摘要：Smallcomb M, Khandare S, Vidt ME, Simon JC. Therapeutic Ultrasound and Shockwave Therapy for Tendinopathy: A Narrative Review. Am
Smallcomb M, Khandare S, Vidt ME, Simon JC. Therapeutic Ultrasound and Shockwave Therapy for Tendinopathy: A Narrative Review. Am J Phys Med Rehabil. 2022 Aug 1;101(8):801-807. doi: 10.1097/PHM.0000000000001894. Epub 2021 Oct 4. PMID: 35859290; PMCID: PMC9304757.
肌腱损伤常见，占肌肉骨骼损伤的45%，年损失达1140亿美元。手术和非手术治疗（如关节镜手术、干针疗法、物理疗法）效果不一，部分因剂量和监测不一致。超声波治疗（包括LITUS、ESWT和RSWT）能无创促进肌腱愈合，但效果参差。本综述比较了这些治疗方法，发现成功可能因参数多样和缺乏标准化而异。尽管结果不一，这些疗法作为替代手术的潜力显著，副作用风险低。目前证据不足以确定哪种超声治疗最有效，需更多研究探索其疗效。
美国每年发生 6,600 万起肌肉骨骼损伤，其中肌腱损伤占 45%，损失总额达 1,440 亿美元1。肌腱损伤或肌腱病的病因尚不清楚2。当可以获得影像学或组织学信息时，肌腱病可以更具体地称为基于胶原纤维变性和定向障碍、缺乏炎症细胞和愈合不良的肌腱变性2。值得注意的是，这不应与术语“肌腱炎”或因突然外伤而发生的肌腱炎症相混淆。胶原排列等内在因素和生物力学缺陷等外在因素与运动员中大约 2/3 的跟腱病的发病有关2 .研究人员认为，这些身体缺陷是由重复性劳损造成的，导致微小的撕裂，从而启动急性损伤的修复过程2。如果持续重复性劳损，正常的愈合过程就会受到阻碍，并导致慢性肌腱变性2。纤维变得混乱，I 型胶原蛋白被较弱的 III 型胶原蛋白取代，从而削弱肌腱的强度并引起局部疼痛2。愈合过程可能导致疤痕组织、钙化和无血管区域的形成，从而阻止营养物质到达受损纤维2。即使经过长时间的愈合，慢性损伤的肌腱在机械性能上仍不如损伤前的肌腱2。
肌腱病手术和治疗的目的是去除疤痕组织并引起微损伤；这可以重新引入愈合反应并增加对肌腱的营养输送。然而，大多数疗法的成功率参差不齐。侵入性方法可能会因周围组织损伤而导致关节缺陷，从而降低关节稳定性并增加修复部位粘连的形成。他们的感染风险也增加3。在干针疗法或物理疗法等侵入性较小的疗法中，成功率参差不齐可能源于缺乏标准化，包括不一致的监测或剂量变化。特别是在干针刺或用丝状针重复开窗时，医生在图像引导、位置、方向、频率、针插入深度和治疗频率的使用方面各不相同4。这些针对肌腱病的手术和治疗方法取得的成功表明需要一种更容易标准化和实时监测的治疗方法。
超声波作为一种治疗方法也被用来改善肌腱愈合。它是一种非侵入性技术，通常与超声成像配合使用以进行对准和监测5。超声波可以通过热和非热机制实现各种生物效应。生物效应的范围可以从轻微的可逆效应到不可逆的破坏性效应5。一般来说，随着声强度的增加，诱发的生物效应会从正常生理反应的增强（如血液灌注增加）转变为破坏性机制（如细胞坏死），这通常是通过集中能量来实现的（图 1））。除了强度之外，频率、振幅、治疗时间和波模式（连续与脉冲）的变化也会影响声压波引发的机制。然而，超声波的热效应和非热效应是不可能隔离的，因为即使是最低振幅的压力波也会导致热沉积和传播到组织中的辐射力。随着振幅的增加，也会发生空化，并且热量仍然会沉积。因此，超声参数组合只能强调而不是孤立特定的生物效应。这仍然允许超声治疗产生的效果存在显着差异。
图 1.
治疗性超声可以引发多种机制。(a) 该图显示，一般来说，随着声强度的增加，机制变得更具破坏性并引起不可逆的生物效应。多种机制，如周期性运动和超声传播引起的组织位移所产生的力、吸声产生的热效应以及气泡效应（括号中），可以以相同的强度发生。虚线轮廓表示次要机制，如辐射力、微流和微射流，可以由主要气泡机制形成，这些机制可以引起组织和/或周围流体的净运动。(b) 汇总表显示超声治疗机制可能产生哪些生物效应。
了解超声压力或强度只能给出治疗影响的一些指示。声波波形的关键特征，如非线性或峰值负压，将显着影响可能产生的生物效应的类型。因此，测量声场非常重要，可以通过使用水听器或辐射力天平5来实现。报告峰值压力、空间峰值时间平均强度 (I SPTA )、空间平均时间峰值强度 (I SATP ) 和空间平均时间平均值 (I SATA）可以帮助解释结果。在肌腱病文献中，详细说明完整的压力场或传达设备按照制造商规格执行的验证的情况并不常见。通常，研究人员仅报告 I SATA或其他指标，例如能量通量密度 (EFD)，这些指标缺乏超声压力波形的关键特征。
本文的目的是在叙述性评论中总结和比较超声肌腱病疗法，特别是低强度超声治疗 (LITUS)、体外冲击波疗法 (ESWT) 和径向冲击波疗法 (RSWT)（图 2）。研究特定的声学参数、计时方案以及报告的成功率和疗效将在治疗内部和治疗之间进行比较。目的是提高对肌腱病治疗中超声波和冲击波疗法疗效的理解，并强调文献中的空白，以促进临床结果报告的改进。
图 2.
低强度超声治疗 (LITUS)、体外冲击波疗法 (ESWT) 和径向冲击波疗法 (RSWT) 的一般特征。 ESWT 在焦点处实现非线性冲击波，而 LITUS 在低得多的声能下运行以产生线性波。 RSWT 能量介于其他两种疗法之间。 （I SATA = 空间平均时间平均强度；EFD = 能量通量密度）
超声肌腱病治疗
LITUS
定义和基本原理
LITUS，通常称为治疗超声，是一种非聚焦正弦声波模式（图 2）
（I SATA ，已在家庭和临床环境中用于治疗肌腱损伤几十年。LIPUS（或低强度脉冲超声）有时可与脉冲 LITUS 互换使用。尽管与其他超声疗法相比，超声能量相对较低，但 LITUS 暴露可以引发非破坏性热和/或非热效应，从而加速愈合（图 2））。LITUS 愈合的已知因素包括改变组织生物力学特性（例如治疗横断的大鼠跟腱，1 MHz，0.5 W/cm 2，连续模式，每天 5 分钟，持续 9 天）7，刺激纤维增殖和改善胶原排列（例如治疗部分断裂的大鼠跟腱，1 MHz，1.5 W/cm 2，连续模式，每天 4 分钟，持续 8 天，每隔 13 天持续7；治疗部分断裂的大鼠跟腱，1 MHz，0.5 W/cm 2，连续模式，每天 5 分钟，持续 9 天8）。超声波引起的高温或轻度加热是由于肌腱内的声能吸收（1 MHz 时为 0.95 dB/cm）而发生的，这可以导致局部血液灌注增加。反过来，这已被证明可以减少肿胀并增加胶原蛋白合成，从而提高小动物模型中受伤肌腱的修复速度7。为了最大程度地减少与快速加热相关的不适和皮肤烧伤的可能性，LITUS 会持续数周，持续数天，并且传感器通常在受伤部位周围以圆周运动移动。压力波的机械效应也被认为可以通过改变细胞信号传导来诱导愈合反应，并可能改善胶原蛋白的排列；微流、辐射力、组织的周期性运动或周围流体对压力波的响应可能会改变边界层的细胞外浓度梯度或使细胞膜变形并影响细胞运输5。LITUS 引起的潜在生物效应的相对贡献很难辨别，因为大多数出版物缺乏报告的声学测量的详细信息。各个出版物中声场或参数选择的微小差异可能会导致 LITUS 报告的成功率参差不齐。
动物研究
评估 LITUS 与肌腱模拟超声处理的小动物研究报告了不同的结果，具体取决于其成功指标。一些研究显示了加速愈合的特征，包括与对照组相比，断裂强度、拉伸强度、延展性、胶原蛋白合成和胶原排列的增加7 – 10。其他报告称，没有足够的证据支持 LITUS 在临床剂量下的有益效果（机器输出通常限制为 ≤ 3 W/cm 2）5 , 6。在众多 LITUS 研究中，参数和方法在很多方面都有所不同。一般来说，研究使用 1 MHz 连续压力波、强度为 0.5–1.5 W/cm 2 的LITUS 疗法（ISATA或未知），有效辐射面积为 5 cm 2 7或 0.8 cm 2 8，每天 4-5 分钟，持续 8 天以上，发现在治疗完全横断、缝合和缝合的大鼠跟腱后，与假手术相比，愈合速度显着加快。固定7，或通过 18G 针穿刺7、8部分破裂。这些报告推测，影响机制可能包括：微按摩（声波引起的组织振荡）引起膜渗透性的变化8；流体的相对运动搅动并缩短细胞附近的扩散边界层，从而调节细胞内钙浓度7;和/或其他未知的非热超声效应，可增强蛋白质合成7并提高分子过程7的速率。
当频率以略低的 0.2 – 0.75 W/cm 2强度增加至 3 MHz 时（I SATA或未知；连续或脉冲模式；每天 3–4 分钟，持续长达 20 天），有效辐射面积为 0.5– 5 cm 2，处理完全横断、缝合或未缝合的固定鸡屈肌腱后，超声处理组和对照组之间的机械强度没有显着差异9。与 1 MHz (0.5–1.5 W/cm 2 )下的结果相比，这些结果在 3 MHz (0.2–0.75 W/cm 2 )）表明较低的频率或较高的强度可能对增强肌腱愈合很重要。值得注意的是，肌腱中声能的吸收随着频率的增加而增加（肌腱吸收∝ f 0.8），这会降低肌腱内的声强度并增加加热。对于相同尺寸的换能器，全宽半高焦点体积也会随着频率的增加而减小，从而减少暴露于超声的组织体积。在评估 LITUS 从小动物到人类的转化时，这些是重要的考虑因素。
连续波 LITUS (LICUS) 和脉冲 LITUS (LIPUS) 应用之间的成功率也存在差异。尽管如此，只有少数人对两种方法进行了直接比较7。一些研究表明，与连续 LITUS 相比，脉冲 LITUS 能在小动物肌腱中诱导更好的愈合反应9 , 11。例如，达库尼亚等人。(2001) 9应用 1 MHz 20% 占空比脉冲治疗，I SATA为 0.5 W/cm 2，I SATP 2.5 W/cm 2，有效辐射面积为 0.5 cm 2，每天 5 分钟，持续 12 天（第 6 天和第 7 天休息）给大鼠跟腱。结果显示胶原蛋白合成、纤维排列和组织再生率有所改善9。尽管在相同的强度、频率和换能器下，连续波治疗与假治疗相比没有显示出有益效果9。然而，其他研究人员表明，连续模式和脉冲模式（1-3 MHz，≤ 1.5 W/cm 2，连续或 20% 脉冲模式，大鼠或兔子跟腱或髌腱，部分或完全横断）之间诱导的愈合没有差异10 .
临床研究
当在小动物研究中测试的成功 LITUS 参数转化为人类时，急性和慢性肌腱病病例的结果通常都很差。随机对照试验一致表明，与安慰剂相比，LITUS 在疼痛（通过视觉模拟量表确定）、功能障碍或运动范围方面没有有益效果6 , 11。在结果更有希望的试验中，有些被认为是“低质量”的，因为它们不是真正的随机对照试验10 , 11。其他人在疼痛管理和日常任务表现的 Constant-Murley 评分方面表现出与安慰剂相似的短期改善，持续时间不到 9 个月。贝斯特等人。(2016) 10结果表明，在连续模式下应用 3 MHz LITUS、0.132 W/cm 2后，肘部和跟腱“肌腱病”患者的肌腱疼痛显着减轻。然而，这项研究样本量小，退出率高，并且缺乏安慰剂比较。将 LITUS 与其他肌腱病疗法进行比较的研究表明，LITUS 的效果比其他疗法更差11 , 12。吉翁比尼等人。(2007) 12表明，微波诱导热疗比超声诱导热疗更成功，具有两种不同的参数集（3.2 MHz 连续模式，1.5 W/cm 2，5 cm 2有效辐射面积；1 MHz 连续模式，2 W/厘米2 , 10 厘米2髌骨和跟腱病治疗 4 周后，运动员的疼痛减轻（有效辐射面积）。在 6 周的随访中，微波热疗的患者总体满意度为 77%，而超声治疗的总体满意度为 33% 12。尽管使用设备软件计算了微波引起的高温，但并未在目标深度测量或计算超声波引起的高温。这使得直接比较不同热疗方式的功效变得困难12。据推测，由于单元件换能器的加热面积有限，超声波引起的热疗对于较大的肌腱可能不太有效12。LITUS 疗法应用于人类的成功率参差不齐，凸显了增加声学参数知识和报告的重要性。然后，声学信息可以直接与生物效应联系起来，并允许在 LITUS 协议之间进行比较，并更成功地转化为人类。
概括
总之，LITUS 因其低强度和非破坏性、可逆机制而成为一种低风险的超声治疗。作为最常用的超声疗法之一，LITUS 治疗方案及其各自的生物效应已在小动物模型中进行了广泛的研究。然而，临床成功的报告好坏参半，几乎没有显示出积极的临床结果，这可能是由于剂量和声学指标报告不一致所致。参数优化方面还需要做更多的工作，才能成功地将临床前模型转化为临床采用。因此，很难根据该领域的现状对某些肌腱病提出具体建议。
体外冲击波疗法
定义和基本原理
ESWT 最初设计用于粉碎肾结石，现已在治疗肌腱病方面获得广泛应用，例如上髁病、足底筋膜病、肩袖肌腱病、粗隆病、跟腱病和髌腱病13。ESWT 与 LITUS 的不同之处在于，波前是由聚焦在目标上的压电、电磁或电液源产生的压力冲击波（图 2）。一般来说，ESWT 在焦点处实现 50-80 MPa 的激波前沿，初始上升时间
动物研究
声空化已被认为是 ESWT 愈合刺激的主要机制，因为它可以引起局部微损伤，增加灌注，从而愈合。使用 0.3–0.6 mJ/mm 2的较高 EFD 进行治疗已在治疗肌腱病钙化方面取得了一些成功，因为空化活动的增加可能会破坏矿物质沉积2 , 13。高声压可能发生的一种非空化机制是神经过度刺激，由于对最不适的目标施加强烈的感觉输入，从而产生镇痛效果。低（
临床研究
格德斯梅尔等人。(2003) 17在一项双盲随机慢性钙化性肩腱病临床试验中显示，高 EFD（0.32 mJ/mm 2，2 次 2 Hz 冲击波 1500 次治疗）和低 EFD（0.08 mJ/mm 2 ,2）与假手术相比，ESWT（2 Hz 6000 次冲击波治疗）可减少疼痛和钙化。这一结果得到了其他几项使用这些 EFD 水平治疗肩腱病和足底筋膜病的研究的支持2 , 11 , 17。然而，相同肌腱病方案的一些研究表明，与假手术相比，没有额外的益处2 , 11 , 17。由于未报告峰值压力、脉冲持续时间和上升时间，因此很难确定这些研究中的差异，特别是在比较不同源尺寸和换能方法之间的压力场时。这些换能器的焦距大小、深度和对准也很重要，因为 ESWT 中典型的宽焦距体积可能会损伤肌腱周围的组织13、15。如果空化是主要机制，则峰值负压幅度、脉冲持续时间和脉冲重复尤其重要，因为这些值有助于在筋中产生空化气泡，并在脉冲之间形成气泡屏蔽，从而降低后续脉冲的效率。
据报道 ESWT 在肌腱病治疗中取得不同成功的另一个可能原因是安慰剂方法。ESWT 在安慰剂组中的应用通常是通过以下方式实现的：(1) 修改设备，使其吸收冲击前沿并抑制大部分能量传输；(2)反射冲击波，使其不进入体内；或 (3) 施加较少数量的冲击波2。第一种选择提供了最好的患者盲法，因为它使用相同的设备和治疗时间。尽管如此，正如 LITUS 治疗中所指出的，低强度脉冲仍然可以产生有益的效果，这使得这是一种无效的安慰剂治疗。第二种选择允许治疗师和可能的患者了解治疗，因为该设备经过物理改造。尽管所有安慰剂选项都可能比 ESWT 治疗产生更少的疼痛，但由于既没有疼痛也没有刺激，完全缺乏超声处理是显而易见的。第三种选择还允许治疗师和患者由于治疗时间的减少而对他们的群体有潜在的了解，从而导致盲目研究的腐败。例如，布赫宾德等人。（2002）18对慢性足底筋膜病进行安慰剂治疗，以 1 Hz（ 10 分钟） ），逐渐增加至每位患者可忍受的最高疼痛水平14 , 18。因此，安慰剂组接受的疼痛较少，治疗时间较短，这与活性组有很大不同。需要更多考虑来开发适合 ESWT 治疗的安慰剂。
总体而言，体外冲击波疗法在缓解疼痛方面有所改善，与安慰剂或其他疗法相比，报告的成功率好坏参半。与 LITUS 不同的是，LITUS 只能提供短期（如果有的话）缓解，而 ESWT 则显示出对长期疼痛缓解的有益维持。一些研究表明，ESWT 可以在 3-12 周内改善症状，据报道，与假手术相比，疼痛缓解可持续长达 2 年2 , 16。Lizis (2015) 16直接比较了外上髁病的 ESWT 治疗（每周 5 次，8 Hz、0.4 mJ/mm 2的 1000-2000 次冲击波）与 LITUS 治疗（每周 3 次、1 MHz 连续波、0.8 W/10 次）厘米2）并且在 ESWT 中显示出明显更大的疼痛缓解，并且持续超过 3 个月。然而，其他关于外上髁病的研究表明疼痛减轻，与安慰剂相比没有显着差异2 , 17。这可能源于肌腱病类型的差异，因为有人推测 ESWT 治疗对急性肌腱病患者并不那么有效14。与其他肌腱病治疗方法相比，如非甾体抗炎药 (NSAID)、物理疗法和髌骨带，Wang 等人。(2007) 19治疗髌腱病后，ESWT（1500 次 0.18 mJ/mm 2冲击波，1-2 Hz）显示出显着改善。此外，Rebuzzi 等人。（2008）20和卢韦伦斯等人。(2016) 3显示 ESWT（每两周 3 次 1500 个 0.1–0.13 mJ/mm 2冲击波，频率 4 Hz 20；1–4 次 1000–2400 0.2–0.55 mJ/mm 2 3冲击波）和慢性钙化性冈上肌腱病的关节镜手术，表明 ESWT有潜力作为手术的非侵入性替代方案。
总结
简而言之，ESWT 聚焦高振幅冲击波，有可能在肌腱内产生空化。反过来，这可能会引起微损伤，从而促进该部位愈合因子的释放，这是比 LITUS 机制更积极的治疗肌腱的方法。因此，ESWT 治疗可能会很痛苦，这使得随机对照研究难以进行，因为无痛安慰剂将表明患者没有接受 ESWT 治疗。与 LITUS 相比，ESWT 中的动物模型尚未得到广泛研究。临床设备的焦点压力没有受到监测，因此尚不清楚是否实现了空化，或者是否在临床研究中的目标区域内。尽管 ESWT 在人类研究中显示出混合潜力，应该在动物模型中进行更多研究，以更好地了解愈合过程中涉及的生物效应，从而更好地调整治疗的声学参数。从目前该领域的状况来看，ESWT 在长期疼痛管理方面比 LITUS 取得了更好的成功。尽管需要更多的研究来针对某些肌腱病提出具体建议，但 ESWT 治疗已显示出相对于急性肌腱病，ESWT 治疗在治疗钙化性肌腱病方面取得了一些成功，这可能是由于空穴作用导致矿物质沉积物破碎。ESWT 治疗在治疗钙化性肌腱病方面比急性肌腱病取得了一些成功，这可能是由于空穴作用导致矿物质沉积物破碎。ESWT 治疗对钙化性肌腱病的治疗已显示出比急性肌腱病取得的一些成功，这可能是由于空穴作用导致矿物质沉积物破碎。
RSWT
定义和基本原理
RSWT 是 ESWT 的一个子集，于 2000 年左右开发，作为“浴外”治疗。该疗法会在表面产生脉冲，该脉冲径向传播到肌腱中（图 2）。径向波是通过压缩空气加速弹丸而产生的，弹丸撞击施药器或子弹。子弹直接接触皮肤，与聚焦 ESWT 相比，效果更表面（图 2）。由于最高压力和 EFD 位于施源器尖端而不是深层组织，因此 RSWT 无需麻醉即可进行1。尽管有这个名称，RSWT 治疗不应被视为冲击波治疗，因为施药器实际上不会在皮肤上产生冲击波或压力时间曲线中的垂直尖峰。当声波穿透组织时，径向几何扩展将压力衰减至1/3次方，因此在肌腱22中也不存在冲击波。因此，波形缺乏 ESWT 冲击波的特征，例如上升时间短（长 90 倍）、峰值正压高（
临床研究
与其他疗法类似，RSWT 在钙化性肩腱病治疗中报告了 10-90% 的混合成功率（每 7-10 天 8 Hz， 2000 个 0.191-0.12 mJ/mm 2脉冲，3 个疗程） 22。由于目标部位的峰值压力较低，RSWT 通常被认为只能通过直接刺激愈合过程和释放部位附近的生长因子来缓解疼痛，或者通过过度刺激增加疼痛耐受性的抑制作用22、24。此外，它还具有许多潜在的副作用，包括短暂肿胀、神经损伤或足底筋膜病足弓变平14。在涂抹器尖端附近，径向波尚未减弱，这可能会在皮肤附近而不是肌腱深处产生空化气泡。随后，气泡破裂会引发二次冲击波并造成表面损伤14。虽然这些副作用可能归因于空化，但肌腱中引起的生物效应仍然是一个问题，因为压力要低得多并且不太可能产生空化。
RSWT 人体试验的成功率参差不齐。与安慰剂相比，一些药物显示疼痛减轻幅度更大，并且在 6 个月、25 个月和 12 个月时与安慰剂相比差异更显着（例如足底筋膜病，8 Hz 14下 0.16 mJ/mm 2的 2000 次脉冲；外上髁病，4 次治疗） 2000 次脉冲，0.11–0.12 MPa，4–10 Hz 16；肌腱病，每 7-10 天 3 次，每 7-10 天 8 Hz，每次2000 个 0.191-0.12 mJ/mm 2脉冲22 )。然而，其他实验与假手术相比并无差异（例如足底筋膜病，每 3 天500-2000 次 0.16 mJ/mm 2脉冲 3 个疗程） 26。比较这些研究存在挑战，因为患者的病理范围从急性到慢性，这可能解释了症状持续时间的大标准偏差（RSWT 为 35.6 +/- 43.2 天；安慰剂为 21.0 +/- 16.4 天）14 , 26。与其他肌腱病疗法相比，例如 LITUS（每两周 10 次，1 Hz 下 1.2 W/cm 2治疗，工作频率未知）27与物理治疗相结合，或单独 LITUS（每三周 10 次 2 W/cm 2 3 MHz 治疗，连续或脉冲模式未知）24 , 28，RSWT 的疼痛缓解更快（足底筋膜病，每周 3 次，每次 2000 次脉冲） 6 赫兹时 3 兆帕) 30或在 RSWT 治疗 4 周随访后（肘外侧肌腱病24和足底筋膜病28，每周 3-5 次疗程）在 UP-PFQ（“伯罗奔尼撒大学疼痛、功能和生活质量问卷”）中排名较高1500–2000 个 0.16–0.18 MPa 脉冲（1–21 Hz）24 , 28。与集中 ESWT 相比，van der Worp 等人。(2014) 29显示，使用 ESWT 和 RSWT 方法治疗髌腱病（每周 3 次，每次 2000 个脉冲；4 Hz 下聚焦 ESWT 为 0.12 mJ/mm 2，8 Hz 下 RSWT 为 0.24 MPa）之间没有统计学显着差异在 14 周的随访中显着减轻疼痛并改善功能。李等人。(2021) 30结果表明，在治疗非钙化性肩袖肌腱病后，ESWT 在长期（24 周随访）疼痛水平和功能管理方面明显优于 RSWT（每周 4 次，每次 3000 次脉冲；集中 ESWT 为 0.01-0.15 mJ/ mm 2（4–16 Hz 时），RSWT 0.1–0.5 MPa（3–5 Hz）。
概括
基于压力测量的少量数据，RSWT 的生理效应可能介于 LITUS 和 ESWT 之间23。伪冲击波机制不太可能像聚焦 ESWT 那样在肌腱中产生空化，但由于弹道换能器的设计，声压可能超过 LITUS。由于它的使用不如其他超声疗法广泛，而且相对较新，因此缺乏在动物模型中研究肌腱病治愈的研究。在临床研究中，RSWT 相对于 ESWT 的主要好处是不需要麻醉，但 RSWT 的副作用风险比 LITUS 更高。尽管需要更多的研究来阐明哪些机制参与愈合过程并确定肌腱内产生的压力，但 RSWT 可能对浅表肌腱病（例如髌骨）比更深的肌腱病（例如肩袖）表现更好，因为它的局限性穿透深度。现在，没有足够的证据强烈推荐 RSWT 优于其他治疗性超声和冲击波疗法，但 RSWT 在短期内表现出与 ESWT 类似的效果，并且在髌腱病疼痛治疗方面比 LITUS 产生更快的结果。
讨论
本综述表明，LITUS、ESWT 和 RSWT 在治疗肌腱病方面的成功率参差不齐。这些不同的成功率部分是由于每种更广泛的治疗类型中可以实现的方法和参数多种多样。测量和报告缺乏标准化使得治疗成功率的解释变得困难。许多研究表明，这些超声波治疗可以改善愈合、功能和疼痛，其中一些被证明比假治疗更有效。然而，在许多随机对照研究中，接受超声治疗的患者与安慰剂相比没有显示出任何益处。当超声波与其他疗法（例如微波诱导热疗或物理疗法）进行比较时，一些研究表明非超声波疗法更有效。如果可以调整超声波以始终如一地取得积极结果，那么它比许多其他疗法具有主要优势，因为它是非侵入性的，且副作用极小。
在产生不同结果时提到的许多变量中，所有处理之间的两个常见差距是缺乏报告压力场测量和内部校准。这使得评估哪些生物效应对促进愈合最有效变得困难。众所周知，高强度聚焦超声（HIFU）通常会报告校准方法和焦点峰值压力，以确定治疗中涉及的机制。通过 HIFU 获得的声学经验应应用于超声物理治疗文献中。
本文比较了肌腱病文献中不同的超声治疗和冲击波疗法，以加深对参数和机制功效的理解，并强调该领域的差距，以促进更好的报告。LITUS、ESWT 和 RSWT 均可对一些慢性肌腱病患者产生改善。LITUS 已在动物模型中进行了广泛测试，并且使用低强度，因此 LITUS 治疗副作用的风险最低。ESWT 更加痛苦，高声能增加了意外副作用的风险。然而，它比 LITUS 产生了更好的长期疼痛管理。RSWT 比 ESWT 痛苦小，但愈合机制尚不清楚，到达肌腱的声压也是未知的。目前没有足够的证据来明确说明哪种治疗超声或冲击波治疗方式最好，以及哪种治疗参数在治疗不同肌腱病时最有效。
与侵入性手术等其他治疗方法相比，治疗肌腱病的超声和冲击波方式有可能成为一种替代疗法，其副作用风险较低，而且与干针刺相比，这些方式有可能实现标准化。需要进一步研究，重点是改进峰值压力和强度类型的参数报告。通过这些建议，可以改进超声治疗，为人类肌腱病创造最有效的治疗方法。
来源：健康家一
