摘要：心衰是多种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。心衰常合并心律失常、冠心病、高血压等多种疾病，需尽早识别并进行评估，判断其与心衰预后的相关性，并进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗。本文分享2例合并不同疾病的心衰患者的临床病例，
心衰是多种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。心衰常合并心律失常、冠心病、高血压等多种疾病，需尽早识别并进行评估，判断其与心衰预后的相关性，并进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗。本文分享2例合并不同疾病的心衰患者的临床病例，
以期为心衰的优化治疗策略提供有价值的参考和指导。病例一：心衰合并房颤，应该如何治疗？
患者男，42岁。主诉：间断胸闷、气喘2月余。
现病史
2月余前无明显诱因出现胸闷、气喘症状，活动及夜间平卧后加重，持续约半小时，偶伴夜间憋醒，无呼吸困难、头晕、乏力、双下肢水肿，至当地医院就诊行心电图示：快速心房纤颤，ST-T异常，心脏彩超示：射血分数（EF）为39%，左心、右房大，二尖瓣少到中等量反流，三尖瓣少量反流，主动脉瓣、肺动脉瓣少量反流，肺动脉压轻度升高，左心收缩功能下降。诊断为：1.缺血性心肌病；2.冠心病；3.房颤；4.心功能IV级，给予扩冠、抗凝、改善心室重构药物对症治疗好转后出院。现为求进一步诊治前来我院，门诊以：1.心功能不全；2.冠心病？3.心律失常 心房颤动（房颤）；4.呼吸睡眠暂停综合征？收入我科。发病以来，神志清，精神较好，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。
既往史
无高血压、糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，无手术、外伤、输血史，无食物、药物过敏史。
辅助检查
ღ实验室检查：表1. 实验室检查结果
1.心脏彩超
超声提示：
✓属于危急值范畴
✓左心及右房增大
✓左室壁搏动幅度普遍明显减低
✓二尖瓣轻度关闭不全
✓全心功能减低（左室收缩功能明显减低）
✓心律不齐（房颤请结合心电图[ECG]）
图1. 心脏彩超结果
2.胸部计算机断层扫描（CT）+冠脉CT血管成像（CTA）：
✓前降支近段管壁软斑，相应管腔约轻度狭窄
✓左心房增大
✓胸部多层螺旋CT（MSCT）平扫未见明显异常
3.动态心电图+动态血压
图2. 动态心电图
图3. 动态血压
4.心脏平扫+增强：
✓全心扩大并双心功能低下，考虑扩张型心肌病
✓二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全
✓心律不齐
诊断
1.心律失常 房颤；2.心力衰竭（心衰） 扩张型心肌病；3.冠状动脉粥样硬化。
主要诊断依据：
1.患者症状、心脏彩超、心脏磁共振等辅助检查支持扩张型心肌病、心衰的诊断；2.心电图、动态心电图结果证实房颤的诊断。
患者因“胸闷”入院，查体提示心功能不全，实验室检查显示B型钠尿肽（BNP）前体水平升高（1986pg/mL）。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，启动"五朵金花"药物治疗方案：包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）及可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂。同时，基于患者容量负荷状态，给予袢利尿剂治疗，并指导患者严格记录每日出入量。经规范化治疗后，患者BNP水平较前显著下降。
动态心电图监测提示持续性房颤，CHA2DS2-VASc评分为1分。参照《2020 ESC/EACTS心房颤动诊断与管理指南》，虽评分较低，但考虑到患者合并射血分数降低的心衰（HFrEF）的特殊情况，经与患者及家属充分沟通，权衡卒中风险、出血风险及患者意愿后，启动口服抗凝药物（OAC）治疗[1]。根据《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》及《心房颤动诊断和治疗中国指南》推荐，对于合并HFrEF的房颤患者，导管消融可改善预后[2]。术前完善左心房CTA排除心房内血栓形成，经多学科团队（MDT）讨论并与患者及家属充分沟通后，行经导管射频消融术。术后给予胺碘酮预防心律失常复发。出院前复查心脏超声显示左室射血分数（LVEF）由入院时的27%提升至49%，提示心功能明显改善。表2. 房颤导管消融适应证
图4. 术后心电图
图5. 术后动态心电图
表3. 药物治疗后复查实验室检查结果
讨论
心衰与房颤是两种常见的心血管疾病，常合并发生，互为危险因素、互为因果并形成恶性循环。目前，我国心血管病患病人数为3.3亿，其中高血压2.45亿，卒中1300万，冠心病1139万，心衰890万，房颤487万[3]。房颤患者中超过30%伴有心衰，心衰患者纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级III~IV级中超过25%伴有房颤，50%的患者二者并存[4]。对Framingham心脏研究受试者的分析发现，诊断为心衰的患者中32%伴有房颤病史，此后又有30%的患者被诊断为房颤。
房颤患者很重要的治疗措施之一为节律控制。房颤的节律控制主要包括导管射频消融与药物复律，根据国内外最新的房颤治疗指南建议，节律控制已上升为房颤的一线治疗[5]。虽然心衰合并房颤会使临床情况更为复杂，但节律控制的获益可扩展到房颤合并心衰的患者。在对心衰合并房颤的CABANA（房颤导管消融对比药物治疗）试验的二次分析显示，心衰患者（79%的HFpEF、12%的HFmrEF、9%的HFrEF）随机进行导管消融治疗后，可降低36%的主要复合终点风险（死亡、致残性卒中、严重出血或心脏骤停）[6]。节律控制可能成为一种新的指南指导的药物治疗（GDMT）形式，其带来的明显益处并不仅限于导管射频消融治疗，抗心律失常药物治疗同样具有显著的获益与重要价值。
当房颤遇到心衰，究竟是心衰诱发房颤还是房颤导致心衰是该类患者需要明确的问题。然而，该患者初次就诊已为心衰合并房颤状态，且既往无法明确是否有房颤病史，因此上述问题无法得到解释，但归根到底，需要评估经导管射频消融术的适应证以及手术是否能真正改善该患者的预后。事实证明，该患者在经过节律控制并排除禁忌证后行经导管射频消融术后心功能得到明显改善。
专家点评：
针对心衰合并房颤的治疗，需根据患者的具体病情制定个体化治疗方案。根据最新指南推荐及临床实践经验，心衰合并房颤的治疗可采取“五朵金花”药物治疗策略，包括ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i及sGC刺激剂，同时结合抗凝治疗以降低卒中风险。对于房颤的节律控制，导管射频消融术已成为一线治疗选择，尤其对于合并HFrEF的患者，导管消融可显著改善预后。术前需完善左心房CTA等检查，排除心房内血栓形成，并评估手术适应证。与传统的药物治疗相比，导管消融术不仅可以有效恢复窦性心律，还能显著改善心功能，降低心衰住院率及心血管死亡风险。
本例患者术后复查心脏彩超显示其LVEF由入院时的27%提升至49%，提示心功能显著改善。
心衰合并扩张型心肌病及房颤的治疗，不仅考验心脏团队的技术实力，还需要对患者的整体状况进行精准评估和个体化管理。通过规范化的药物治疗与节律控制相结合，能够显著改善患者的生活质量和预后，为心衰合并扩张型心肌病及房颤患者提供更为全面的治疗选择。
病例二：高血压性心力衰竭，应该如何进行治疗？
患者男性，以“咳嗽、胸闷、气短、下肢水肿半月余”为主诉于2024年8月19日入院。半月余前患者感冒后出现咳嗽、胸闷、气短，后双下肢逐渐出现凹陷性水肿，伴大汗，轻度体力活动后症状加重，伴腰骶部麻木感。
既往“高血压病”病史10余年，未服药，血压控制不佳，波动在190/120 mmHg左右。其父患高血压。
体格检查：体温36.60℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压171/121 mmHg，身高178 cm，体重115.0 kg，BMI 36.3 kg/m²。
入院后检验检查结果：C反应蛋白20.21 mg/L，B型钠尿肽前体5616 pg/ml，高敏肌钙蛋白I 0.04 μg/L，完善卧立位实验（表4）及ACTH-皮质醇节律测定（表5），结果提示立位时醛固酮显著升高，肾素活性轻微上升，皮质醇昼夜节律紊乱。
表4. 卧立位实验（同步血钾：4.64 mmol/L）
表5. ACTH-皮质醇节律
心电图：窦性心律，律齐，心率93次/分，下壁及前侧壁导联ST-T改变（图6）。动态血压提示全天、昼间及夜间血压的平均值均高于正常范围。超声心动图提示全心增大，右室前后径28 mm，左室舒张末径73 mm，全心功能下降，左室壁均匀性增厚，室间隔厚度13.6 mm，左、右室波动幅度普遍减弱，LVEF 20%，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉高压（中度），二尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全，主动脉瓣环、主动脉窦部及升主动脉增宽，肺动脉增宽；多普勒检查示E/A值>2，三尖瓣大量反流（图7）。胸部CT提示心影增大，少量心包积液，升主动脉增宽，肺动脉高压征象，左侧肾上腺内肢略粗。
图6. 心电图（2024年8月19日）
图7. 心脏彩超（2024年8月20日）
患者病史长、血压控制差、高血压家族史，结合检验检查结果，诊断为：1.慢性心力衰竭急性加重； 2.高血压病3级（很高危）原发性醛固酮增多症？高血压性心脏病。药物治疗上予以“厄贝沙坦/氢氯噻嗪片、硝苯地平缓释片、多沙唑嗪缓释片、富马酸比索洛尔片、螺内酯片、达格列净片、维立西呱”，控制血压、营养心肌、降低心肌氧耗、抑制并逆转心肌纤维化等治疗。患者左侧肾上腺增粗，卧立位实验提示立位时醛固酮显著升高，肾素活性轻微上升，不排除原发性醛固酮增多症，可进一步手术治疗，但患者心衰严重，全麻手术风险大，未行手术治疗。
2024年10月复查，心脏彩超提示：全心增大，右室前后径25 mm，左室舒张末径61 mm，左室壁均匀性增厚并室壁搏动幅度普遍减弱，室间隔厚度13 mm，左心功能减低（收缩+舒张），EF 45%，二、三尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，主动脉及肺动脉增宽（图8）。
图8. 心脏彩超（2024年10月8日）
2025年3月复查，心脏彩超提示：左室高值，左室舒张末径55 mm，左室收缩功能正常主动脉窦部及升主动脉增宽，左室壁均匀性增厚，室间隔厚度12 mm，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能下降，EF 53%（图9）。心电图提示：左心室负荷重（T波侧壁心尖部及下壁导联双相、非对称性倒置，U波负正双相）（图10）。
图9. 心脏彩超（2025年3月11日）
图10. 心电图（2025年3月11日）
对患者进行随访，出院后收缩压多控制在120~130 mmHg，咳嗽、胸闷、气短、下肢水肿等症状均未出现，复查心脏超声结果提示心功能明显改善，左室舒张末径、右室前后径及室间隔厚度均减小，EF由20%恢复至53%。
讨论
高血压性心脏病（HHD）是长期未控制的高血压导致心脏结构和功能障碍的一类疾病，长期高血压使心脏承受的压力负荷过重，儿茶酚胺与血管紧张素II等都可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化引起左心室肥厚和扩张，上述病理生理改变将引起心肌缺血、缺氧，加重心肌损伤、心脏功能障碍，最终发展为心衰。
在诊断方面，患者通常有大于5年未控制高血压病史，超声心动图联合心电图对该疾病有较高的诊断价值，超声心动图常表现为左室壁增厚（≥11 mm），射血分数可能降低；心电图常有左室高电压、ST-T改变、传导阻滞；当发展为心衰时，BNP/NT-proBNP升高。
本例患者卧立位实验提示立位时醛固酮显著升高，肾素活性轻微上升，应进一步评估是否为原发性醛固酮增多症（PA）。PA是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴低血钾为特征，少数患者血钾正常，临床上常因此忽视了对本症的进一步检查。由于电解质代谢障碍，本症可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿酯醛固酮增多。血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大有较高诊断敏感性和特异性。超声、放射性核素、CT、磁共振成像（MRI）可确立病变性质和部位。
专家点评：
针对HHD，降压是治疗核心。目前一般主张血压控制目标值应＜140/90 mmHg，糖尿病、慢性肾脏病、心衰或病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值＜130/80 mmHg。常用药物有：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB），可减轻心肌纤维化，逆转左室肥厚；β受体阻滞剂，降低心率和心肌耗氧，改善预后；钙通道阻滞剂（CCB），尤其适用于合并冠心病、动脉硬化、老年患者；利尿剂，缓解容量负荷过重，但需警惕电解质紊乱。若患者发展为心衰，可应用ARNI、SGLT2i、醛固酮受体拮抗剂、sGC刺激剂维立西呱等。此外，应强调生活方式干预，对患者进行健康教育，控制体重、增加运动、限钠、戒烟戒酒等。病例提供专家
专家简介
白婧
医学博士，主治医师
毕业于解放军医学院
河南省医师协会心血管内科医师分会秘书
参与国家自然科学基金面上项目2项
承担多项临床研究项目
以第一作者发表SCI论文4篇
擅长心力衰竭、心肌病、冠心病、心律失常等心内科常见病的诊疗
专家简介
李国栋
主治医师
擅长冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常、心脏瓣膜病、先天性心脏病、肺栓塞、肺动脉高压、各型心肌病、心肌炎等心血管疾病的诊疗，对心内科急危重症的救治有丰富的临床经验现任河南省医学会行为医学分会秘书，河南省老年学与老年医学会心血管分会常务委员，河南省健康管理学会体检评估专科分会委员专家简介
唐俊楠 教授
郑州大学第一附属医院心血管内科医学部副主任、心力衰竭和心肌病病区主任
主任医师、二级教授、博士生导师
中国研究型医院研究型人才、河南省政府特殊津贴专家、中原医疗卫生领军人才、河南省教育厅学术技术带头人中国研究型医院学会心力衰竭专业委员会委员、美国心脏病学会Fellow（FACC）、中国病理生理学会心血管专业委员会青年委员、中国心胸血管麻醉学会精准医疗分会委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会委员、河南省医师协会心血管内科医师分会委员、河南省生物医学工程学会心力衰竭与心肌病专业委员会常务委员Journal of Cellular and Molecular Medicine副主编、Circulation Research编委等在国际权威期刊发表论文，主持多项国家级、省厅级项目，荣获河南省科技进步奖一等奖、自然科学奖二等奖、医学教育优质课一等奖临床方向：心力衰竭、心肌病的临床诊治
研究方向：心脏损伤修复和主动健康研究
参考文献
[1]Friberg L, Skeppholm M, Terént A. Benefit of anticoagulation unlikely in patients with atrial fibrillation and a CHA, DS,-VASc score of 1[J]. J Am Coll Cardiol, 2015,65(3):225-232. DOI: 10.1016/j. jacc.2014.10.052.
[2]Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure]. N Engl J Med, 2018, 378(5): 417-427. DOI: 10.1056/NEJMoa1707855.
[3]刘明波，王增武，樊静，等.《中国心血管健康与疾病报告2023》要点解读[J].中国心血管病研究， 2024， 22 （7）： 577
[4]ALONSO A， MORRIS A A， NAIMI A L， et al. Use of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors and Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitors in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure From 2021 to 2022： An Analysis for Real-World Data[J]. J Am Heart Assoc，2024， 13 （6）： e032783.
[5]中华医学会心血管病分会，中国生物医学工程学会心律学分会.心房颤动诊断和治疗中国指南[J]. 中华心血管病杂志，2023， 51 （6）： 572.
[6]PACKER D L, PICCINI J P, MONAHAN K H, et al.Ablation Versus Drug Therapy for Atrial Fibrillation in Heart Failure: Results From the CABANA Trial[J].Circulation, 2021, 143 (14): 1377.
来源：医脉通心内频道
