摘要：亲爱的觅友们，【有雯必答】第14期的直播回顾来啦，嘉宾是中山大学肿瘤防治中心内科夏雯主任！我们主要整理了大家关心的这些问题：
亲爱的觅友们，【有雯必答】第14期的直播回顾来啦，嘉宾是中山大学肿瘤防治中心内科夏雯主任！我们主要整理了大家关心的这些问题：
✦ 早期三阴性乳腺癌的治疗策略
✦ 晚期三阴性乳腺癌的治疗新进展
✦ 三阴性乳腺癌治疗相关问题答疑
01
早期三阴性乳腺癌的治疗策略
觅健小米：主任您好，请问什么是三阴性乳腺癌？三阴性乳腺癌有哪些特点呢？
夏雯主任：
三阴性乳腺癌是指ER、PR、HER2三个指标免疫组化均为阴性的一类乳腺癌，约占所有乳腺癌的10%-15%。这类肿瘤侵袭性强，复发转移风险较大，预后相对较差，晚期患者五年生存率约20%左右，治疗难度大，是当前三阴性乳腺癌治疗的难点。
但是，不必一听是三阴性乳腺癌就绝望。早期三阴性乳腺癌仍有机会治愈，预后需结合分期、肿瘤大小、淋巴结转移、组织分级等综合判断。部分三阴性乳腺癌患者肿瘤生物学行为相对惰性，复发风险较低。
所以说，三阴性乳腺癌并非都预后差，个体差异大，应结合具体情况科学评估，积极治疗。
觅健小米：HER2低表达是什么意思呢？
夏雯主任：
以前HER2检测分两步：先做免疫组化（IHC），再根据结果决定是否做FISH检测。
IHC 0或1+：HER2阴性；IHC 3+：HER2阳性；
IHC 2+：这部分患者HER2是不确定的状态，需进一步做FISH检测：FISH阳性为HER2阳性，FISH阴性为HER2阴性。
如今，在HER2阴性患者中，部分存在“HER2低表达”（即IHC 1+或2+/FISH阴性），约占HER2阴性患者的三分之二。目前“HER2低表达”概念主要对晚期乳腺癌患者有意义，因为有DS-8201（德曲妥珠单抗）等药物可用，疗效优于化疗；对早期患者，尚无明确治疗指导意义，无需过度纠结。
相信随着医学发展，未来治疗将更精准，尤其惠及晚期患者。
觅健小米：早期三阴性乳腺癌，目前的治疗手段和疗效方面有哪些突破吗？
夏雯主任：
三阴性乳腺癌缺乏治疗靶点，对内分泌治疗和抗HER2靶向治疗都不敏感，过去主要依赖于化疗。而近年来最大突破是在新辅助治疗阶段，在化疗的基础上加入免疫治疗。
三阴性乳腺癌患者复发高峰在术后1-3年，尤其是第一年。现在通过在术前新辅助治疗阶段，在化疗的基础上联合免疫治疗可显著提高病理完全缓解（pCR） 率，即手术时肿瘤已完全消失，复发风险更低，治愈可能性更高。
治疗关键点：
免疫治疗需要在术前新辅助治疗阶段使用，此时肿瘤存在于体内，肿瘤会释放更多抗原，激活免疫系统，产生更强的全身抗肿瘤效应。术后再加免疫治疗，效果明显减弱。术前通常进行6-8周期化疗联合免疫，再评估疗效。
觅健小米：哪些三阴性乳腺癌患者更适合在新辅助治疗阶段加入免疫治疗呢？
夏雯主任：
目前，明确获益于术前免疫治疗的三阴性乳腺癌患者是：肿瘤大于2cm或有淋巴结转移（N1-N2期）。
但淋巴结转移广泛（如锁骨上/下区转移，N3期）的患者虽未纳入研究，也可能获益，需个体化评估。
对于肿瘤很小（如＜1cm）的早期三阴性患者，加用免疫治疗可能获益有限，与直接新辅助治疗阶段化疗或手术可能疗效相差不大。
觅健小米：对于新辅助治疗后达到pCR或没有达到pCR的患者，后续治疗及复查也会有所区别吗？
夏雯主任：
pCR不是最终治愈的保证，而是一个积极的阶段性目标，意味着预后更好、复发率更低。就像考上重点高中，上重点大学的概率更高，但并不等于“保送”。即使达到pCR，仍有少数患者可能复发，因此仍需坚持后续治疗和定期随访，不能掉以轻心。
在新辅助治疗阶段，用过免疫治疗的三阴性乳腺癌患者，无论术后是否达到pCR，后续都要继续完成免疫治疗。
尤其对于新辅助治疗后未达到pCR的患者，将来复发风险可能会更高，就像“成绩差的学生”，需要“补课”（即强化治疗）来提高治愈机会。
目前的强化治疗方式包括：
卡培他滨强化。奥拉帕利强化（针对BRCA基因突变三阴性乳腺癌患者）。新型ADC药物联合免疫治疗等，正在研究中。觅健小米：三阴性乳腺癌患者治疗中因不良反应无法继续，该怎么办？是否必须停药呢？
夏雯主任：
三阴性乳腺癌治疗强度大，部分患者因不良反应无法继续。处理原则如下：
1）明确原因
在治疗阶段可能不只用一种药物，多数情况可能是好几个药物一起去联合用药，所以需要明确和医生说明自己的体感情况，出现哪些不良反应，医生来判断是哪个药物引起的不良反应。
2）评估不良反应的严重程度
若为严重或危及生命的不良反应，或不良反应恢复时间非常久，例如免疫治疗可能出现免疫性肺炎、免疫性心肌炎等，相关药物可能需永久停用。
若不良反应较轻或可恢复，可考虑减量或暂停后重新启用。
3）调整治疗
无法继续原方案时，可考虑改用副作用更小的替代方案（如口服化疗），并确保手术、放疗等关键治疗完成。
所以大家不必因恐惧不良反应而抗拒治疗。大多数患者能顺利完成治疗，严重不良反应只是少数，大多数情况下是可控、可管理的。关键是出现任何不良反应，一定要及时和医生沟通，医生会根据个体化情况进行相应的调整。
02
晚期三阴性乳腺癌的治疗新进展
觅健小米：晚期三阴性乳腺癌目前有哪些新的治疗方式呢？
夏雯主任：
1）免疫治疗
在晚期使用时，需限定适用人群。例如帕博利珠单抗要求PD-L1综合阳性评分（CPS）≥10，特瑞普利单抗要求CPS≥1。
早期阶段一般不限定，只要是三阴性乳腺癌且符合肿块大小或淋巴结转移条件即可使用。化疗联合免疫治疗需要评估患者对免疫治疗的敏感性。
2）ADC药物（抗体偶联药物）
ADC药物通过抗体与肿瘤细胞表面抗原结合，将化疗药物定点输送到肿瘤部位，提高局部药物浓度，降低全身毒性，但这并不意味着无副作用，还可能出现骨髓抑制、恶心呕吐、口腔炎、干眼症等。
3）硼中子治疗
这是一种新型放疗方式，它通过核素找到肿瘤位置后释放射线进行定点放疗。目前我们医院中心也在做针对HR阳性、HER2阴性乳腺癌患者的临床研究，暂不针对三阴性乳腺癌。
觅健小米：不同的ADC药物，三阴性乳腺癌患者该如何选择呢？
夏雯主任：
目前成熟的ADC药物主要针对两个位点：
1）HER2位点
虽然三阴性乳腺癌HER2为阴性，但部分患者存在HER2低表达，其肿瘤细胞表面仍有少量HER2抗原。ADC药物（如德曲妥珠单抗）利用抗HER2抗体作为“导航”，将化疗药精准送达肿瘤细胞，并具有“旁观者效应”，可同时杀伤周围HER2阴性的癌细胞。
2）TROP2靶点
超90%的三阴性乳腺癌有TROP2表达，因此TROP2虽非驱动位点，但可作为“抓手”用于ADC药物设计。靶向TROP2的ADC药物能显著提升疗效，相比传统化疗，有效率可提高数倍，疾病控制时间延长2-3倍。
此外，更多针对HER3、Nectin-4等新靶点的ADC药物正在研发中，未来选择将越来越多。目前成熟且疗效明确的就是HER2和TROP2两类ADC药物，若这两类ADC治疗失败，也可考虑参加临床研究。
觅健小米：您在临床中有遇到哪些令您印象深刻的三阴性乳腺癌临床病例呢？
夏雯主任：我曾经接诊一位30多岁、刚生完小孩的晚期三阴性乳腺癌患者，当时参加的是化疗临床研究（尚未用免疫治疗），6个周期后肿瘤完全消失，至今已稳定生存8-9年，状态良好。
如今有了免疫治疗，同时新药每2-3年迭代，治疗选择越来越多，实现长期缓解甚至临床治愈的机会更多了，患者更应坚定信心。
03
觅友提问，抗癌干货一网打尽
幸运粉丝1：接下来要用TROP2 ADC药物，需要做TROP2检测吗？
夏雯主任：
目前暂时不需要常规检测TROP2表达。
因为现有研究显示，无论TROP2表达高低，TROP2靶向ADC药物相比传统化疗都具有明显优势，因此无需检测即可使用。并且目前检测本身缺乏统一标准，不同医院结果可能不一致，易造成困惑，故暂时不建议患者自费进行TROP2检测。
未来若可选ADC药物增多，可能需要通过检测来优选方案。
幸运粉丝2：三阴性乳腺癌一期，没有淋巴结转移，肿瘤1.5公分，Ki-67 20%，先进行手术，后续进行了放化疗后，放化疗结束后还需要做辅助治疗吗？21基因检测有必要做吗？
夏雯主任：
根据觅友提供的情况，目前的治疗方案是合理的。
在放化疗结束后，后续可考虑用卡培他滨节拍化疗强化（650mg/m²，早晚各一次，连用1年），研究显示相比单纯进行随访观察无治疗，卡培他滨节拍化疗可进一步降低约10%复发风险。
21基因检测主要用于评估化疗获益的可能性，已经做过放化疗就不用再做了。但对于三阴性乳腺癌患者，建议做遗传基因检测，以判断是否为基因突变导致的三阴性乳腺癌，如果真的存在遗传的问题的话，将来发生对侧乳腺癌、卵巢癌、输卵管癌的概率都会增加，从而指导相应的预防策略。
幸运粉丝3：三阴性乳腺癌，术后Ki-67 90%，腋窝淋巴结转移4个，结疗半年出现骨转移，后又进行6次化疗，仍然有骨转移，后续有什么治疗方案呢？
夏雯主任：
治疗结束半年出现骨转移，提示一线治疗失败，进入二线治疗，首选推荐ADC药物，优于传统化疗。
同时，需注意骨转移的“假性进展”。治疗后骨病灶看似增多或加重，但患者症状、肿瘤标志物等各方面指标整体在好转，可能是骨头修复过程中的“闪烁现象”，并非真正进展。这种情况在内分泌治疗（尤其是使用CDK4/6抑制剂的患者）中更常见。
因此，需要结合临床症状、血液指标与影像学综合评估，避免误判。
04
尾声
感谢夏雯主任的精彩直播，感谢各位觅友们的陪伴。希望我们的“有雯必答”直播栏目能够帮助您更好地了解乳腺癌相关知识。
温馨提醒：文章旨在传递疾病知识，不作为诊疗方案推荐及医疗依据。
图片来源：稿定设计
责任编辑：觅健树崽
来源：乳腺癌互助圈