脑梗32小时后，陈长青教授团队成功取栓！突破24小时间窗

摘要：在脑梗死的取栓/溶栓治疗中，最佳时间窗的选择是影响患者预后的重要因素。通常情况下，取栓的最佳时间窗为6 h，但在某些情况下可以延长至24 h。然而，临床实践中总存在挑战常规的特例。近期，中南大学湘雅医院陈长青教授团队为一名已经脑梗死32 h的患者成功实施了取栓

在脑梗死的取栓/溶栓治疗中，最佳时间窗的选择是影响患者预后的重要因素。通常情况下，取栓的最佳时间窗为6 h，但在某些情况下可以延长至24 h。然而，临床实践中总存在挑战常规的特例。近期，中南大学湘雅医院陈长青教授团队为一名已经脑梗死32 h的患者成功实施了取栓手术，使其转危为安。

图1 陈长青团队获赠锦旗

第一次发病（2月10日）：表现为言语不清、右侧肢体无力，当地医院通过药物保守治疗暂时缓解症状。

第二次发病（2月22日）：DSA证实基底动脉完全闭塞，但因手术风险高，仍选择药物治疗。

第三次发病（3月10日）：症状急剧恶化，24 h内出现6次肢体无力发作，药物治疗无效，最终转诊至湘雅医院。

患者抵达湘雅医院时，距最后一次发病已超过32 h，远超国际指南推荐的24 h取栓时间窗。陈长青教授团队迅速启动卒中急救绿色通道，通过一站式CTA+CTP+F-Stroke技术评估发现：患者基底动脉闭塞段较短，核心梗死面积小，但双侧小脑半球及颞枕叶存在显著缺血半暗带（即存在可挽救的脑组织）。结合患者年龄较轻、病因明确（动脉粥样硬化原位狭窄）、代偿供血部分保留等特点，团队认为取栓手术虽风险较高，但潜在获益显著。陈长青教授团队的精准评估与果断行动无疑对患者的成功预后产生了重要作用，团队采用“脑动脉机械取栓术”，通过股动脉入路，以微导丝通过闭塞段后，联合球囊扩张、替罗非班及支架置入，成功开通基底动脉。术后10 d，患者言语及肢体功能显著改善，复查MRI仅见少量新发梗死，已可辅助行走。

当前，国际指南（如AHA/ASA）将急性前循环大血管闭塞的取栓时间窗限定为6～24 h，后循环闭塞则缺乏明确推荐。这一时间窗主要基于早期临床试验（如DAWN、DEFUSE-3）的结果，强调“时间就是大脑”的核心原则。

然而，临床实践中常遇到两类患者：

（1）因就诊延迟超过时间窗；

（2）虽在时间窗内，但因病情复杂（如串联病变、代偿不足）无法立即手术。对于这些患者，是否应放弃取栓治疗？

近年来的研究逐渐挑战传统时间窗的“一刀切”模式。例如，Select-late研究（2022）发现，部分超24 h患者通过多模态影像筛选（如CTP/MRI评估缺血半暗带）仍可获益，血管再通率与良好预后率与时间窗内患者无显著差异。湘雅医院的数据亦显示，过去3年中超24 h取栓的10余例患者中，约60%实现功能独立（mRS≤2）。这些证据提示，时间窗外的患者并非全然无望，精准评估是关键。

陈长青教授强调，对于超过24 h时间窗的患者，不应一概而论地放弃取栓治疗的可能性。陈教授指出，指南也来自临床实践，我们的前期取栓实践和很多研究（如Select-late研究）都发现，经过仔细筛选的超时间窗取栓也是能明显获益的。该患者基底动脉闭塞时间仅一个月，闭塞段也不算太长，病因考虑动脉粥样硬化原位狭窄，基底动脉末端存在部分代偿供血，核心梗死面积小而缺血半暗带很明显。结合近3年来超24 h取栓的10余例成功经验，陈教授敏锐地判断：不取栓危害极大，取栓风险和难度虽大但有较大把握，应该建议患者尝试取栓。在同患者及家属充分沟通、权衡利弊后，家属手术意愿强烈。陈长青教授团队马上启动急诊取栓流程、通知导管室及麻醉医师。

（一）评估要点

1.临床评估

（1）NIHSS评分：一般需≥6分（前循环）或≥8分（后循环），提示严重神经功能缺损。

（2）意识状态：昏迷或进行性意识恶化可能提示更大梗死风险。

（3）年龄与基础疾病：高龄（如＞80岁）或严重心肺疾病可能限制获益。

2.影像学评估（核心）

（1）多模态影像：CT平扫排除出血，CTP/MRP或MRI-DWI/PWI评估梗死核心与缺血半暗带。

（2）不匹配标准：缺血半暗带体积＞15 ml，核心梗死区＜70 ml，且半暗带/核心比值＞1.8。

（3）血管影像：DSA或CTA明确闭塞部位（如颈内动脉T型征、M1段闭塞等）及侧支代偿情况。

（4）灌注参数：Tmax＞6 s区域提示可挽救组织。

3.患者个体化筛选

预后良好可能性高（如无大面积梗死、年轻、无严重合并症）。家属沟通充分，理解风险与获益。