摘要：2025年1月15日12时许，富源县黑冲煤业有限公司黑冲煤矿（以下简称黑冲煤矿）121101回风巷发生一起一般中毒窒息事故，造成2人遇难，直接经济损失460.3万元。

2025年1月15日12时许，富源县黑冲煤业有限公司黑冲煤矿（以下简称黑冲煤矿）121101回风巷发生一起一般中毒窒息事故，造成2人遇难，直接经济损失460.3万元。

2025年1月16日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规和有关规定，由国家矿山安全监察局云南局牵头，会同曲靖市能源局，富源县人民政府及其能源局、应急管理局、公安局、总工会等部门，依法成立了富源县黑冲煤业有限公司黑冲煤矿“1·15”一般中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），邀请富源县纪委监委派员介入，对该起事故进行调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，

依法依规提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故单位基本情况

（一）富源县黑冲煤业有限公司

富源县黑冲煤业有限公司成立于2012年9月，民营企业，统一社会信用代码：91530325054653090G，法定代表人姚某礼，总经理姚某林。该公司下属1处煤矿，即黑冲煤矿。

（二）黑冲煤矿

1.矿井概况

黑冲煤矿位于曲靖市富源县大河镇青龙村委会，正常生产矿井，核定生产能力30万吨/年，矿区面积0.8767km2，开采标高+1850m～+1600m，采矿许可证号：C5300002009091120038239，有效期至2025年7月27日，安全生产许可证号：（滇）MK安许证字〔20230016〕，有效期至2026年8月23日。该矿为高瓦斯矿井，水文地质类型中等，安全生产标准化管理体系等级为二级。

2.安全管理机构设置、人员配备及劳动组织情况

煤矿配备有“五职”矿长、“六类”技术员及安全生产技术管理人员（其中，2024年11月，煤矿任命原安监科科长担任矿长）。设有安监科、生产技术科、机电科、通防科、地测防治水科、安全培训科、监控调度室、综合办公室等8个职能科室，采煤队、掘进一队、掘进二队、

综掘队、通防队、探放水队等6个生产及辅助区队。现有在册职工304人，其中，安全生产管理人员36人，特种作业人员101人。井下劳动组织形式采用“三八制”，早班（8时至16时），中班（16时至0时），夜班（次日0时至8时）。

3.各生产系统情况

（1）开拓系统。矿井采用斜井开拓，布置有4个井筒，分别为主斜井、副斜井、一号回风斜井、二号回风斜井，划分为一个水平（+1600m水平）、两个采区（一采区、二采区）开采，采煤方法为走向长壁式，采煤工艺为综采，掘进工艺为炮掘和综掘。井下布置有111101综采工作面和111102运输巷、121101开切眼、121102材料巷、121102回风巷4个掘进工作面。

（2）通风系统。矿井采用中央并列式通风，通风方法为机械抽出式，一号回风斜井安装2台FBCDZN0-20型对旋轴流式主要通风机，担负一采区通风任务。二号回风斜井安装2台FBCDZN0-15型对旋轴流式主要通风机，担负二采区通风任务。采煤工作面采用全负压U型通风，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。

（3）供电系统。矿井采用双回路电源供电，Ⅰ回路线路来自35kV大河变电站的10kV母线Ⅰ段824#线路，Ⅱ回路线路来自35kV大河变电站的10kV母线Ⅱ段816#线路。地面安装了2台GB/T2820.5-97型柴油发电机作为应急备用电源。

（4）提升运输系统。矿井主要运输系统采用带式输送机连续运输。主斜井安装1台DTC80/25/2×123型带式输送机运输原煤、1台RJY45-35/1400(A)型煤矿双向固定式抱索器架空乘人装置运送人员。副斜井安装1台JTP-1.6×1.2型提升机运输矸石、1套DC200/105Y型单轨吊运输设备、材料。

（5）排水系统。矿井采用一级排水，在+1605m水平布置主副水仓、水泵房，水泵房安装有3台MD85-45×6(P)型耐磨多级泵，1台工作、1台备用、1台检修。采区各作业点及巷道的涌水沿巷道水沟自流至井底水仓，经排水管排至地面污水处理站。

（6）安全避险“六大系统”。矿井安装有KJ101X型安全监控系统、KJ1692型人员位置监测系统、KT595型应急广播系统、KTJ102型有线调度通信系统、压风自救系统和供水施救系统，在井下+1600m水平运输大巷设置永久避难硐室。

（7）视频监控系统。矿井安装有2台32路工业视频系统，在井口、主要硐室、采掘作业等地点安设有防爆监控摄像机，实现实时监测功能。

（三）事故地点有关情况

事故发生在121101回风巷，事故发生前121101回风巷与121101开切眼相距1.5m，尚未贯通。

121101回风巷设计长380m，开口标高+1700m，沿M11煤层走向布置，断面为半圆拱形，净断面11.54m2，采用锚杆、锚索加锚网支护。2023年11月29日，巷道开口掘进，使用综掘工艺施工。2024年11月2日，掘进至345m处因前方无煤停止掘进。2024年11月8日，通防队在121101回风巷和121101回风联络巷岔口以里1m处采用编织袋装珍珠岩粉码垛做墙体，金属网辅助固定，水泥砂浆抹面构筑了临时密闭（编号3#），密闭外设置了金属网栅栏，栅栏上留有简易门。

121101开切眼设计长140m，开口标高+1642m，沿M11煤层倾向布置，断面为梯形，采用锚杆、锚索加锚网支护，净断面6.75m2，平均倾角45°。2024年8月20日，巷道开口掘进，采用炮掘工艺施工。2025年1月11日，121101切眼掘进工作面距121101回风巷约15m，矿长耿某华召集开会研究，制定了《121101回风巷密闭（3#）启封安全技术措施》，决定违规采用在121101开切眼掘进工作面迎头施工通风孔，在121101回风巷3#密闭墙上开通风孔的方式排放121101回风巷瓦斯。2025年1月13日，耿某华、通防副总工程师樊某波安排人员在121101回风巷3#密闭墙上开了一个约0.4m×0.2m的通风孔。2025年1月14日夜班，121101开切眼掘进工作面接近121101回风巷，尚未施工通风孔，迎头右下方露出121101回风巷巷帮锚索、锚杆。

现场勘查时，121101回风巷3#密闭已拆除，密闭外金属网栅栏完好，栅栏上简易门处于打开状态，栅栏外侧的防爆监控摄像机偏向右侧巷帮，密闭基本处于监控盲区。121101回风巷口处的压风、供水管路处于断开状态，巷口以里15m和18m处右侧巷帮分别挂有1个自救器上盖，约330m处右侧巷帮中部有一个圆形孔洞与121101开切眼掘进工作面连通，孔洞直径约0.8m、孔深约1.5m，巷道已形成相对稳定的全风压通风。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2025年1月15日早班，当班入井47人，分别在111101综采工作面、121101开切眼掘进工作面、121101回风巷等处作业，带班矿领导为矿长耿某华。

7时，耿某华召开班前会，安排掘进班张某权等人到121101切眼掘进工作面施工通风孔等工作，会后安排荀某权、顾某金、樊某怀到121101回风巷拆除3#密闭。8时20分，掘进班到达121101开切眼掘进工作面，使用风镐沿着迎头右下方露出的锚杆施工通风孔。8时56分，荀某权、顾某金、樊某怀开始拆除121101回风巷3#密闭。9时，耿某华、地测副总工程师刘某到达121101开切眼掘进工作面迎头。10时16分，耿某华、刘某到达121101回风巷3#密闭处。10时41分，121101回风巷3#密闭拆除完毕。11时15分，通风技术员康某到达121101回风巷3#密闭处，看到耿某华、刘某佩戴着ZYX45型隔绝式压缩氧自救器进入121101回风巷。

（二）事故救援经过

12时40分许，康某未见耿某华、刘某从121101回风巷返回，在井下打电话向地面值班领导机电副矿长胡某辉、掘进技术员叶某国进行了报告。12时43分，叶某国打电话向总工程师陈某登进行了报告。12时55分，陈某登打电话给常务副矿长陶某良，让其核实有关情况。13时17分，胡某辉向总经理姚某林进行了报告，姚某林安排陶某良组织人员入井开展救援。13时28分，陶某良带领通风副总工程师樊某波等人到达121101回风巷3#密闭栅栏处，现场检测甲烷浓度为5%，采取在121101开切眼掘进工作面加快施工通风孔的方式排放121101回风巷瓦斯。15时许，121101开切眼掘进工作面掘通与121101回风巷的通风孔。15时25分，121101回风巷甲烷浓度降至0.8%，陶某良带队进行搜救，在距3#密闭栅栏230m处发现刘某、300m处发现耿某华，其佩戴的自救器氧气均已耗尽，2人均已无生命体征。

（三）事故报告情况

13时16分，陈某登向法定代表人姚某礼报告了事故情况。16时50分，姚某礼向大河镇能源所报告了事故情况。

17时10分，大河镇能源所向富源县能源局报告了事故情况。17时32分，富源县能源局分别向富源县人民政府和曲靖市能源局报告了事故情况。

（四）善后处理情况

事故发生后，黑冲煤矿在地方政府及有关部门的指导下，按照国家和云南省有关规定，积极稳妥开展善后处理工作，矿区社会秩序稳定。

（五）应急处置评估情况

事故发生后，煤矿未及时启动应急救援预案，未第一时间召请专职矿山救护队参与救援，未及时上报事故信息。

富源县人民政府、富源县能源局接到事故报告后，立即派员赶赴事故现场，报送了事故信息。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

作业人员违规启封密闭，违章冒险进入无风巷道中毒窒息，导致事故发生。

（二）间接原因及暴露出的突出问题

1.黑冲煤矿

（1）依法办矿意识不强。煤矿巷道贯通、密闭启封危险作业未报属地监管部门批准，未通知专职救护队员参与启封密闭，

矿长违章指挥巷道贯通、密闭启封。事故发生后，煤矿迟报事故信息。

（2）技术管理不到位。煤矿未按《煤矿安全规程》等规定编制安全技术措施，违规采用贯通点和密闭口两边开孔形成负压

通风的方式排放密闭内的瓦斯。未落实巷道贯通安全技术措施，巷道贯通前未恢复121101回风巷正常通风。

（3）安全管理不到位。密闭启封危险作业前未开展安全风险专项辨识评估。矿长、地测副总工程师在未排放瓦斯、恢复通

风的情况下违章冒险进入无风巷道。

（4）安全培训不到位。安全管理人员能力不足，现场作业人员安全风险意识差，应急处置能力差，未能有效制止并及时报

告人员冒险进入无风巷道。

2.地方党委政府及监管部门

一是富源县安全监管部门对煤矿井下巷道贯通、启封密闭等危险作业管控不力，督促驻矿监管组履职不到位，安全监管执法有差距。二是属地党委、政府督促指导煤矿安全监管工作不到位，督促煤矿安全监管部门履行职责有差距。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予追究责任人员（2人）

1.耿某华，矿长，事故当班带班矿领导，全面负责煤矿安全生产管理工作。自主保安意识差，违规研究审批121101回风巷瓦斯排放措施，违规组织启封121101回风巷3#密闭，违章进入无风巷道，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2.刘某，地测副总工程师，负责井下地质测量工作。自主保安意识差，违规参与启封121101回风巷3#密闭，违章进入无风巷道，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员（6人）

1.康某，通风技术员，负责煤矿通风技术管理。履行岗位职责不到位，违规编制121101回风巷瓦斯排放措施，未有效制止人员进入无风巷道，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款0.8万元。

2.樊某波，通防副总工程师，负责煤矿“一通三防”技术管理工作。履行岗位职责不到位，未认真督促落实巷道贯通专项措施，违规参与编制、审批121101回风巷瓦斯排放措施，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.8万元。

3.姚某彦，安全副矿长，分管安全生产管理、安全教育培训、安全风险管控和隐患排查等工作。履行岗位职责不到位，对职工安全教育培训不到位，对巷道贯通、密闭启封的安全风险管控不力，反“三违”不力。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年收入百分之三十的罚款。

4.陈某登，总工程师，负责煤矿安全生产技术管理工作。履行岗位职责不到位，未认真督促落实巷道贯通专项措施，违规组织编制、审批121101回风巷瓦斯排放措施，对巷道贯通、密闭启封危险作业管控不力，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年收入百分之三十的罚款。

5.姚某林，富源县黑冲煤业有限公司总经理，全面负责煤矿安全生产工作。①履行岗位职责不到位，督促检查煤矿安全生产工作不到位，对煤矿安全管理人员的履职情况监督检查不力，对井下巷道贯通、密闭启封危险作业失管，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处上一年收入百分之四十的罚款。②迟报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第一款、第二款，建议处上一年收入百分之七十的罚款。

6.姚某礼，富源县黑冲煤业有限公司法定代表人、董事长，实际控制人。①履行岗位职责不到位，督促检查煤矿安全生产工作不到位，对煤矿安全管理人员的履职情况监督检查不力，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处上一年收入百分之四十的罚款。②迟报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第一款、第二款，建议处上一年收入百分之七十的罚款。

（三）建议给予党纪、政务处分及组织处理人员

对在事故调查中发现的9名地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题线索及相关材料已经移交纪检监察机关调查处理。其中，建议给予2名驻矿安监员政务记过处分；

给予大河镇能源所所长、包保煤矿副所长政务警告处分；给予大河镇党委宣传委员，大河镇党委政法委员、大河镇人民政府副镇长，富源县能源局安全生产监管科副科长、富源县能源局党组成员诫勉问责；富源县能源局党组书记、局长作出书面检查。

（四）对责任单位的处理建议

1.富源县黑冲煤业有限公司。未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理、风险研判、技术管理等工作不到位，对事故发生负有责任。依据《煤矿安全生产条例》第六十七条第一款第(一)项的规定，建议给予罚款壹佰万元整(¥1000,000.00）。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议由颁发证照的部门暂扣煤矿安全生产许可证。依据《煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法》第十一条第（二）项的规定，建议降低安全生产标准化管理体系等级。依据《国务院安全生产委员会印发的通知》（安委〔2024〕1号）的规定，由富源县人民政府责令黑冲煤矿停产整顿，未经验收合格不得恢复生产。

2.其他有关单位。建议对大河镇能源所在富源县范围内进行通报；责令中共大河镇党委、大河镇人民政府分别向中共富源县委、富源县人民政府作出检查并改正；责令富源县能源局向富源县人民政府作出检查并改正。

五、事故防范和整改措施

（一）强化依法办矿意识。煤矿企业主要负责人必须增强法治意识，树牢依法办矿、依法管矿理念，进一步压实安全生产主体责任，加强安全管理；发生生产安全事故要及时、如实报告，及时启动应急预案，严禁迟报、谎报或隐瞒不报。

（二）强化危险作业管控。煤矿企业要加强对巷道贯通、启封密闭等危险作业安全管控，开展危险作业前，由主要负责人组织相关专业技术人员进行安全风险专项辨识评估，制定专项安全技术措施，按规定报属地监管部门批准同意后，方可组织实施，严禁无措施作业。

（三）强化技术管理工作。煤矿企业要建立健全技术管理体系，配齐配强专业技术人员，规范作业规程、安全技术措施的编制、审批和执行，不断提高作业规程、安全技术措施针对性、可操作性，切实发挥技术保安作用。

（四）强化安全教育培训。煤矿企业要严格实施安全生产教育和培训计划，大力提升煤矿从业人员素质，常态化开展全员安全培训和警示教育活动，让每一名职工清楚岗位安全风险，掌握安全防范措施，全面提升安全意识、安全素养和自保互保能力。

（五）强化煤矿安全监管。富源县要严格落实煤矿安全属地监管责任，严格执行危险作业的审批制度，加强对煤矿启封密闭、巷道贯通等危险作业的安全管控。督促辖区煤矿企业严格落实《煤矿工业视频安装及联网接入规范（试行）》要求，规范安装、使用、管理工业视频，推广使用AI视频反“三违”系统，强化作业现场安全管理，杜绝“三违”作业行为。

附件：黑冲煤矿“1·15”一般中毒窒息事故现场示意图

富源县黑冲煤业有限公司黑冲煤矿“1·15”一般中毒窒息事故调查组

2025年2月21日

附件

黑冲煤矿“1·15”一般中毒窒息事故现场示意图

来源：谈地论天一点号