乌拉特后旗城乡居民医保政策手册

摘要：乌拉特后旗城乡居民医疗保险是一项重要的民生工程，涉及到广大城乡居民的切身利益。为了更好的推动全旗医疗保险工作走向科学、可持续发展的轨道，提升广大城乡居民对就医流程、报销流程、跨省异地就医、特殊疾病、慢性病申请等医疗保险政策的知晓度和运用率，增强社会保障能力，乌

前言

乌拉特后旗城乡居民医疗保险是一项重要的民生工程，涉及到广大城乡居民的切身利益。为了更好的推动全旗医疗保险工作走向科学、可持续发展的轨道，提升广大城乡居民对就医流程、报销流程、跨省异地就医、特殊疾病、慢性病申请等医疗保险政策的知晓度和运用率，增强社会保障能力，乌拉特后旗医疗保障局为广大城乡居民精心编制医疗保障政策宣传手册，希望给患者方便就医报销带来帮助。

祝大家身体健康，生活愉快！

乌拉特后旗医疗保障局

2025年5月

一、筹资标准

（一）2025年城乡居民医保个人缴费标准为400元/人。

1、特困人员、孤儿（包括事实无人抚养儿童）由医疗救助资金全额资助，个人不承担费用。

2、低保对象（包括脱贫享受政策中的低保对象）、返贫致贫人员、纳入乡村振兴部门监测范围的易返贫致贫人员按个人缴费标准的50%给予资助。

3、脱贫享受政策的非低保人员，由本人按400元缴费，缴费后旗财政按个人缴纳标准的50%给予资助。

（三）医疗保险待遇等待期设置

1、参加职工基本医保人员，近2年连续参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化，原参保缴费关系中断3个月（含）以内，可以办理职工基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，设3个月待遇享受等待期。参加职工医保的灵活就业人员缴费按照业务年度（即当年的7月1日至次年的6月30日）核定缴纳。

2、参加城乡居民基本医保人员，在集中缴费期内缴费，不设待遇等待期，在非集中缴费期缴费参保，设置3个月等待期（集中缴费期为每年9月1日至次年的2月28日）。

3、新生儿、困难群体、退出现役的军人等重点人群在非集中缴费期参保的，不设置待遇享受等待期。

二、新生儿参保缴费政策

三、住院报销政策

（一）普通住院报销政策

1、自治区内异地就医、跨省门诊就医、跨省药店购药等直接结算，参保人员无需办理异地就医备案。

2.跨省异地就医转诊医疗机构：原则上，跨省异地就医转诊转出医疗机构应为区内三级医保定点医疗机构。

3.跨省异地就医人员分类：跨省异地长期居住人员、跨省异地急诊抢救人员、跨省临时外出就医人员（跨省异地转诊就医人员和其他跨省临时外出就医人员)。

4.跨省异地就医结算报销：

(1)跨省异地长期居住人员、异地急诊抢救人员和跨省异地转诊就医人员：职工、居民参保人员仍执行原政策。

(2)其他跨省临时外出就医人员：指未按《内蒙古自治区基本医疗保险跨省异地就医转诊实施办法（暂行）》办理转诊备案的其他跨省临时外出就医人员，在跨省异地转诊就医人员的支付比例基础上降低10%。

6、住院报销起付线、补偿比例

（1）自治区内定点医疗机构就医：一级医院起付线200元，目录内费用报销比例90%；二级医院起付线600元，目录内费用报销比例75%；三级医院起付线1500元，目录内费用报销比例65%。

（2）自治区外定点医疗机构就医：起付线2500元，目录内费用报销比例55%。

（3）参保的学龄前儿童、未成年人、在校学生住院起付线在上述的基础上降低50%。

（二）重大疾病相关政策

1、重大疾病病种：终末期肾病、布鲁氏杆菌病、儿童先天性心脏病、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病）、重型精神病、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、肺结核（活动性肺结核和耐药性肺结核）。

2、申报程序：符合报销范围的参保人员，在巴彦淖尔市定点医疗机构领取并填写《城乡居民医疗保险特殊疾病救治申请表》，并携带具备诊断资质的定点医疗机构诊断证明或检查报告，到乌拉特后旗政务大厅医保窗口申报。

四、门诊报销政策

（一）普通门诊报销政策

参保人员在巴彦淖尔市内定点医疗机构（含医院、卫生院、卫生室、社区卫生服务中心）门诊就诊的费用，年度内统筹起付线为50元，目录内费用报销比例为50%，年度内封顶线200元。

（二）门诊特殊慢性病报销政策

1、申报政策：凡参加乌拉特后旗城乡居民医疗保险的参保人员，符合以下27种慢性病种的患者，持二级及以上医疗机构住院病历、诊断证明、身份证复印件和近期1寸彩色免冠照片2张，工作日到乌拉特后旗人民医院申请，经相关科室专家鉴定通过后到乌拉特后旗政务中心医保窗口审批、录入、制证，即时享受慢性病报销待遇。

备注：所有慢性病患者的辅助用药、营养用药和检查费用等均不在医保支付范围。

（三）门诊“两病”（高血压、糖尿病）报销政策

1、报销政策：门诊“两病”报销实行年度最高支付限额,不设起付线,政策范围内支付比例为50%,支付标准为每人每年度高血压300元、糖尿病600元，“两病”并发的患者门诊用药最高支付600元。

2、申报流程：工作日持诊断证明原件（加盖医疗机构诊断证明章）、社会保障卡或身份证复印件、近期一寸彩色照片2张，在乌拉特后旗域内一级、二级定点医疗机构申请，经相关科室专家鉴定通过后到乌拉特后旗政务大厅医保窗口审批、录入、制证，即时享受两病报销待遇。

3、现场直报机构：巴彦淖尔市内一级、二级定点医院和社区卫生服务中心

（四）门诊靶向药申报程序和报销政策

1、门诊靶向药需先申请后才能报销。

2、申请程序：患者需提供二级及以上医疗机构填写并盖章的靶向药申请表、住院病历、诊断证明、基因检测报告或病理检查报告、身份证或社保卡复印件，到乌拉特后旗政务大厅医保窗口申请。

3、门诊靶向药报销：参保人在申请的定点医药机构直接结算报销；因特殊情况未能直接结算的，需提供门诊合规发票（或机打发票）、医疗费用明细清单原件、本人身份证、社保卡或银行卡复印件到乌拉特后旗政务大厅医保窗口进行申请报销。

（五）门诊特殊用药申报程序和报销政策

1、门诊特殊用药需先申请后才能报销。

2、申请程序：患者需提供二级及以上医疗机构填写并盖章后的特殊用药待遇资格备案表、诊断证明、身份证或社保卡复印件，到乌拉特后旗政务大厅医保窗口申请。

3、门诊特殊用药报销：参保人在申请的定点医药机构直接结算报销；因特殊情况未能直接结算的，需提供门诊合规发票（或机打发票）、医疗费用明细清单原件、本人身份证、社保卡或银行卡复印件到乌拉特后旗政务大厅医保窗口进行申请报销。

（六）门诊统筹手术病种（门诊小手术）报销政策

在巴彦淖尔市内定点医疗机构开展门诊小手术，可直接报销，起付线300元，报销比例70%，封顶线1200元。

（七）辅助生殖门诊报销政策

1、基金支付范围：参保人员在区内定点医疗机构门诊就医发生的相关费用，医保基金按规定予以支付，跨省异地就医费用暂不纳入保障范围。

2、支付政策：不设起付标准，居民医保报销比例为 50%，实行单行支付，计入年度基金最高支付限额。

3、定点医疗机构：内蒙古自治区人民医院（内蒙古自治区肿瘤研究所）、内蒙古医科大学附属医院（内蒙古自治区心血管研究所）、内蒙古自治区妇幼保健院、内蒙古包钢医院、赤峰市妇产医院（赤峰生殖健康专科医院）、赤峰学院附属医院、乌海市妇幼保健院、鄂尔多斯妇产医院。

辅助生殖类医疗服务项目表

门诊和住院共用年度统筹基金支付限额，封顶20万元。

五、大病商业保险报销政策

（一）居民大病商业补充保险理赔：大病商保是基本医保报销后，参保人在一个保险年度内发生的纳入基本医保的可报费用(指参保人纳入住院报销的可报医疗费用和门诊慢性病的可报医疗费用的合计，住院起付线包含在内)个人累计自负超过1. 4万元以上的患者，大病支付比例采取分段支付。

六、医疗救助相关政策

（一）救助对象

经相关部门认定的特困户、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口按规定给予医疗救助。以上救助对象在就诊出院时，医疗救助同基本医保一站式结算报销。

（二）医疗救助政策

1、参保患者住院及门诊慢特病发生的政策范围内医疗费用，经基本医保、大病保险支付后的个人按比例承担部分，特困人员给予全额救助；低保、孤儿按70%比例救助；低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口按全市上年居民人均可支配收入的7%（2400元）设置起付标准；因病致贫重病患者及其他困难人员按全市上年居民人均可支配收入的20%（6800元）设置起付标准，起付标准以上按60%比例救助。医疗救助年度救助支付限额为5万元，门诊和住院救助共用年度救助限额。困难群众具有多重身份的按“就高不就低”的原则给予救助，不重复享受待遇。

2、新认定的参保救助对象，发生的医疗费用可从提出申请困难人员身份时前溯12个月予以救助。

3、对规范转诊且在自治区范围内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助：倾斜救助起付线14000元，起付线以上政策范围内费用按70%比例给予救助，最高30万元。

七、无责意外伤害保险报销政策

（一）报销流程

1、参保人员发生无责意外伤害住院，在乌拉特后旗域内定点医疗机构住院，填写《无责意外伤害承诺书》、《无第三方责任认定书》，出院时进行现场报销。

2、参保人跨省就医或者因特殊情况未能在定点医疗机构出院直接结算，出院后需携带住院病历、诊断证明、费用明细单、住院发票原件、本人身份证和银行卡复印件，到乌拉特后旗政务大厅医保窗口填写《无责意外伤害承诺书》、《无第三方责任认定书》，经核查认定后进行报销。以上所有材料都需相关单位盖章。

（二）补偿政策：住院可报费用扣除起付线1000元后按50%报销，封顶线10万元。

八、兜底医疗保险报销政策

（二）报销资料：

1、发票原件、复印件或电子税票（黑白打印即可）。

2、医保报销结算凭证盖红章。

3、诊断证明书盖红章。