹部膨隆，触诊示肝肿大（右肋下4 cm），叩诊示移动性浊音阳性，提示中等量腹水（2级）。胃泡鼓音区（Traube区）叩诊呈浊音。
图1
辅助检查
实验室检查（表1）显示患者贫血、白细胞增多及血小板减少，胆红素水平明显升高和肾功能异常。外周血涂片见小细胞低色素性红细胞、血小板减少及中性粒细胞增多。凝血酶原时间延长提示凝血功能障碍。白球比倒置，提示潜在慢性肝病。动脉血气分析显示代偿性代谢性酸中毒，乳酸轻度升高（2.5 mmol/L）。
表1 患者实验室检查结果
腹部超声示：肝脏肿大（17.9 cm）、肝实质回声改变、门静脉扩张（14 mm）及脾静脉扩张（11.4 mm）、脾大、中量腹水伴右侧少量胸腔积液。腹水分析显示白细胞总数450个/μL（中性粒细胞40%，淋巴细胞60%），总蛋白2.1 g/dL，白蛋白1.2 g/dL，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）1.9。腹水培养无菌生长。胃镜见胃体及胃底弥漫性马赛克样糜烂，未见静脉曲张。血氨升高（65 μmol/L），降钙素原轻度升高（1.7 ng/mL）。血培养、尿培养及胸片均未见异常。嗜肝病毒相关指标（HBsAg、抗HCV抗体、HAV-IgM、HEV-IgM）及非嗜肝病毒血清学（包括巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和逆转录病毒）均为阴性。除恙虫病IgM抗体血清学阳性外，其余如钩端螺旋体、疟疾、伤寒、登革热检查均为阴性。
诊疗经过
结合以上，患者最终诊断为慢加急性肝衰竭（ACLF），伴门静脉高压失代偿、腹水、急性肾损伤、凝血功能障碍及脓毒症。考虑恙虫病作为急性诱因，酒精性肝病为慢性基础疾病。
予以患者广谱抗生素（哌拉西林/他唑巴坦）以及肝性脑病治疗措施，如乳果糖、利福昔明、白蛋白、特利加压素，静脉多西环素及其他支持治疗。启用多西环素治疗3日后病情显著改善：体温恢复正常，肝肾功能指标改善（表1）。静脉多西环素疗程7天，序贯口服治疗7天。患者于入院第10日维持抗生素及支持治疗方案出院。随访1月及3月时，其一般状况有所改善，保持戒酒，仍存在持续贫血（考虑与基础肝硬化相关）。5月随访时肝脏弹性成像显示肝脏硬度值42kPa，进一步支持肝硬化病变。
病例讨论
ACLF是在慢性肝病基础上，各种诱因导致肝功能急剧恶化，最终致一个或多个器官衰竭的一组临床综合征。然而研究发现慢性肝病在诱因作用下急性加重，从病情开始恶化到进展为ACLF的过程中有一过渡的时间窗，即“黄金窗口期”，若在此阶段采取积极有效的干预措施，部分患者的肝功能有可能逆转。2023年欧洲肝脏研究学会（EASL）指南指出，细菌感染、酒精性肝炎、上消化道出血伴休克和药物性肝损伤是ACLF的主要诱因，但恙虫病作为其急性诱因尚未有报道。
恙虫病，由恙虫立克次体引起，是一种通过恙虫螨叮咬传播的急性传染病。该病在亚洲、太平洋岛屿和澳大利亚部分地区流行，在我国其流行地区包括山东、江苏、安徽、浙江、湖南、江西、福建、广东、贵州、广西、四川、陕西、西藏、云南、海南和台湾等地。人群普遍易感，职业分布以农民为主。
恙虫病的诊断主要依赖血清学检测，其敏感性和特异性分别为99%和93%。恙虫病临床表现包括发热、皮疹、淋巴结肿大以及多器官损害，尤其是肝脏。通常表现为轻度肝损伤，如转氨酶轻度升高、高胆红素血症、凝血功能障碍，但很少发展为急性肝衰竭，且目前尚未有恙虫病诱发ACLF的报道。值得注意的是，合并肝硬化的恙虫病患者预后较差，研究显示16例肝硬化合并恙虫病患者住院时间延长、APACHE II评分升高且死亡率显著增加。其病理机制主要涉及播散性血管炎及血管周围炎症反应，导致血浆渗漏和多器官功能障碍。本例经全面排查常见诱因后确诊为恙虫病，并在就诊7天内启动针对性治疗。
综上，在恙虫病流行地区，当常规检查阴性而临床高度怀疑时，应将恙虫病纳入ACLF的急性诱因鉴别诊断，识别诱因并在黄金窗口期及时干预，可显著改善患者预后。
参考文献：
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来源：医脉通肝脏科一点号
