摘要：中轴型脊柱关节炎（axSpA）是一种主要累及骶髂关节及脊柱的慢性炎性病变。该疾病以慢性背痛及脊柱僵硬作为典型的初期临床表现，但亦常伴随外周（即附着点炎、关节炎和指（趾）和肌肉骨骼外（即葡萄膜炎、炎症性肠病和银屑病）的表现等。及时准确的诊断具有挑战性，需综合考量

作者：高曙光

中轴型脊柱关节炎（axSpA）是一种主要累及骶髂关节及脊柱的慢性炎性病变。该疾病以慢性背痛及脊柱僵硬作为典型的初期临床表现，但亦常伴随外周（即附着点炎、关节炎和指（趾）和肌肉骨骼外（即葡萄膜炎、炎症性肠病和银屑病）的表现等。及时准确的诊断具有挑战性，需综合考量临床、实验室检测（HLA-B27阳性）及影像学检查（例如，骨盆X片显示的结构损伤和骶髂关节MRI上的骨髓水肿征象），以形成明确的临床诊断模式。国际脊椎关节炎评估学会（ASAS）所制定的中轴型脊柱关节炎分类标准广泛应用，有助于更好的理解该疾病的整体特征。持续的疾病活动导致不可逆的结构损伤和功能损害，主要通过中轴型脊柱炎疾病活动评分进行评估。

在治疗管理方面，策略涵盖非药物治疗（如教育、戒烟、运动、物理治疗）与药物治疗两大方面。药物治疗中，非甾体抗炎药仍作为一线治疗选择，肿瘤坏死因子抑制剂、IL-17及Janus激酶抑制剂等被认为是二线治疗方案。随着对轴型脊柱关节炎认识的不断深入，未来有望推动疾病的早期诊断与精准治疗，优化疾病管理策略，并最终提升患者的整体生活质量。

中轴型脊柱关节炎是一种慢性风湿骨病，主要影响骶髂关节和脊柱，但也常累及外周骨骼和其他器官。中轴型脊柱关节炎给患者及其家人和医疗保健系统带来了相当大的负担。疾病发作通常发生在以职业、社会和经济领域大量活动为特征的时期。研究表明，三分之二的积极就业的中轴型脊柱关节炎患者遇到了与工作相关的问题，从而导致相当大的社会成本。

盆腔X线片上明确的结构损伤（即影像学骶髂关节炎）是改良纽约分类标准的主要特征，几十年来一直被用来描述历史上被称为强直性脊柱炎的疾病。强直性脊柱炎一词描述了由病理性新骨形成（即结构损伤）驱动的骨融合和随后的典型前屈脊柱畸形（强直）的过程，这通常是晚期发现。因此，强直性脊柱炎表型是相当大的诊断延迟和不良结局的结果。

发现骶髂关节的炎症可以通过MRI检测到并且代表疾病的早期阶段，这是早期识别该疾病的重要一步，并导致了脊柱关节炎评估国际协会（ASAS）中轴型脊柱关节炎分类标准的制定。这些标准捕获了骶髂关节有（放射学中轴型脊柱关节炎）和无（非放射学中轴型脊柱关节炎）明确放射学损伤的患者。几项研究表明，影像学中轴型脊柱关节炎和非影像学中轴型脊柱关节炎患者具有相似的临床表现和疾病负担，这支持了两者属于同一疾病谱的观点。最近的数据还显示，几乎所有满足基于盆腔X线损伤的ASAS标准的患者（放射学中轴型脊柱关节炎）也都符合改良纽约分类标准（强直性脊柱炎）。

基于这些证据，ASAS最近发布了一份关于该疾病命名的共识声明。人们一致认为，放射学中轴型脊柱关节炎和强直性脊柱炎这两个术语是等效的，因此可以互换使用，但优先使用放射学中轴型脊柱关节炎。此外，人们一致认为，放射学中轴型脊柱关节炎和非放射学中轴型脊柱关节炎之间的区别仅与研究有关，而中轴型脊柱关节炎是该疾病的总称。

中轴型脊柱关节炎通常出现在生命的第三个十年。影像学中轴型脊柱关节炎以男性为主（男女比例2-3：1），非影像学中轴型脊柱关节炎患者的性别分布相等。由于早期识别，非放射学中轴型脊柱关节炎患者的比例正在增加，这主要是由于MRI的使用更加频繁。中轴型脊柱关节炎患病率为0.3%-1.4%，并且受其主要遗传标志物HLA-B27的背景患病率的高度影响。

HLA-B27背景患病率高的人群中轴型脊柱关节炎的发生率较高。相比之下，中轴型脊柱关节炎在HLA-B27患病率较低的地理区域并不常见。大多数研究报告的发病率约为每年每100000人7例。然而，大多数发病率数据来自美国和北欧国家，不一定代表世界其他地区。有必要对世界不同地区和种族进行人口研究，以分析HLA-B27阳性的患病率。

中轴型脊柱关节炎发生在具有遗传易感性（遗传性大于90%）的个体中。然而，大多数遗传易感性仍未确定。中轴型脊柱关节炎的遗传易感性中只有20%可归因于MHC基因。与中轴型脊柱关节炎风险增加相关的两个重要的非MHC遗传位点是内质网氨促酶-1（ERAP-1）和白细胞介素-23（IL-23）受体。最近，参与MHCII类分子组装并防止这些分子与肽过早结合的分化簇74（CD74）被认为参与中轴型脊柱关节炎的发病机制。

滑膜病变主要是中轴型脊柱关节炎的继发性过程，受附着点和软骨下骨信号的影响。附着点是负责将机械力从肌肉传递到骨骼的承重结构（即肌腱、韧带、关节囊或筋膜）。血管将附着点周围骨髓与附着点连接起来，在中轴型脊柱关节炎的发病机制中，已经表明这两种结构之间的相互作用。在具有遗传易感性的人群中，局部免疫细胞可能更容易受到机械和微生物触发因素的激活（图1）。事实上，机械（超）负荷与中轴型脊柱关节炎的发生和进展有关。此外，银屑病对皮肤的损害和肠道炎症对肠道屏障的损害促进了病原体的暴露。一个典型的例子是对感染有反应的（脊柱）关节炎。然而，重要的是要认识到，暴露于病原体并不总是导致临床上明显的感染，但仍可触发异常（即慢性）免疫反应。

图1 中轴型脊柱关节炎的发病机制

骨炎症、骨破坏和新骨形成被认为是中轴型脊柱关节炎病理生理学的关键过程。MRI上可见的软骨下骨髓水肿存在于病程早期的活检标本中，反映了活动性炎症。然后，骨髓水肿被含有脂肪细胞的肉芽组织取代。在MRI上，脂肪病变被认为代表这种修复组织，它可以腐蚀软骨下骨板或形成新骨。成骨细胞和破骨细胞之间的接触驱动的骨破坏在持续的炎症中占主导地位，而当炎症消退且没有破骨细胞时，就会发生骨形成。在中轴型脊柱关节炎中，炎症被认为是波动的，这允许由骨形态发生蛋白和Wnt蛋白驱动的修复和合成代谢反应。几项研究表明，炎症会导致随后的新骨骼发育。然而，脂肪病变是否介导这种影响仍不清楚。最近的分析并未表明脂肪病变对于影像学中轴型脊柱关节炎中骨髓水肿和新骨形成之间的过渡是必需的。此外，大多数新的韧带骨赘发生在没有先前骨髓水肿或脂肪病变的部位。

肿瘤坏死因子（TNF）和IL-23或IL-17是中轴型脊柱关节炎中的主要促炎细胞因子通路，TNF抑制剂和IL-17抑制剂在控制疾病症状方面的功效支持它们在发病机制中的核心作用。当成骨细胞和破骨细胞相互作用时，TNF和IL-17都会诱导成骨细胞功能的下调。在没有破骨细胞的情况下（例如，在中轴型脊柱关节炎中），这些细胞因子导致骨形成，表明它们的抑制可以干扰疾病进展。最近，Janus激酶（JAK；参与将信号从细胞外传递到细胞核的分子家族）抑制剂也被证明对中轴型脊柱关节炎有效，但对IL-23抑制剂无效。IL-17主要由辅助性T细胞17（TH17）响应IL-23分泌产生。然而，IL-23i在中轴型脊柱关节炎中的无效性表明，这两种细胞因子之间存在解偶联。事实上，在3型先天性淋巴细胞中，IL-17的分泌可能独立于IL-23发生。

早期诊断允许早期治疗，旨在减轻疾病负担和改善长期预后。最近的数据表明，大约三分之一的不明原因慢性背痛（≥3个月）且持续时间为2年或更短时间的患者可以被风湿病学家自信地诊断为中轴型脊柱关节炎。然而，从（更常见的）相似表现的疾病（例如，退行性脊柱疾病、弥漫性特发性骨骼增生或慢性广泛性疼痛综合征）中区分脊柱关节炎模式有时可能具有挑战性。尚无金标准诊断测试，但诊断算法可以提供指导。

诊断流程可应用于疑似中轴型脊柱关节炎的患者，以计算考虑所有存在和不存在的特征的疾病概率。每个特征区分中轴型脊柱关节炎和无中轴型脊柱关节炎的能力可以表示为正（LR+）和负（LR–）似然比，但了解验前概率对于它们的应用至关重要。最近的一项荟萃分析提供了每种脊柱关节炎特征的诊断性能的最新信息。特征的LR+越高，如果存在该特征，则诊断为中轴型脊柱关节炎的可能性就越大。然而，特征的LR–越低，如果不存在该特征，诊断为中轴型脊柱关节炎的可能性就越小。当前特征的LR+和缺失特征的LR–可以相乘以提供中轴型脊柱关节炎的总体可能性。这些计算可以转化为诊断流程，即假设患者来自中轴型脊柱关节炎患病率为5%的人群（全科实践中的慢性背痛患者）。脊柱关节炎特征可通过病史采集、体格检查以及实验室和影像学检查来识别。

慢性背痛，常伴有晨僵，是中轴型脊柱关节炎最常见的表现，也是该病的首发症状。疼痛和僵硬通常累及下脊柱和臀部，具有隐匿的起病和炎症特征，活动或非甾体抗炎药（NSAID）可缓解，休息后加重。大约70%的患者患有炎症性背痛，除中轴型脊柱关节炎外，其他疾病可能出现这一特征。最近的数据表明，炎性背痛的LR+为1.7（即低于最初认为的3.0左右）和LR–为0.3。这些值表明炎症性背痛有助于将疑似中轴型脊柱关节炎的患者转诊至风湿病专科医生处，但此后不会增加太多诊断效用。对于仅表现为轴向表现的患者，疾病早期的体格检查可能是无用的，而在晚期，经常观察到脊柱活动度受损。

外周特征表现中，关节炎和附着点炎是最常见的。虽然以前报道的外周表现患病率为30-40%，但最近的一项研究显示，中轴型和外周表现在更高比例（66%）的中轴型脊柱关节炎患者中重合。外周关节炎（即关节肿胀和疼痛）通常是主要累及下肢的不对称性单关节炎或少关节炎。外周附着点炎表现为疼痛或压痛，最常影响跟腱和足底筋膜的附着处。此外，中轴附着点炎（例如，在前纵韧带的插入处）和中轴关节滑膜炎也可发生，引起胸痛和背痛。指（趾炎）是一种罕见的特征，影响不到10%的患者。指（趾）炎表现为手指或脚趾肿胀，由滑膜炎、腱鞘炎和附着点炎共同引起。

肌骨骼外表现——即葡萄膜炎、炎症性肠病和银屑病——也可发生在中轴型脊柱关节炎中。葡萄膜炎与HLA-B27阳性相关，并且是最常见的肌肉骨骼外表现，发生在大约四分之一的患者中，通常表现为单侧急性前葡萄膜炎。银屑病（10%的患者）和炎症性肠病（5-10%的患者），包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，不太常见。在严重的情况下，患者可能会出现全身症状。心脏（如主动脉瓣功能不全）、肺（如限制性肺病）和肾脏（如IgA肾病）也可受累。

外周特征和肌外骨骼表现是中轴型脊柱关节炎的特异性表现（LR+范围：1.9–5.2），但不如中轴型主诉常见（LR–均接近1.0），这意味着这些特征有助于识别疾病（如果存在），但不存在这些特征并不一定排除中轴型脊柱关节炎的诊断。临床医生还应记住，在一些患者中，就诊时不存在的脊柱关节炎特征可能在以后出现。

一些实验室检查可用于诊断中轴型脊柱关节炎。HLA-B27在70-90%的患者中呈阳性。虽然被认为是该疾病的典型标志物，但应该注意的是，HLA-B27阳性检测的诊断价值低于最初认为的诊断价值（LR+3.1而不是9.0），但也取决于转诊策略（例如，在包括HLA-B27在内的策略中较高）、地理区域（例如，在患病率较低的拉丁美洲值较低）和验前概率。中轴型脊柱关节炎家族史与HLA-B27密切相关；因此，当HLA-B27状态已知时，其诊断价值较低。最近，在HLA-B27背景患病率较低的人群中，针对CD74的IgG抗体与HLA-B27一起检测已被证明比单独使用HLA-B27产生更好的诊断性能。然而，这些抗体在诊断中轴型脊柱关节炎中的作用尚未确定。炎症可以通过测量C反应蛋白（CRP）或红细胞沉降率（ESR）的水平来量化。然而，高达60%的中轴型脊柱关节炎患者尽管有症状，但急性期炎症标志物正常。

骶髂关节的常规X线检查通常是首选检查方式，主要是因为可行性和可及性。典型表现包括硬化、糜烂和关节间隙丧失。改良纽约分类标准用于量化骶髂关节的结构损伤，具有明确结构改变（即影像学骶髂关节炎），定义为双侧2级或更高级别或单侧3级或更高级别。然而，除了辐射暴露之外，这种方法还有其他主要局限性。骶髂关节的损伤仅在症状开始几年后才在盆腔X光片上可见。此外，即使对于有经验的阅片者来说，骶髂关节X光片的解释也可能特别困难。

如果不能根据临床特征和常规X线片做出诊断，但临床高度怀疑，则建议进行骶髂关节MRI检查。应根据标准化的MRI图像采集方案进行MRI检查，以诊断性确定骶髂关节炎；这应包括至少四个序列，在两个平面上成像，并以最佳方式显示炎症、结构损伤和骨-软骨界面（图2）。ASAS将MRI上的活动性骶髂关节炎定义为软骨下骨中存在骨髓水肿，这高度提示脊柱关节炎。符合ASAS定义的骶髂关节MRI显示骨髓水肿会增加诊断中轴型脊柱关节炎的可能性，特别是如果还存在结构变化（例如，糜烂、硬化和脂肪病变）。然而，临床医生应记住，骨髓水肿也可能发生在非特异性背痛患者、健康个体、产后妇女以及休闲跑步者和运动员中。过分依赖阳性影像学检查，尤其是在没有其他脊柱关节炎特征的情况下，很容易导致过度诊断和过度治疗。同样，MRI上没有炎症本身并不能排除中轴型脊柱关节炎。最近有几项研究评估了使用人工智能（深度学习算法）在影像学检查中检测骶髂关节炎的情况。这些发现需要验证，但表明人工智能可以帮助在解释成像方面没有经验的临床医生识别表明中轴型脊柱关节炎的骶髂关节变化。

单独的脊柱MRI对诊断中轴型脊柱关节炎的价值有限。此外，脊柱X光片上的异常并不总是发生，即使发生，在病程中往往为时已晚，无法用于早期诊断。其他影像学检查方法，例如闪烁显像、骶髂关节超声检查和PET扫描，不推荐用于中轴型脊柱关节炎的诊断。脊柱的低剂量CT扫描在检测结构变化方面比传统X线片更敏感；然而，它在诊断中轴型脊柱关节炎的作用尚未确定。ASAS最近发布了关于疑似中轴型脊柱关节炎患者申请和报告影像学检查的建议，这可以帮助临床医生申请和解释影像学检查。

结构性病变，例如关节表面侵蚀和强直，是鉴别诊断的重要因素。CT扫描通常被认为是评估这些病变的标准。尽管如此，MRI的最新进展允许直接骨成像和重建类似CT的图像，这些图像可以提供类似的信息，即所谓的骨骼MRI，从而增强了MRI检测和测量结构病变的能力。

图2 根据ASAS-SPARTAN建议的图像采集示例

尽管有早期诊断工具，并且建议应在症状出现后3个月内做出中轴型脊柱关节炎的诊断，但诊断延迟仍然存在，女性（平均8.8年）比男性（6.5年）更大。疾病表现的性别差异可能至少部分解释了女性差距较大的原因（表1）。男性患者更可能为HLA-B27阳性，该特征与影像学中轴型脊柱关节炎的典型影像学异常相关，并且更可能为急性前葡萄膜炎。另一方面，女性患者不太可能出现影像学异常并且HLA-B27呈阳性。HLA-B27的患病率较低与中轴型脊柱关节炎的外周特征和肌外骨骼表现（尤其是银屑病）有关。这些差异和医生偏倚可能会使女性脊柱关节炎模式的识别更加困难。此外，过度依赖影像学变化的检测，缺乏对疾病的认识，以及错误地转诊给风湿病学家以外的其他医疗保健提供者。可能导致初级保健机构的诊断进一步延迟。ASAS认可的关于疑似中轴型脊柱关节炎患者早期转诊的建议在这种情况下可能会有所帮助。

表1 女性和男性中轴型脊柱关节炎的人口学和疾病特征，基于来自登记处和队列的观察性研究。ASDAS：中轴型脊柱关节炎疾病活动评分。BASDAI：Bath强直性脊柱炎疾病活动指数

目前，大多数研究都使用中轴型脊柱关节炎的ASAS分类标准。该标准适用于45岁之前发病的慢性背痛患者。该标准包括两个组：影像学组（即X线片或MRI上存在骶髂关节炎）和临床组（即存在HLA-B27）。要归类为中轴型脊柱关节炎，患者还应至少具有一两个，在临床组的情况下，脊柱关节炎的典型特征（通常称为脊柱关节炎特征）：炎症性背痛、关节炎、附着点炎、指（趾）炎、急性前葡萄膜炎、牛皮癣、炎症性肠病、对非甾体抗炎药的良好反应、脊柱关节炎家族史、HLA-B27存在或CRP水平升高。

研究表明，中轴型脊柱关节炎的ASAS标准表现良好，总体敏感性为82%，特异性为89%。自制定以来，该标准有助于将其纳入涵盖中轴型脊柱关节炎的患者试验中，从而获得新药的批准。然而，人们对这些标准的制定和滥用提出了担忧，特别是关于它们倾向于过度诊断疾病。从这个意义上说，需要强调的是，分类标准应适用于先前根据临床推理诊断的患者。此外，一些专家认为，尽管它们的诊断价值不同，但所有功能都被赋予了相同的重要性，这主要是由实施驱动的。因此，ASAS与脊柱关节炎研究和治疗网络合作决定进行一项大型前瞻性研究——ASAS中轴型脊柱关节炎起始队列分类——旨在验证当前ASAS分类标准在联合全球队列中的表现。本研究的更多详细信息和当前状态可在线获取。

中轴型脊柱关节炎的评估与了解疾病状况和影响相关，同时指导适当的治疗策略。由于该疾病会影响深部解剖结构，因此仅通过体格检查进行评估是不够的。因此，大多数经过验证的中轴型脊柱关节炎工具依赖于实验室检查、影像学检查或患者报告的结果。工具的选择取决于要检查的疾病领域，以及是在临床实践还是研究环境中。

中轴型脊柱关节炎的监测应考虑所有表现，对于临床试验，评估每个核心领域的工具最近在中轴型脊柱关节炎的ASAS-OMERACT（风湿病学结果测量）核心集中进行了更新。此外，ASAS临床反应标准（即ASAS20、ASAS40、ASAS5/6和ASAS部分缓解）经常用作结局。虽然ASAS-OMERACT核心套件的仪器是专门为试验选择的，但它们也反映了患者和风湿病学家的优先事项，并且可以指导临床实践。然而，在这种情况下，缺乏资源可能使定期监测疾病变得具有挑战性。这个问题可以通过使用数字解决方案（例如ASAS应用程序）来解决。

在临床环境中评估疾病活动度时，首选综合指数，推荐的工具是中轴型脊柱关节炎疾病活动评分（ASDAS）。ASDAS包括患者回答的4个问题，涉及轴痛、外周痛-炎症、晨僵持续时间和整体疾病活动度，以及以mg/L为单位的CRP值（即，如果低于阈值，则使用2mg/L的值或=0.6和=1.3和=2.1和3.5）。如果减少1.1个单位或更高，则认为临床上重要的改善，减少2.0或更高表示重大改善。疾病发作定义为ASDAS增加0.9或更高。此外，还提供Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）。与BASDAI相比，ASDAS具有卓越的心理测量特性，因此是首选。此外，MRI可以帮助确定是否存在炎症，从而有助于决策。尽管如此，不建议常规使用MRI进行监测，因为其附加价值仍有待澄清。在研究中，已经开发了各种评分来量化骶髂关节和脊柱的炎症，通常用于评估治疗反应。

中轴型脊柱关节炎通常会影响身体机能和脊柱活动度。Bath强直性脊柱炎功能指数由十个问题组成，推荐用于建立身体机能，评分范围从0（好）到10（差）。巴斯强直性脊柱炎计量指数通常用于评估活动障碍，该指数涵盖中轴骨骼的多项测量。

为了评估整体功能和生活质量，已经制定了ASAS健康指数。该索引提供包括17个项目，涉及日常活动中的功能限制。最小的可检测变化被定义为3个单位。根据ASAS健康指数，整体健康状况和功能可分为良好（≤5.0）、中度（>5–

通常用于监测疾病活动的实验室检查是CRP和ESR。然而，只有40%的中轴型脊柱关节炎患者两者升高，因此，它们本身仅在少数病例中有用。

为了评估结构损伤，使用骶髂关节和脊柱的常规X线摄影，但在临床实践中对此的监测尚未达成共识。出于研究目的，使用脊柱X光片上改良的Stoke强直性脊柱炎脊柱评分，范围为0-72。脊柱低剂量CT的初步发现显示对变化的敏感性有希望地增加，但需要进一步的研究来证实这些发现。

管理中轴型脊柱关节炎的主要目标是通过控制症状和炎症、预防进行性结构损伤以及保持或正常化功能和社会参与，最大限度地提高与健康相关的生活质量。正如ASAS-EULAR（欧洲风湿病协会联盟）管理建议中所述，患者和风湿病学家之间合作做出决策至关重要，采用考虑到患者特征和疾病表现的个性化方法，并结合非药物和药物治疗。建议在整个病程中采用非药物干预。应教育患者了解中轴型脊柱关节炎和自我管理，并鼓励患者戒烟和定期锻炼；此外，还建议考虑物理治疗。

在过去几年中，治疗中轴型脊柱关节炎的药物选择大大增加（图3）。一线治疗通常涉及最大剂量的NSAIDs。传统的NSAID和环氧合酶-2的选择性抑制剂（COX-2）都是有效的。然而，应仔细考虑药物药代动力学、共存疾病（即合并症）、妊娠和潜在不良反应等因素。对于对NSAID反应良好的患者，如果需要控制中轴型脊柱关节炎症状，最好连续使用。如果治疗反应不足，建议改用第二种非甾体抗炎药，但在传统非甾体抗炎药和COX-2抑制剂之间切换或过渡到第二种相同类别的非甾体抗炎药更有效仍不清楚。

图3 中轴型脊柱关节炎的管理建议

不良事件：TNF抑制剂——输注反应（即头痛、恶心、荨麻疹、瘙痒、皮疹、潮红、发烧、发冷、心动过速和呼吸困难）、注射部位反应、感染风险（即严重感染、结核病和机会性感染）、脱髓鞘疾病、药物诱导狼疮、充血性心力衰竭、肝毒性；细胞减少症；IL-17抑制剂——感染风险（即上下呼吸道感染、口腔念珠菌病；其他感染）、炎症性肠病加重、注射部位反应；JAK抑制剂——感染风险（即严重感染、带状疱疹、结核病和机会性感染）；癌症（即淋巴瘤和非羊毛瘤皮肤癌症）、血栓事件（即深静脉血栓形成、肺栓塞和动脉血栓形成）、主要心血管事件（即心肌梗死和中风）、细胞减少和胆固醇水平升高的风险增加。对于妊娠，应考虑个体药物疗效和经胎盘转移。非甾体抗炎药只能间歇性使用，并在妊娠28周后停止使用。首选半衰期短的非选择性非甾体抗炎药。所有TNF抑制剂都可以在整个怀孕期间使用。如果需要，可以使用IL-17抑制剂来有效控制孕产妇疾病。在有进一步证据之前，怀孕期间应避免使用JAK抑制剂。DMARD：改善疾病的抗风湿药物。EMA：欧洲药品管理局。EMM：肌肉骨骼外表现。FDA：美国食品和药物管理局。IL-17：白细胞介素-17。NSAID：非甾体抗炎药。TNF：肿瘤坏死因子。*对于外周症状，可使用局部类固醇或常规合成DMARDs（即柳氮磺胺吡啶或甲氨蝶呤）。†皮下注射。‡静脉注射。§口服给药。¶EMM的药物有效性。经欧盟或美国食品药品监督管理局批准用于适应证的蓝色符号。||应考虑单个药物的有效性和经胎盘转移。非甾体抗炎药应间歇性使用，并在妊娠28周后停止使用。首选半衰期短的非选择性非甾体抗炎药。

中轴型脊柱关节炎的第二线治疗包括生物疾病缓解抗风湿药（DMARDs）和靶向合成DMARDs，如果尽管在总共4周内使用两种不同的NSAIDs，但疾病活动度持续高（ASDAS评分≥2.1）应考虑。此外，患者应至少表现出以下三个特征之一：CRP水平升高、骶髂关节MRI炎症或影像学骶髂关节炎。目前，有两类生物DMARDs（即TNF和IL-17抑制剂）和一类靶向合成DMARDs（即JAK抑制剂）可用。中轴型脊柱关节炎的TNF抑制剂包括融合蛋白（即依那西普）和单克隆抗体（即阿达木单抗、Certolizumabpegol/戈利木单抗/和英夫利昔单抗）。在IL-17抑制剂中，苏金单抗和ixekizumab（均为IL-17A抑制剂）和bimekizumab（IL-17A和IL-17F双重抑制剂）可用。除英夫利昔单抗（主要是静脉注射）外，所有生物DMARD均用于皮下给药。所有生物DMARD均已获得欧洲药品管理局（EMA）和美国食品药品监督管理局（FDA）的批准，用于治疗放射学中轴型脊柱关节炎。对于非放射学中轴型脊柱关节炎，赛妥珠单抗是唯一获得FDA批准的TNF抑制剂，而阿达木单抗、依那西普和戈利木单抗仅获得EMA批准；另一方面，由于数据不足，英夫利昔单抗未被任何监管机构批准用于非放射学中轴型脊柱关节炎。所有三种IL-17抑制剂均已获得EMA和FDA批准用于治疗非放射学中轴型脊柱关节炎。中轴型脊柱关节炎的JAK抑制剂包括upadaticitib和托法替布。与生物DMARD相反，JAK抑制剂可以口服给药。两种JAK抑制剂均已获得EMA和FDA批准用于影像学中轴型脊柱关节炎，但用于非影像学中轴型脊柱关节炎；只有Upadacitinib获得了两个监管机构的批准。另一种JAK抑制剂filgotinib已在2期研究中显示对放射学中轴型脊柱关节炎有效，目前正在进一步研究中。

所有不同类别的药物（即TNF、IL-17和JAK抑制剂）都显示出缓解中轴型脊柱关节炎症状和体征的有效性，具有良好的安全性。在没有头对头试验的情况下，很难根据对中轴疾病的疗效来确定这些抑制剂的优先级。然而，由于经验较长，目前的做法是开始使用TNF或IL-17A抑制剂进行治疗。在接受TNF、IL-17或JAK抑制剂治疗的中轴型脊柱关节炎患者的随机对照试验中观察到严重感染、恶性肿瘤和心血管事件的频率较低。根据类风湿性关节炎研究的数据，EMA的安全委员会建议采取措施，以最大限度地降低与JAK抑制剂相关的严重副作用的风险，包括心血管疾病、血栓、癌症和严重感染。此外，在伴有葡萄膜炎或炎症性肠病的情况下，建议使用单克隆抗体TNF抑制剂，而对于有严重银屑病的患者，可能首选IL-17抑制剂。JAK抑制剂治疗中轴型脊柱关节炎肌肉骨骼外表现的疗效仍有待确定，但JAK抑制剂在炎症性肠病中已显示出疗效，因此upadacitinib被批准用于两种溃疡性结肠炎和克罗恩病，和托法替布治疗溃疡性结肠炎。关于生殖和怀孕的考虑也会影响治疗决策（图3）。因此，EULAR最近更新了患者和医疗保健提供者在生殖、怀孕和哺乳中使用抗风湿药的注意事项。

如果第一种生物或靶向合成DMARD无效，建议改用第二种DMARD，即TNF、IL-17或JAK抑制剂。然而，关于特定药物类别在无反应后疗效的证据很少。目前，这些治疗的转换或循环之间没有首选策略，需要进一步的证据来确定最佳策略。

其他类型的生物DMARD尚未显示出对中轴型脊柱关节炎的疗效。此外，没有证据支持常规合成DMARDs（如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特或羟氯喹）在改善中轴脊柱炎表现方面的疗效，因此，不建议将其用于纯中轴脊柱炎患者。外周关节炎患者可考虑使用柳氮磺吡啶。也可以考虑在外周或罕见地在骶髂关节局部注射糖皮质激素，但不建议在中轴型脊柱关节炎中长期使用糖皮质激素。

大约60-65%的患者在第一次生物或靶向合成DMARD后出现临床反应并表现出低疾病活动度。特定特征，例如男性、不吸烟、病程较短和客观炎症与更好的反应相关。如果疾病缓解持续，可以考虑逐渐减少生物DMARD以尽量减少副作用和成本。成功的主要因素是剂量减少前缓解持续时间较长。不建议停药，因为这通常会导致发作。但是，如果由于手术或怀孕等原因需要暂时停药，则在重新启动后可以达到类似的反应。

大多数患者表现出临床反应或低疾病活动度，但在临床实践中，只有不到1/3的患者出现持续缓解。需要进一步的数据来阐明这一目标目前是否无法实现，或者是否可以通过实施具体措施来实现。目前，没有可靠的数据可以得出早期治疗可带来更好结果的结论。然而，现有数据来自对早期疾病的异质性定义，主要限于症状持续时间少于5年的患者。阐明潜在机会之窗的第一步是标准化早期中轴型脊柱关节炎的研究定义。最近，ASAS-SPEAR项目将此定义设定为轴向症状持续时间减少2年。为了进一步调查是否存在机会之窗，通过减少当前不可接受的诊断延迟，在疾病的早期阶段识别患者至关重要。此外，除了与疾病本身有关的原因外，除生物无反应以外的几个因素（例如，慢性疼痛综合征、伴随的退行性疾病等）可能解释了中轴型脊柱关节炎对治疗无反应或部分反应的原因，这使得疾病在患者亚组中更难控制。为了专注于描述这些患者的特征，确定难治性疾病以外的机制并进行干预试验，ASAS正在制定难以管理的中轴型脊柱关节炎的共识定义。

不同疗法对结构损伤进展的影响仍然存在争议。初步研究表明，持续服用NSAIDs可以减缓结构损伤的进展，尤其是在韧带骨赘和CRP水平升高的患者中。然而，随后的试验并未证实这些发现。另一方面，TNF抑制剂的关键研究最初并未显示对结构损伤的抑制，尽管后来的研究表明它们可能通过控制疾病活动来发挥保护作用，主要是在长期治疗后。最近，TNF和IL-17A抑制剂的首次头对头试验表明，只有少数患者在短期内出现进展，两类患者之间没有差异。未来观察性研究的因果推断分析可能有助于阐明中轴型脊柱关节炎的疾病是否可能得到改善。

大量未满足的需求需要关注，未来的研究议程是改进诊断工具和策略，以促进及时和准确的中轴型脊柱关节炎诊断，包括提高疾病意识和改进新的诊断测试，例如所谓的骨骼MRI或低剂量CT，或通过组学鉴定的特定生物标志物。早期疾病识别可以阐明早期干预的好处和机会之窗的存在。此外，有必要更深入地了解亚组之间的差异（例如，地理和性别）。需要努力实施标准化监测仪器的定期使用以及集成用于疾病管理的设备。将MRI纳入常规临床实践进行监测的好处仍有待阐明。

实施当前的中轴型脊柱关节炎管理建议至关重要。需要进一步的研究来阐明当今设定的目标是幻想还是现实。为无反应的患者开发新药是必要的。此外，有必要对难以管理的中轴型脊柱关节炎进行表征和制定共识定义，以及确定对药物的反应预测因子并定义最佳的个体化策略。从这个意义上说，来自头对头和战略试验的科学数据是有保证的。

预计未来将有更多关于人工智能可能用于不同目的数据，例如诊断支持、疾病表型特征、个性化治疗以及疾病进展和预后的预测。

通过解决这些研究重点，未来的进展有望促进及时准确的诊断，优化疾病管理，并实施质量标准，以提高中轴型脊柱关节炎患者的整体健康和护理服务质量。

Navarro-Compán V, Sepriano A, Capelusnik D, Baraliakos X. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2025 Jan 11;405(10473):159-172. doi: 10.1016/S0140-6736(24)02263-3. PMID: 39798984.

主任医师，博士生/后导师，中南大学湘雅医院骨科副主任，湖南省骨关节健康中心执行主任。

学术任职：BMJ杂志特邀审稿专家，中国康复医学会修复重建外科专业委员会常务委员，中华医学会运动医疗分会膝关节学组副组长，中国医师协会骨科医师分会髋关节学组委员、保膝学组委员，湖南省医学会骨科学专业委员会青年委员会副主任委员，湖南省康复医学会运动医学专业委员会副主任委员等。

科研成果：主要从事骨关节运动损伤和退行性疾病研究，主持国家自然科学基金2项，以第一作者及通讯作者在BMJ（case review 4篇和case 2篇）、JAMA（letter 5篇）、Lancet（letter 1篇）、Int J Surg（3篇）、EClinicalMedicine等期刊发表SCI收录论文58篇。获得国家专利23项，其中发明专利4项。获得中南大学湘雅医院医疗新技术成果奖一等奖3项、中南大学临床研究与医疗新技术成果奖二等奖3项、湖南省医学科技奖二等奖1项、湖南省自然科学二等奖1项、华夏医学科技奖一等奖1项。执笔1部诊疗指南和3部专家共识。

入选湖南省高层次卫生健康人才（学科带头人）、湖湘青年英才和中南大学升华育英计划培养对象、2023年Hanson临床科研骨科研究最活跃的学者。获得湖南省“青年岗位能手”和湖南省五四青年奖章。获评中南大学湘雅医院2023年度十佳科技工作者和十佳教师。作为骨科青年文明号号长，带领骨科获得全国青年文明号荣誉称号。

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来源：骨科在线一点号