摘要：获得性铁粒幼细胞性贫血是由后天因素（如药物、毒素、疾病或营养缺乏）引起的血红素合成障碍，导致骨髓中环状铁粒幼细胞增生、无效红细胞生成及铁过载。与遗传性类型不同，其病因多样且部分可逆。以下是详细解析：

获得性铁粒幼细胞性贫血是由后天因素（如药物、毒素、疾病或营养缺乏）引起的血红素合成障碍，导致骨髓中环状铁粒幼细胞增生、无效红细胞生成及铁过载。与遗传性类型不同，其病因多样且部分可逆。以下是详细解析：

一、病因与发病机制

1. 原发性获得性SA（克隆性异常）

- 骨髓增生异常综合征（MDS-RS）：

- 核心特征：克隆性造血干细胞异常，骨髓中环状铁粒幼细胞≥15%。

- 基因突变：80%以上病例存在SF3B1突变，导致RNA剪接异常，影响线粒体铁转运蛋白（如ABCB7）表达，铁在线粒体内蓄积。

- 临床特点：老年患者为主（中位年龄70岁），常伴全血细胞减少及病态造血（如粒细胞核分叶异常、巨核细胞形态异常），约10%~15%进展为急性白血病。

2. 继发性获得性SA（非克隆性）

- 药物/毒素诱导：

- 异烟肼、氯霉素：抑制δ-氨基乙酰丙酸合酶（ALAS2）活性或线粒体蛋白合成，阻断血红素生成。

- 铅中毒：抑制δ-氨基乙酰丙酸脱水酶（ALAD）和亚铁螯合酶，导致原卟啉IX合成减少及铁沉积，外周血可见嗜碱性点彩红细胞。

- 酒精：直接损伤线粒体功能，抑制血红素合成酶活性，戒酒后部分可逆。

- 营养缺乏：

- 铜缺乏：铜是亚铁氧化酶（铜蓝蛋白）的辅因子，缺乏时铁无法转运至血液，导致骨髓线粒体铁沉积，常伴中性粒细胞减少及脊髓后索变性（步态不稳、感觉异常）。

- 维生素B6缺乏：罕见，可见于酗酒或吸收不良者，补充B6可部分纠正贫血。

- 慢性疾病：

- 炎症性疾病（如类风湿关节炎、结核病）：慢性炎症上调铁调素（Hepcidin），抑制铁释放，加重无效造血。

- 恶性肿瘤：血液系统肿瘤（如白血病）或实体瘤可能通过代谢干扰抑制红系造血。

二、临床表现

1. 贫血相关症状：

- 乏力、苍白、心悸：因血红蛋白降低导致组织缺氧。

- 活动耐力下降：轻微活动即出现气促、头晕。

2. 铁过载并发症（长期未治疗者）：

- 肝脾肿大：铁沉积或髓外造血所致，触诊可发现肝脾体积增大。

- 内分泌紊乱：糖尿病（胰腺β细胞损伤）、性腺功能减退（性欲降低、闭经）。

- 心脏损害：心肌铁沉积导致心律失常、心力衰竭，晚期可出现下肢水肿、呼吸困难。

3. 原发病表现：

- MDS相关SA：出血倾向（血小板减少）、反复感染（中性粒细胞减少）。

- 铅中毒：腹痛、周围神经病变（手脚麻木、腕下垂）。

- 铜缺乏：共济失调、肌张力异常（脊髓后索损伤）。

三、诊断与鉴别

1. 实验室检查：

- 血常规：小细胞或正细胞低色素性贫血（MCV多＜80 fL），可见双相红细胞（大小不一）。

- 铁代谢：血清铁↑、转铁蛋白饱和度↑、铁蛋白↑（与缺铁性贫血相反）。

- 骨髓检查：环状铁粒幼细胞≥15%（普鲁士蓝染色显示核周铁颗粒≥5颗，环绕核1/3以上），红系增生伴成熟停滞。

2. 病因筛查：

- 基因检测：SF3B1突变支持MDS-RS诊断，ALAS2等基因阴性可排除遗传性SA。

- 毒素检测：血铅水平（铅中毒者＞50 μg/dL）、血清铜及铜蓝蛋白（铜缺乏时均降低）。

- 炎症标志物：CRP、ESR升高提示慢性炎症性疾病。

3. 鉴别诊断：

- 缺铁性贫血：血清铁↓、铁蛋白↓，骨髓无环状铁粒幼细胞。

- 地中海贫血：Hb电泳异常（如HbA2↑），无铁代谢矛盾。

- 先天性SA：青少年起病，基因检测可明确。

四、治疗策略

1. 去除诱因（继发性SA的核心治疗）：

- 停用致病药物：如异烟肼、氯霉素，换用其他替代药物。

- 驱铅治疗：EDTA钙钠或二巯丁二酸螯合铅，促进排泄。

- 补铜：口服硫酸铜（2~4 mg/日）或静脉注射，直至血铜及铜蓝蛋白恢复正常。

- 戒酒与营养支持：严格戒酒，补充维生素B6（50~200 mg/日）及均衡饮食。

2. 贫血管理：

- 输血支持：仅用于重度贫血（Hb＜7 g/dL）或有症状者，采用去白细胞红细胞减少同种免疫风险。

- 促红细胞生成药物：

- 促红细胞生成素（EPO）：适用于血清EPO＜500 U/L的MDS患者，有效率约30%~40%。

- 罗特西普（Luspatercept）：针对无效造血，尤其对SF3B1突变患者有效，可减少输血依赖。

3. 铁过载治疗：

- 去铁药物：

- 地拉罗司（口服）：起始10~20 mg/kg/日，根据铁蛋白调整剂量，目标维持铁蛋白＜500 μg/L。

- 去铁胺（皮下/静脉）：用于儿童或地拉罗司不耐受者，20~60 mg/kg/日。

- 监测：定期心脏MRI（T2）和肝脏MRI评估铁沉积，每年至少一次。

4. MDS相关SA的靶向治疗：

- 去甲基化药物：阿扎胞苷或地西他滨延缓白血病转化，改善生存。

- 造血干细胞移植：年轻、高危患者的潜在根治手段，需在器官功能尚可时尽早实施。

五、预后与随访

1. 预后因素：

- 继发性SA：及时去除诱因（如停药、补铜）后贫血可逆，预后较好。

- MDS相关SA：低危组中位生存期3~5年，高危组＜2年，伴TP53突变者预后极差。

- 铁过载控制：未规范去铁者易死于心衰、肝硬化或感染。

2. 长期随访：

- 每3个月：血常规、铁代谢指标（铁蛋白、转铁蛋白饱和度）。

- 每年：心脏和肝脏MRI、内分泌功能评估（血糖、性激素）。

- MDS患者：每6个月骨髓检查监测原始细胞比例及克隆演变。

总结#百度带货春令营#

获得性铁粒幼细胞性贫血的诊治需围绕病因清除、贫血纠正及铁过载管理展开。继发性病例（如药物或营养缺乏）通过针对性干预可显著改善，而MDS相关SA需结合克隆特征制定分层治疗（如去甲基化药物或移植）。早期识别并规范治疗是改善预后的关键，同时需警惕铁过载对心、肝、内分泌系统的长期损害。多学科协作与患者教育（如戒酒、避免毒素）对提升生存质量至关重要。

来源：小杨医生健康之道