摘要：62岁阿姨因咳嗽、胸痛就诊，先被疑肺炎却治不好，3周后辗转到我们医院发现肺癌肿瘤指标物爆表，通过气管镜检查确诊小细胞肺癌。但是化疗后顽固性贫血以及不明原因血小板减少让我们不得不质疑有另外的病因，最终竟揪出全球尚未报道的肺癌合并某种罕见血液病。这场 “双重疾病”

62岁阿姨因咳嗽、胸痛就诊，先被疑肺炎却治不好，3周后辗转到我们医院发现肺癌肿瘤指标物爆表，通过气管镜检查确诊小细胞肺癌。但是化疗后顽固性贫血以及不明原因血小板减少让我们不得不质疑有另外的病因，最终竟揪出全球尚未报道的肺癌合并某种罕见血液病。这场 “双重疾病” 的博弈，如何在波折中找到生机？

故事的起点是2025年入夏时节，62岁的李阿姨开始出现胸痛和咳嗽，起初以为是换季着凉，自己吃了几天感冒药，症状没见好转，于是到附近一家三甲医院就诊。医生了解完情况后安排了胸部CT检查，报告显示 “左下肺有条片状阴影”，初步诊断为 “社区获得性肺炎”，开了口服抗生素让她回家服用。

李阿姨原本身体还算硬朗，只是有乙肝病史，长期在服用“恩替卡韦”。2023年的体检报告上，血常规、胸部影像等指标都显示正常，2024年因为琐事忙碌，便没去做年度体检。

可一周时间过去，李阿姨的胸痛症状并没有减轻，精神状态也差了不少，晚上甚至疼得睡不着觉。家人赶紧带她又去了这家三甲医院，重新做了 CT 检查，结果和之前差不多，医生还是考虑 “肺炎未控制”，调整了抗生素方案，改为静脉输液治疗。

又是一周过去，李阿姨的情况不见改善，当地医生看着治疗效果不佳，也有些警惕，建议她住院进一步检查，可当时这家医院呼吸科床位紧张，只能让她先回家等通知。

患者的老公等不及了，毕竟从就诊开始算，时间已经过去了将近3周，李阿姨的精神状态越来越差，吃不下饭，体重也掉了好几斤。于是来到我们医院门诊收治入院。

我接过她之前的所有检查报告，仔细翻看CT影像—— 左下肺的条片状阴影确实存在，但更让我在意的是，纵隔区域有几个明显肿大的淋巴结，可惜之前报告并没有提及，前面的医生在阅片时也没引起足够重视。

“阿姨，你除了咳嗽、胸痛，最近有没有觉得乏力、头晕？有没有发烧？” 我一边询问，一边观察她的面色——脸色有些苍白，嘴唇没有血色，这不是单纯肺炎该有的表现。

“乏力倒是有，走路走几步就累，没有发烧，就是胸口疼得厉害。” 李阿姨的声音很轻，旁边的老伴补充道：“这三周治疗一点用都没有，反而越来越重，我们真的急死了。”

结合她的症状和影像，我心里有了一个不好的猜测：这可能不是肺炎，而是肿瘤性疾病，尤其是肺癌。纵隔淋巴结肿大是肺癌常见的转移表现，而持续的胸痛也可能是肿瘤侵犯胸膜引起的。为了验证这个猜测，我立刻开了血肿瘤标志物检查和增强胸部CT，让她当天就去做。

下午，检查结果出来了——增强CT明确显示 “纵隔多发肿大淋巴结，左下肺占位性病变，性质待定”（见图1）。

图1 患者在我们医院进行了胸部增强CT检查，可见纵隔有明显肿大淋巴结，左下肺有不规则条片影。

血肿瘤标志物的结果更是让人心头一紧：胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）高达 25961.6pg/mL（正常参考值 0-66pg/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）超过300ug/L（正常参考值 0-16.3ug/L），癌胚抗原（CEA）10.83ug/L（正常参考值 0-5ug/L），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1） 4.02ug/L（正常参考值 0-3.5ug/L）,鳞癌相关抗原（SCC）0.71ug/L（正常参考值 0-1.5ug/L）。Pro-GRP和NSE这两项指标都是神经内分泌癌的特异性标志物，尤其Pro-GRP是小细胞肺癌特异性很高的标志物，患者超过正常上限300多倍，几乎可以确定是小细胞肺癌。

其他化验结果如下：

血常规：WBC4.7* 10⁹/L ， N62.5%，血红蛋白（ Hb）95g/L（ 正常参考值120-150g/L）， 血小板 54* 10⁹/L （ 正常参考值100-300g/L *109/L ）；

生化：白蛋白33g/L，乳酸脱氢酶（LDH）812U/L（ 正常参考值60-240U /L ），血钠140mmol/L（正常参考值137--147mmol/L）。

“家属，你们过来一下。” 我把李阿姨的老伴和大儿子叫到诊室外面，尽量放缓语气：“目前的检查结果提示，阿姨可能得了小细胞肺癌，而且纵隔淋巴结有转移，情况比较严重，必须马上安排气管镜检查。”

听到 “肺癌” 两个字，李阿姨的老伴瞬间红了眼眶，大儿子也愣在原地，半天没说话：“医生，怎么会是肺癌呢？她之前体检都好好的。”

“小细胞肺癌进展很快，有些患者早期症状不典型，很容易被误诊为肺炎或支气管炎。” 我解释道：“现在最重要的是尽快完善气管镜检查取病理，明确诊断后才能制定化疗方案。”

李阿姨入院后的检查中，血小板减少引起我们重视，为了确保气管镜检查的安全，在检查前还联系了输血小板。气管镜检查的过程很顺利，我们也通过淋巴结穿刺取到了足够的组织标本，最终病理证实是小细胞癌。

接着我们立即完善了PET-CT检查，结果是：

左肺下叶可见团块影，大小约 32*15mm ，放射性分布浓聚， SUVmax7.6 ；

纵隔及左侧肺门多发肿大淋巴结，放射性分布浓聚，SUVmax10.0

（ 7 区）；

3.骨骼弥漫性放射性分布浓聚，SUVmax7.0（右侧髂骨），对应CT显示骨质不均匀改变。部分椎体边缘可见骨质增生改变及骨密度增高。

小细胞肺癌容易发生骨转移，而骨转移会破坏骨髓造血功能，导致血小板生成减少，这是肿瘤患者出现血小板减少的常见原因。PET-CT检查结果似乎证实了我们的看法。

“目前诊断基本明确了：小细胞肺癌广泛期（伴纵隔淋巴结转移、多发骨转移），合并骨髓浸润导致的血小板减少、贫血。” 在科室病例讨论会上，我向团队成员介绍了李阿姨的情况：“小细胞肺癌对化疗敏感，但患者目前血小板低，化疗药物会进一步抑制骨髓造血，可能导致血小板更低，甚至出现出血风险。所以我们的治疗方案要谨慎，化疗药物剂量要在标准剂量下调一些。”

可就在我们准备和家属沟通治疗方案时，李阿姨的小儿子从南方赶来了。他在外地做电商，得知母亲确诊肺癌后，立刻放下工作，坐飞机赶了回来。

“医生，我妈这个病，化疗能治好吗？能活多久？” 小儿子一进办公室，就急切地问道，语气里带着焦虑和不安。

我理解家属的心情，也知道不能隐瞒病情，便如实回答：“小细胞肺癌广泛期，治愈的可能性不大，化疗的目的是控制肿瘤进展，延长生存期，改善症状。根据患者目前的情况，如果治疗顺利，没有出现严重毒副反应，预期生存期大概在 1-2 年；如果效果好，可能会更长一些。但如果不治疗，病情会进展很快，生存期可能只有 3-6 个月。”

听到 “1-2 年”，小儿子的情绪明显低落下来，沉默了一会儿，说：“我们家再商量一下再告诉你。”可是接边3天，我们心急如焚，可是家属却一再说还要考虑考虑。

结果到了周五上午，家属告诉我们，决定带李阿姨去S市某知名肿瘤专科医院就诊，“想多找几家医院看看，心里踏实”。

面对家属的决定，我们没有挽留。在肿瘤治疗中，医患信任是基础，如果家属对我们的方案不放心，强行治疗，后续可能会出现更多矛盾。“没关系，你们想去其他医院看看，我们理解。” 我对家属说：“但一定要记住，小细胞肺癌不能等，不管在哪里治疗，尽快开始化疗是关键，千万别错失最佳治疗时机。”

我们帮他们整理了所有检查报告，包括各种影像报告和化验单，方便他们在上海就诊时使用。看着他们收拾行李离开医院，我心里有些担忧 —— 不是担心家属不信任我们，而是担心他们在辗转中耽误了时间。小细胞肺癌就像一匹脱缰的野马，每多耽误一天，就多一分风险。

李阿姨去S市后，我们和她的家属联系，询问就诊情况。据家属说，他们在S市肿瘤医院找到了之前联系过的专家，专家看了检查报告后，也确诊为小细胞肺癌广泛期，认同我们的诊断。但针对血小板减少的问题，这家专科医院的专家提出了不同的方案：先口服升血小板药物，等血小板回升到正常范围（100×10⁹/L 以上），再开始化疗。

“医生说，血小板太低，化疗风险太大，万一出血就麻烦了，所以让我们先吃两周升血小板药，复查血常规后再定化疗时间。” 李阿姨的大儿子在电话里说：“我们觉得医生说得有道理，就按这个方案来了，现在已经吃了5天药了，但是血小板还是升不上来。”

听到这个方案，我心里有些着急 —— 小细胞肺癌进展迅速，两周的时间，肿瘤可能会进一步扩散，而且口服升血小板药物的起效时间通常需要 1-2 周，效果也因人而异，不一定能升到正常范围。

事情的发展，果然如我担心的那样。一周后，李阿姨的大儿子再次打来电话，语气里带着沮丧：“医生，我们复查血常规了，血小板几乎没有变化，但这里的医生说还要再吃一周药后再复查。我们觉得这样等下去不是办法，我妈这几天胸痛又加重了，晚上根本睡不着，我们想回你们医院治疗，你们还能收我们吗？”

听到他们想回来，我立刻说：“当然能收，你们尽快回来，路上注意安全，到了医院直接找我。”

“医生，之前是我们太犹豫了，耽误了时间，现在我们完全信任你，你怎么治，我们都配合。” 李阿姨的小儿子诚恳地说：“S市医生虽然权威，但他们可能没遇到过我妈这种血小板一直升不上来的情况，而你一开始就考虑到了化疗和血象的平衡，我们觉得还是你更了解我妈的病情。”

医患之间的信任，往往就是在这样的 “波折” 中建立起来的。看着家属坚定的眼神，我心里也多了一份责任：一定要制定最安全、最有效的方案，让李阿姨既能耐受化疗，又能控制肿瘤。

李阿姨回来后，我们立刻调整了治疗方案。考虑到她的血小板只有 47×10⁹/L，我们没有选择常规剂量的化疗方案，而是采用了 “减量化疗”—— 将依托泊苷联合顺铂的剂量均给予适当减少，同时在化疗前使用了强效的升血小板药物（重组人血小板生成素）皮下注射，联合口服阿伐曲泊帕片。

化疗过程中，我们每天都监测李阿姨的血常规。果然，化疗开始后第8天，她的血小板降到了18×10⁹/L，我们立刻给她输了血小板，同时继续使用升血小板药物。幸运的是，之后血小板逐渐回升，过程中没有出现明显的出血情况。一度出现白细胞减少也经过升白治疗很快回升正常。第一次化疗结束后，Pro-GRP也从2万多下降到4671.2pg/ml，LDH也从化疗前1496U/L下降到了296U/L——这说明化疗起到了明显效果。

“阿姨，你现在胸痛好多了吧？能睡着觉了吗？” 化疗结束后一周，我去病房随访，李阿姨笑着说：“好多了，晚上能睡得香了，也能吃点饭了，谢谢你啊医生。”

看到她的状态好转，家属和我们都松了一口气。第一次化疗有惊无险地度过，让我们对后续治疗更有信心。

三周后第二次化疗，虽然她的血小板恢复情况良好，已经回升了75×10⁹/L，但是患者血红蛋白却出现进行性下降，这次我们根据她第一次的耐受情况，进一步减少化疗药的用量。

可就在第二次化疗结束当天，李阿姨的血红蛋白下降到了49g/L，属于重度贫血，需要输血治疗。

注WBC=白细胞总数，单位10⁹/L；N%=中性粒细胞百分比；Hb=血红蛋白，单位g/L；PLT=血小板，单位10⁹/L；CK=肌酸激酶；LDH=乳酸脱氢酶，CRP=C反应蛋白，单位mg/L；D-D= D二聚体，单位ug/L；Na=血钠，单位mmol/L。

“为什么贫血一直没好转？” 我看着血常规报告，心里有些疑惑。之前我们认为贫血是骨转移导致的骨髓浸润，但化疗后肿瘤得到控制，骨髓浸润应该有所减轻，贫血也该有所改善，可实际情况却相反。

为了找出贫血的原因，我们请了血液科医生会诊。血液科医生仔细查看了李阿姨的所有检查报告，包括血常规、网织红细胞计数、肝肾功能等，最后建议：“查一下免疫五项和血清免疫蛋白电泳吧，看看有没有免疫球蛋白异常，排除一下血液系统疾病。”

可检查结果出来后，所有人都惊呆了：免疫五项中，IgM（免疫球蛋白 M）高达 8.37g/L（正常参考值 0.3-2.2g/L），远超正常范围；血清免疫蛋白电泳显示 “IgM型M蛋白带阳性，轻链k型M蛋白阳性”，血液基因检测发现MYD88-L265P突变，提示可能存在浆细胞疾病或淋巴增殖性疾病。骨髓活检免疫组化：淋巴细胞占有核细胞数15.22%，其中克隆性B淋巴细胞占有核细胞数的4.73%，浆细胞数占有核细胞数的5.41%。表型CD138+，CD33-，CD19-，CD56+，CD27-，CD200-，kappa限制性表达。

“这绝对不是小细胞肺癌能解释的！” 血液科医生拿着报告，语气肯定地说：“IgM这么高，M蛋白阳性，结合患者的贫血、血小板减少，要高度怀疑华氏巨球蛋白血症（WM）！这是一种罕见的B淋巴细胞增殖性疾病，主要表现为骨髓内淋巴浆细胞浸润，分泌大量单克隆IgM，会导致贫血、血小板减少，还可能出现高黏滞综合征。”

于是给患者加用了泽布替尼--一种BTK抑制剂，神奇的事情出现了，患者的血红蛋白明显回升了，出院前到了93g/L。随着患者贫血情况改善，患者乏力症状也明显改善了，出院前复查胸部CT发现左下叶条片影和纵隔淋巴结也明显缩小了（见图2）。肺癌肿瘤标志物也逐渐下降。

图2

上表 患者肺癌肿瘤标志物的变化趋势

目前患者还在治疗中，我们也会在后续随访过程中给大家汇报治疗情况，至于为什么患者会出现肺癌合并WM，可能的机制是什么？明天我们再聊。

来源：沈凌医生