检微知著62‖孩子长不高？当心Turner综合征在作怪

摘要：10岁女孩个子矮小，没有乳房发育，是晚长吗？这可不一定，“晚长”又称体质性生长发育延迟，指儿童青少年时期身高增长较慢，但最终能赶上正常成人身高的一种生理现象。这类孩子比同龄人矮小，但骨龄落后于实际年龄，青春期启动时间较晚，最终身高通常能达到遗传潜力范围。

10岁女孩个子矮小，没有乳房发育，是晚长吗？这可不一定，“晚长”又称体质性生长发育延迟，指儿童青少年时期身高增长较慢，但最终能赶上正常成人身高的一种生理现象。这类孩子比同龄人矮小，但骨龄落后于实际年龄，青春期启动时间较晚，最终身高通常能达到遗传潜力范围。

引起孩子身材矮小的原因很多，除了“晚长”，我们还应该关注孩子是否患有其他特殊疾病，例如：特纳综合征。

一、什么是特纳综合征

特纳综合征（Turner syndrome，简称TS）又称先天性卵巢发育不全综合征、Turner综合征，属于性发育异常疾病中的性染色体异常疾病，是人类唯一能生存的染色体单体综合征，其发病率在活产女婴中约为 1/4000～1/2500［1］。TS是由于患者的一条 X 染色体完整，另一条性染色体完全或部分缺失，或者发生结构异常所致［1-4］。

二、特纳综合征的临床表现

1.身材矮小：患者通常表现为身材矮小，明显低于同年龄正常人群；无青春期身高突增；未经治疗的成人身高一般不超过 150 cm。

2.原发性性腺发育不良：表现为女性幼稚外阴，乳房、卵巢发育不良，青春期延迟，月经不来潮；或者在青春期发育后，出现继发性第二性征发育迟缓，发生卵巢早衰，不孕。

3.外貌发育异常及先天畸形：如颈蹼（颈部皮肤松弛）、盾状胸、肘外翻，皮肤黑痣，内眦赘皮，上眼睑下垂，下颌小，部分患者有第 4 掌骨短、指趾弯曲、股骨和胫骨外生骨疣及指骨发育不良等。

4.其他健康问题：如可发生心血管畸形，其中最常见的是主动脉缩窄、主动脉夹层、二尖瓣和主动脉瓣病变。脊柱侧凸、后凸。先天性泌尿系统畸形，如马蹄肾及肾旋转不良。自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺炎（最常见），幼年特发性关节炎、炎症性肠病、乳糜泻等，其中甲减患者通常无明显临床症状，因此需要定期筛查。此外，TS 患者较正常人群更容易发生1型及2型糖尿病，建议定期监测糖化血红蛋白，及时进行相关评估。

5.智力及神经认知功能：智力通常正常，少数可出现不同程度的智力障碍，部分可能伴有特殊类型的学习障碍，包括注意缺陷、多动障碍、学习障碍以及特异性的神经心理缺陷，如视觉-空间组织缺陷、社会认知障碍、执行功能障碍、运动缺陷等。TS 患者的智力及神经认知功能具有高度异质性，因此不应根据核型诊断神经心理缺陷。

三、TS的诊断

1.染色体核型分析：所有怀疑本病的患者都应该进行外周血染色体核型分析，为本病诊断的金标准。染色体核型分析筛查适应症如下表：

如果临床上强烈怀疑 TS，但初始核型分析结果正常，则应采用不同的组织进行第二次核型分析，如皮肤（成纤维细胞）、尿液样本中的膀胱上皮细胞或颊黏膜细胞等［5］。除此之外，还有以下几方面进行辅助诊断。

2.病史：患者母亲孕期超声检查是否有水肿胎及胎儿颈部囊性淋巴瘤、浆膜腔积液、颈部透明层增厚等异常病史，有无身材矮小及青春期延迟等临床表现。

3.体格检查：血压、视力、听力、身高、体重指数及乳腺、外生殖器Turner分期等，评估有无TS相关的发育异常或先天畸形。

4.血液学检查：

①肝肾功能、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白等，评估患者有无代谢异常。

②性激素测定：包括促卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（Testo），由于患者卵巢发育不良，雌激素和孕激素水平明显降低，FSH、LH明显升高，且FSH的升高>LH的升高，可帮助诊断。

③甲状腺功能检查：TS患者常合并自身免疫性甲状腺炎，其中甲减占24%，且甲状腺过氧化物酶抗体（Thyroidperoxidase antibodies，TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulin antibody，TgAb）阳性率随年龄增长而增加。建议每年复查甲状腺功能。

5.影像学检查

5.1 超声：

①孕早期超声：可显示胎儿颈部透明层厚度增加，有提示意义。若发现明显的囊性水瘤，则特纳综合征的可能性更大，起到产前辅助诊断作用。

②泌尿生殖系超声：明确有无马蹄肾、肾旋转不良；子宫及双附件超声常见始基子宫或子宫小、卵巢未探及或呈条束状。

③肝脏超声：肝肾功异常者，应定期进行肝脏超声，明确有无肝纤维化，脂肪肝。

④超声心动图：筛查患者有无主动脉狭窄、二尖瓣或主动脉瓣病变等先天性心脏畸形。

5.2 CT、MRI：

对于超声未能明确的可进一步进行相应部位的CT、MRI检查，以明确诊断。

5.3 骨骼X线检查：

可显示骨骼成熟延缓，骨龄落后于实际年龄，辅助诊断。

6. 其他检查

①遗传学检查：对于产前怀疑本病者，可进行羊水细胞染色体核型分析，明确诊断。

②骨密度测定：骨量减少，与雌激素缺乏等因素有关，骨折发生率也高于同龄人。

四、如何治疗

1. 促生长治疗：

①通常使用较大剂量的重组人生长激素（recombinant human growth hormone，rhGH），但身高的获益程度取决于治疗开始时的身高、遗传身高、治疗时的年龄、疗程以及剂量等因素。

②联合用药：蛋白同化类固醇制剂（多用氧雄龙或司坦唑醇）和雌激素。

2. 性激素补充治疗：

早期诊断的患者，推荐骨龄 11～12 岁时开始性激素补充治疗。对诊断较晚，特别是青春期年龄诊断的患者，可权衡生长潜能和性发育的情况后，采取个体化治疗。开始雌激素治疗前（11岁或更早），需监测FSH及LH水平，了解有无自发性性发育的可能性。

3.TS的中医治疗：

TS 患者的中医病机主要是先天禀赋不足，肾气不盛，天癸不能按期而至，故冲任不充，月经不能定期来潮。治疗原则为以后天补先天。健脾补肾，养阴益癸，调理冲任。宜根据患者的体质、年龄、症状与舌脉，辨证论治，以汤药和中成药为主，可以配合膏方、针灸、药膳等，以提高疗效。

参考文献：

1.Gravholt CH，Andersen NH，Conway GS，et al. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting [J]. Eur J Endocrinol, 2017, 177 (3): G1- G70.

2.Bondy CA, Turner Syndrome Study Group. Care of girls and women with Turner syndrome: a guideline of the Turner Syndrome Study Group [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92 (1): 10-25.

3. Pinsker JE. Clinical review: Turner syndrome: updating the paradigm of clinical care [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97 (6): E994- E1003.

4.Davenport ML. Approach to the patient with Turner syndrome [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95 (4); 1487-1495.

5.Wolff DJ, Van Dyke DL, Powell CM. Laboratory guideline for Turner syndrome [J]. Genet Med, 2010, 12 (1): 52-55.

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