摘要：性生活正常，未避孕两年以上而未妊娠；或曾有过妊娠，而后未避孕1年以上未受孕者，均称不孕症。前者称为原发性不孕，又称“全不产”“绝子”“无子”“绝产”或“绝嗣”等；后者称为继发性不孕，也称“断绪”。
性生活正常，未避孕两年以上而未妊娠；或曾有过妊娠，而后未避孕1年以上未受孕者，均称不孕症。前者称为原发性不孕，又称“全不产”“绝子”“无子”“绝产”或“绝嗣”等；后者称为继发性不孕，也称“断绪”。
病因病机
对于不孕历代医家重视对不孕的研究。早在《易经·爻辞》中就有“妇孕不育”的记载。《黄帝内经·素问·骨空论》提到督脉影响受孕，曰：“督脉者……此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝，其女子不孕”。隋·巢元方《诸病源候论·无子候》载：“然妇人夹疾无子，皆由劳伤血气，冷热不调，而受风寒，客于子宫，致使胞内生病，或月经涩闭，或崩血带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也。”指出不孕症与男女双方都有关系。南宋·陈自明在《妇人大全良方·求嗣方论》中指出：“妇人夹疾无子，皆由劳伤血气生病。或月经闭涩，或崩漏带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也……又有因将摄失宜，饮食不节，乘风取冷，或劳伤过度，致令风冷之气乘其经血，结于子脏，子脏得冷，故令无子也。”明·万全在《万密斋医学全书·调元篇》中提出“妇人无子之因，或经不匀，或血不足，或有疾病，或交不时，四者而已”，并在《广嗣纪要》中指出女子生殖器畸形有五种病影响交合与生育导致不孕，分别为“螺、纹、鼓、角、脉”，后世称“五不女”。明·张景岳《景岳全书·妇人规》提出“经调则子嗣”的理论，指出月经与子嗣的关系，为不孕症的治疗研究提供了重要的依据。明·武之望《济阴纲目》载：“每见妇人之无子者，其经……不调，不调则血气乖争，不能成孕矣。”清·傅山《傅青主女科》载有不孕病因十条，分别是身瘦不孕、胸闷不思食不孕、下部冰冷不孕、胸满少食不孕、少腹急迫不孕、嫉妒不孕、肥胖不孕、骨蒸夜热不孕、腰酸腹胀不孕、便涩腹胀足浮肿不孕。清·陈士铎《石室秘录·子嗣论》载：“女子不能生子有十病……一胎胞冷也，一脾胃寒也，一带脉急也，一肝气郁也，一痰气盛也，一相火旺也，一肾水衰也，一任督脉也，一膀胱气化不行也，一气血虚而不能摄也。”影响女子不孕主要是后天脏腑功能失常，气血运行失调进而导致冲任二脉功能失调，先天病理因素（如五不女）相对较少。另外与结婚年龄、月经初潮年龄、居住地区、受教育程度、精神情志以及遗传基因等多种因素密切相关。
对于不孕不育的病因，现代医学研究认为主要与以下因素相关：
女方因素主要包括：①排卵障碍：各种由于内分泌系统功能紊乱或异常引起的排卵障碍是女性不孕不育的主要原因之一，如卵巢病变、垂体病变、下丘脑损伤以及影响内分泌轴的功能性或器质性病变等。②输卵管病变：输卵管具有捡拾卵子、运送精子、提供受精场所和将受精卵输送到子宫腔着床的重要作用。导致输卵管病变的因素有输卵管结构异常或先天发育不良，输卵管非特异性炎症，性传播疾病，盆腔炎、输卵管炎、子宫内膜炎等炎症，子宫内膜异位症，盆腔肿瘤压迫等。③宫颈与子宫病变：此类不孕约占女性不孕症的10%。④外阴与阴道病变。⑤机体应激状态或全身病变：如免疫异常状态、母婴血型不合、社会心理因素、全身病变等。
男方因素主要有精子生成障碍（如少精症、无精症、精索静脉曲张等）、精子运送障碍（如输精管阻塞）、自身免疫反应（如抗精子抗体阳性）等。
男女双方因素包括精神高度紧张、性知识缺乏、性生活障碍等。
诊断检查
1.女方
病史：初潮、月经史、婚育史、性生活状况、不良妊娠与疾病史、治疗史、避孕史。
全身体格检查：生殖器官、第二性征、身高体重、生长发育、乳房；结合患者主诉或症状做针对性检查；必要时拍胸片等。
确定有无排卵及内分泌功能测定：①询问月经情况(周期、经期、血量、伴随症状)、妊娠经历、分娩情况、带下情况等；②子宫颈黏液评分、阴道脱落细胞涂片检查；③测定基础体温，观察有无双相，上升高度、长度、平稳度、升降速度，BBT整体基线；(4)化验血清激素，包括E2、FSH、LH、PRL、P、T；(5)子宫内膜活检，必要时行诊刮术以了解排卵、黄体功能、内膜病变；(6)其他检查，如激素撤退试验、垂体兴奋试验、地塞米松试验等。
超声影像学检查：①B超检查，包括子宫、卵巢、输卵管的形态、大小、质地等是否正常，卵泡发育及其数目、大小，排卵监测，子宫内膜厚度；（2）CT/MRI检查，除外颅脑、盆腔占位病变与其他器质性损害。
输卵管通畅试验：①子宫输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影；②腹腔镜直视下输卵管通液(美蓝液)；③B超直视下子宫输卵管显影(双氧水)；④光纤显微输卵管镜。
宫颈与子宫因素检查：①阴道、宫颈分泌物的细胞学、细菌学和病原体检查；②宫颈黏液评分及性交后实验(Postcoital Test,PCT)；(3)常规妇科检查及阴道镜、宫腔镜检查。
生殖免疫学检查：①免疫抗原、抗体测定，包括抗心磷脂抗体、抗精子抗原、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体等；②体液免疫学检查，包括IgA、IgG、IgM、CD50(补体细胞系列)等；③其他检查，如类风湿因子、甲状腺及肾上腺皮质功能测定、妇科肿瘤标志物等；④TORCH检查。
优生学检查：①染色体检查(夫妇、胎儿)；②夫妇血清抗体测定。
2.男方
主要是精液常规的检查。
排卵功能障碍是指卵泡不能正常发育成熟或成熟后不能正常排出的表现，多有月经稀发、闭经、功血、不孕症等表现。在女性不孕症中，以排卵障碍性不孕症为主，约占不孕症因素的27%，其中持续性不排卵者占15%~20%，稀发性不排卵者占8%~10%。
排卵功能障碍性不孕症的病因病机包括肾虚、肝气郁结、脾虚痰湿、瘀血内阻等，临床中在治疗上需要滋肾填精、疏肝理气、健脾燥湿、活血化瘀等多种方法共同联合应用治疗。
随着生殖内分泌机理研究的深入、胚胎培养技术的完善以及重组药物的研发，现代医学生殖技术的发展日新月异，为中医药的切入提供了更多可能。现有研究表明，中医药在辅助生殖技术领域具有诸多的优势：①通过调整月经周期，平衡阴阳；②改善体质状态，逆转其敏感性(尤其如OHSS)；③调理气血，突破低水平的衡定。生殖领域对中医药临床疗效的研究日渐关注，目前关于中药结合运用可改善性腺功能、提高卵子质量、增进子宫内膜的容受性、减轻不良反应、预防流产等作用已得到研究证实。
典型病例
1.肾虚肝郁、痰湿阻滞之不孕
王某,女,26岁,河北人。
初诊：2013年9月12日。
主诉：结婚2年未孕。
现病史：患者结婚2年，未避孕不孕。15岁月经初潮，经期5天，周期33~38天，量可，色鲜红，末次月经8月27日，白带可，无异味，经前乳胀、烦躁、易怒，偶见胸闷气短，体胖，饮食可，眠佳，二便调。舌淡，脉缓。
2012年患盆腔积液，后已愈。2013年9月4日在玛丽妇幼医院B超检查见：子宫4.5 cm×3.6 cm×3.2cm，内膜0.52cm；右卵巢4.3 cm×2.8 cm×2.1cm，约12个卵泡，卵泡最大为0.77cm×0.57cm×0.56cm；左卵巢3.5 cm×2.2 cm×1.7cm，约12个卵泡。提示：卵巢多囊样改变。
病机治则：肾虚肝郁，痰湿阻滞；治宜补肾疏肝，化痰除湿。
方药：二仙汤合桂枝茯苓丸加减。
熟地15g 山药20g 山萸肉15g 炒白术15g 仙灵脾6g 仙茅6g 川断15g 首乌10g 巴戟天6g 菟丝子15g 寄生20g 当归12g 党参15g 白芍10g 香附10g 砂仁6g(后下) 茯苓30g 桂枝8g 女贞子15g 枸杞子15g 陈皮12g 苍术10g 黄柏10g 生山楂20g 荷叶10g
12剂，水煎服，日2次。
二诊：2013年9月21日。末次月经8月27日，情绪欠佳，少腹微胀感。舌质红，脉弦缓。方药如下：
柴胡6g 当归12g 赤芍10g 白芍15g 茯苓20g 薄荷9g 鹿角霜15g 香附10g 陈皮10g 法半夏10g 木香6g 莱菔子15g 川断15g 桑寄生20g 荷叶10g 丹参12g 炒白术15g 女贞子15g 菟丝子15g 枸杞子15g
7剂，水煎服，日2次。
三诊：2013年10月17日。末次月经8月27日。舌淡黯，脉弦滑。查尿hCG示阳性， B超检测子宫及附件提示“宫内早孕？”。
方药：
川断10g 桑寄生15g 菟丝子20g 山药10g 熟地10g 黄芩10g 白芍12g 苏梗10g 砂仁6g（后下） 太子参15g 生甘草6g 苎麻根15g 生黄芪10g
7剂，水煎服，日2次。嘱患者严禁剧烈运动、游泳及房事；卧床休息，避风寒、劳累。
【按】对于多囊卵巢患者，常用茯苓、桂枝治疗，同时配合山楂、荷叶消肉食减肥。以往多囊卵巢患者体形偏胖者多，但近几年通过观察发现，体型偏瘦的人也有很多患有此病。二诊以逍遥散为基础方，配合二陈汤化痰，同时用三子（女贞子、菟丝子、枸杞子）补肾，维护卵巢。
2.肾虚肝郁，痰瘀互结之不孕
张某，女，26岁，天津人。
初诊：2013年12月3日。
主诉：结婚2年，未避孕不孕。
现病史：月经13岁初潮，经期5-6天，周期60-180天，量少色暗，白带不多。末次月经2013年10月15日，量少。舌大，舌下瘀，脉沉缓。
2013年10月妇幼保健院B超提示“多囊卵巢”。初诊当日查尿hCG示阴性,B超检测子宫及附件见：子宫大小4.5cm×3.2cm×4.6cm，宫颈多个无回声，最大0.5cm；双侧卵巢同一切面10个左右卵泡，左卵巢3.8cm×2.6cm，最大卵泡0.9cm，右卵巢3.3×3.0cm，最大卵泡1.2cm。
方药：逍遥散加减。
柴胡6g 当归12g 茯苓30g 陈皮12g 炒白术10g 枳壳6g 桃仁10g 红花10g 三棱6g 莪术6g 泽兰10g 枸杞子15g 女贞子15g 菟丝子15g 茜草10g 海螵蛸15g 生山楂30g 荷叶10g 车前子10g 皂角刺15g
7剂，水煎服，日2次。
二诊：2013年12月10日。末次月经10月15日，纳可，眠可，二便调。脉短，舌大，苔微红。当日查尿hCG示阴性。方药如下：
当归20g 生黄芪30g 炒白术15g 怀牛膝15g 荷叶10g 香附10g 巴戟天10g 仙茅6g 桃仁10g 生山楂30g 枳壳10g 益母草20g 仙灵脾6g 红花 10g 昆布10g 鹿角霜10g 陈皮12g 清半夏10g 茯苓20g 水蛭6g
10剂，水煎服，日2次。
黄体酮胶丸0.1mg×6粒×2盒，0.2mg/次，2次/日，口服。
三诊：2013年12月26日。末次月经为12月22日至今，量少，色暗。舌大，舌下瘀，脉弦缓。方药如下：
党参15g 炒白术12g 熟地15g 丹参12g 女贞子15g 菟丝子15g 枸杞子15g 紫河车6g 当归12g 砂仁6g 桃仁10g 红花10g 怀牛膝10g 桂枝8g 茯苓20g 三棱6g 莪术6g 皂角刺15g
4剂，水煎服，日2次。
四诊：2014年1月4日。末次月经为2013年12月22日。B超检测子宫及附件见：子宫大小4.9cm×4.4cm×3.0cm，内膜0.9cm，左卵巢3.1cm×2.3cm，最大卵泡1.1cm；右卵巢3.3cm×2.2cm，最大卵泡0.9cm。提示“多囊卵巢”。方药如下：
桃仁6g 红花6g 赤芍10g 熟地12g 泽兰10g 羌活10g 当归12g 穿山甲3g 党参15g 丹参10g 生黄芪20g 枸杞子20g 仙茅6g 茯苓20g 桂枝10g 三棱8g 莪术8g
7剂，水煎服，日2次。
五诊：2014年3月7日。饮食可，眠可，二便调。舌红，苔白，脉滑。
自述2014年3月2自测尿HCG示阳性。3月7日北京妇产医院超声检查提示“宫内早孕6周1天”。保胎方药如下：
太子参15g 生甘草6g 熟地10g 黄芩10g 炒白术15g 白芍12g 山药10g 川断10g 砂仁6g(后下) 菟丝子20g 苏梗10g 桑寄生15g 苎麻根10g
7剂，水煎服，日2次。
【按】月经逾期未至，当查血hCG，其次查尿hCG，检查一下是否怀孕。血hCG相对尿hCG，一方面检查时间相对短，另一方面检查结果相对更加准确。临床中，一方面调理月经周期，另一方面依据卵泡的大小进行调理。卵泡达到优势卵泡后同房，容易受孕。
3.痰瘀阻络、脉络不通之不孕
王某，女，34岁，北京人。
初诊：2005年12月31日。
主诉：不孕2年。
现病史：该患者已婚7年，同居未避孕2年不孕，G0P0。平素月经基本规律，月经初潮12岁，经期5天，周期29~31天。末次月经为12月30日，无痛经，经量可，带下正常。颜面痤疮，形体偏胖，纳可，眠差，大便干。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。
曾于某院诊为“多囊卵巢综合征”。输卵管造影术示：双侧输卵管通畅，但伞端稍有粘连。雌激素水平正常。配偶精液分析正常。
方药：左归饮加减。生地黄15g 熟地黄15g 当归15g 怀山药20g 山萸肉15g 砂仁6g（后下） 党参15g 白术18g 丹参15g 菟丝子15g 女贞子15g 旱莲草20g 枸杞子15g 仙灵脾10g 肉苁蓉10g 河车块10g 王不留行10g 路路通10g 石见穿10g 金银花30g 败酱草20g 香附10g 炒枣仁20g 炒苍术15g 荷叶15g 。7剂，水煎服，日2次。药渣足浴。
外敷用药：
川芎20g 白芍20g 白芷30g 赤芍20g 莪术10g 三棱10g 干姜15g 炒王不留行20g 小茴香20g 川椒15g 吴茱萸20g 细辛15g 透骨草30g 伸筋草30g 苏叶30g 肉桂15g 炙水蛭5g 穿山甲10g
7剂，研末，外敷用。
二诊：2006年1月9日。末次月经为12月30日。服上方后睡眠好转，大便通畅，余症同前。舌质红，苔薄，脉沉缓。方药如下：
熟地黄15g 砂仁6g（后下） 当归15g 丹参15g 赤芍10g 桃仁10g 红花10g 炮山甲10g 仙茅6g 肉桂6g 羌活10g 枸杞子15g 泽兰10g 生黄芪20g 党参15g 王不留行12g 路路通10g 石见穿10g 金银花20g 败酱草30g 伸筋草10g 炒枣仁30g 荷叶15g
7剂，水煎服，日2次。三联法继续治疗，并嘱其监测BBT和B超监测排卵。
三诊：2006年1月17日。末次月经为12月30日。药后BBT示单相体温。B超检测卵泡，提示：多个小卵泡，无优势卵泡。仍宗前法。方药如下：
熟地黄15g 怀山药20g 山萸肉15g 砂仁6g（后下） 当归12g 党参15g 白芍20g 炒白术15g 仙灵脾10g 肉桂5g 川断15g 炙首乌15g 巴戟天10g 香附10g 石见穿12g 金银花20g 连翘15g 皂刺10g 生甘草6g 荷叶15g
7剂，水煎服，日2次。余法同前。
四诊：2006年4月20日。以此方加减治疗3个月后复查，输卵管伞端粘连已无。BBT示双相体温。B超监测卵泡,提示：有优势卵泡,1.8 cm×1.9cm。方药如下：
柴胡6g 香附10g 当归10g 白芍15g 熟地黄12g 党参15g 荷叶15g
怀山药20g 山萸肉15g 茯苓15g 炒白术15g 丹参10g 菟丝子15g 生甘草6g
其后以此方调治，嘱其选择排卵期同房。后于2006年6月告之，该患者已妊娠。
【按】本案为多囊卵巢综合征导致原发性不孕，治疗后月经基本规律，但仍未能受孕。本案输卵管虽通畅，但伞端有粘连，会影响输卵管的“抓卵”功能。另外BBT及B超均提示排卵功能不佳，这两项异常亦可导致不孕。治疗以健脾益肾、化痰通络，兼以清热解毒，根据月经周期分别采取补肾、健脾、和血之法，方中加王不留行、路路通、炮山甲、皂刺、石见穿、伸筋草，乃取其化瘀通络之功，佐以金银花、连翘、败酱草等清热解毒之品，以清下焦热毒之邪。因从大量临床病例可知，输卵管粘连多由盆腔炎症引起，故用清热利湿之品寓治于防。又因患者形体偏胖，方中加入荷叶、茯苓健脾利湿，除其痰湿。经治半年，终获满意疗效。
临床分析
多囊卵巢综合征(PCOS)是女性内分泌紊乱性疾病之一，是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，以雄激素分泌水平过高和持续无排卵为临床主要特征，是导致生育期女性月经紊乱最常见的原因之一。该病临床表现呈多态性，PCOS所致不孕临床表现出现率据统计学分析为月经稀发或闭经(51%~92%，以继发性闭经为主，偶有原发性闭经)，不孕(19%~76%)，肥胖(1%~4%)，多毛(47%~90%)，功血(7%~29%）。性激素六项可见血清LH偏高、FSH偏低，LH/FSH≥2~3。
鉴别诊断
1.肾上腺皮质机能亢进症：本病除有月经失调、不孕、多毛等症外，还伴有满月形脸、向心性肥胖，腹部和大腿出现紫纹症。实验室检查血皮质醇升高，地塞米松抑制试验有反应。
2.肾上腺腺性综合征：本综合征临床除闭经或月经紊乱外，还有阴蒂肥大、多毛并呈男性分布、乳房较小似男性化等表现。
3.卵泡膜细胞增殖症：本病临床除有闭经或月经紊乱外，有明显的男性化症状。实验室检查雄激素(T)升高与雌酮（E1）呈正相关，促黄体激素（LH）与促卵泡生成素（FSH）水平比值正常或降低。在卵巢组织内有黄素化的卵泡膜细胞小岛。促排卵药物疗效较差。
4.高泌乳素血症：详见“本节高泌乳素血症”。
病因病机
元·朱丹溪在《丹溪心法》中指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”“痰积久聚多，随脾胃之气以四溢，则流溢于肠胃之外，躯壳之中，经络为之壅塞，皮肉为之麻木，甚至结成窠囊，牢不可破，其患因不一矣。”其提出的“痰夹瘀血，逆成窠囊”之“窠囊”即如同多囊卵巢改变。明·万全《万氏妇人科》曰：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开，夹痰者痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。”清·傅山《女科仙方·卷二》曰：“且肥胖之妇，内肉必满，遮子宫，不能受精。”
本病病机特点为本虚标实，脾肾阳虚为本，痰瘀互结为实，虚实夹杂。“阳化气”，肾阳虚则卵泡生长发育的动力不足，脾阳虚则痰湿内生，痰湿阻滞，气血运行缓慢，卵泡发育缓慢，难以顺利排出，交合之时因而难以受孕。“阴成形”，肾阴虚则卵泡生长发育的物质基础不足，卵泡难以达到优势卵泡。《妇人规》指出：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”，可见情志影响受孕。
现代医学认为，该病的病因涉及中枢神经系统、H-P-O(下丘脑-垂体-卵巢)轴、肾上腺、胰岛素、遗传及卵巢局部的调节等多方面因素，病因至今不明，其诊断与治疗也有一定的争议和困难。
辨证论治
临床以益肾通络，调经促孕之法治疗。肾虚、脾虚、痰湿、血瘀，虚实夹杂是导致月经后期甚至闭经的重要因素。在治疗时，需标本兼顾，同时不忘疏肝理气。
种子必先调经，结合人体月经周期的规律，在临床时按照以下大致规律用药，拟以下三方。
1.补肾化痰方：经行至排卵期前服用。组成：熟地、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、桂枝、茯苓、苍术、香附、陈皮、清半夏、当归、仙灵脾等。功效：补肾调经，化痰通络。
2.活血通络方：排卵期服用。组成：桃仁、红花、赤芍、茯苓、桂枝、泽兰、皂角刺、当归、穿山甲、生黄芪、苍术、清半夏、苍术、香附等。功效：化瘀通络，益气化痰。
3.健脾益肾方：排卵后至经前期服用。组成：熟地、山药、山萸肉、炒白术、仙茅、川断、首乌、仙灵脾、巴戟天、菟丝子、桑寄生、巴戟天、鹿角霜等。功效：益肾助阳，调经促孕。
现代代医学以克罗米芬为首选的促排卵药物，具有抗雌激素和弱雌激素的双重活性：一方面，其促排卵的作用机理是通过竞争雌激素受体，减弱雌激素对下丘脑的负反馈，使促性腺激素释放激素释放，刺激FSH、LH的分泌，兴奋卵巢的活性，促进卵泡的发育；另一方面，它的弱雌激素的活性，可直接作用于垂体和卵巢，提高其敏感性和反应性，并增加性激素的合成与分泌，促进E2的正反馈效应。克罗米芬的适应证为体内有一定的雌激素水平者，性腺轴有一定的正反馈功能。但是克罗米芬促排卵存在着高排卵率、低妊娠率及高流产率的特点。近年来中内外许多学者逐渐将第3代芳香化酶抑制剂来曲唑用于育龄女性排卵治疗。实验也显示来曲唑与克罗米芬相似，未见严重的过度刺激综合征。
注意事项
1.加强体育锻炼，增强体质。通过运动使身体脂肪减少，有助于恢复排卵和逆转PCOS患者的代谢。
2.少食脂膏肥厚之品，控制体重。体重降低5%~10%可使55%~90%的PCOS患者在6个月排卵。
3取归来、气海、丰隆等穴位，一天一次灸法。
3.生活起居要有规律，早睡早起，避免熬夜，劳逸结合。
4.解除思想负担，保持心情舒畅，摒弃忧郁焦虑，树立治疗信心。
二、高泌乳素血症典型病例
1.肝肾阴虚、气滞血瘀之不孕
硕某，女，29岁，辽宁人。
初诊：2013年8月8日。
主诉：结婚3年，不避孕2年未孕。
现病史：月经初潮13岁，经期4~5天，周期45~90天，量可，色红，经前腹痛。末次月经7月28日，白带可，无异味。饮食可，睡眠佳。舌苔白，舌下瘀滞，脉沉弦缓。血型AB型，爱人B型。
2013年6月于北京医院查性激素六项示泌乳素42（正常值
病机治则：肝肾阴虚、气滞血瘀；治宜行气活血，滋补肝肾。
方药：复元活血汤加减。
柴胡6g 白芍15g 菟丝子15g 炒麦芽60g 淡竹叶6g 益母草10g 羌活10g 枸杞子20g 穿山甲3g 丹参15g 熟地15g 桃红各8g 砂仁6g(后下) 生甘草6g
7剂，水煎服，日2次。
二诊：2013年8月15日。服药后无明显不适。末次月经7月28日，量可，色红，无痛经。舌淡，舌下瘀滞，脉弦滑。查血压92/70mmHg。8月13日B超检查见：内膜0.8cm，左卵巢2.8cm×2.1cm，最大卵泡1.3cm。
方药1：桃红各8g 赤芍10g 熟地15g 泽兰12g 羌活10g 当归12g 穿山甲3g 党参15g 丹参15g 黄芪20g 枸杞子15g 仙茅6g 砂仁6g 枳壳8g 川断15g 寄生20g 炒杜仲15g 麦冬10g 炒麦芽50g 柴胡6g
4剂，水煎服，日2次。
方药2：熟地15g 山药15g 山萸肉10g 菟丝子15g 川断20g 巴戟天10g 首乌15g 肉桂5g 仙灵脾10g 当归15g 白芍15g 党参15g 白术15g 香附10g 生甘草10g 紫石英15g 阿胶珠15g 炒麦芽50g 柴胡6g
10剂，水煎服，日2次。
三诊：2013年9月7日。末次月经为9月2日，量可。舌淡，脉缓。
方药1：柴胡6g 黄芩10g 枳壳10g 白芍12g 炒麦芽40g 炒内金20g 羌活10g 熟地15g 丹参12g 桃红各8g 女贞子15g 菟丝子15g 赤芍10g 泽兰10g 仙灵脾10g 紫河车块8g 当归12g 生甘草6g
10剂，水煎服，日2次。
方药2：熟地15g 山药15g 山萸肉10g 菟丝子15g 川断20g 巴戟天10g 首乌15g 仙灵脾10g 当归15g 白芍15g 党参15g 白术15g 香附10g 生甘草10g 小茴香6g 火麻仁20g
10剂，水煎服，日2次。
四诊：2013年10月10日。今日少腹痛，腰酸。末次月经为9月2日。舌淡，右脉滑，左脉无力。检查尿hCG示阳性。方药如下：
川断10g 桑寄生15g 菟丝子20g 山药10g 熟地10g 黄芩10g 白芍12g 苏梗10g 砂仁6g（后下） 太子参15g 生甘草6g 炒杜仲15g 阿胶珠15g 生黄芪10g
7剂，水煎服，日2次。建议患者到医学院建档复查；卧床休息，避风寒，调情志；禁食生冷刺激性食物；禁房事。
【按】现代医学对于高泌乳素血症，常用溴隐亭治疗。中医常用麦芽治疗，临床中习惯以炒麦芽应用为多见。关键不在生用或炒用，而在于剂量大小的差异，小剂量是催乳，大剂量是回乳。因麦芽有类似溴隐亭类物质，能抑制泌乳素分泌，可见现代医学与中医在某些治疗方面有异曲同工之妙。
2.肾虚肝郁、脉络不通之不孕
徐某，女，36岁，北京人。
初诊：2013年5月17日。
主诉：结婚7年，G2P0，未避孕两年未孕。
现病史：月经初潮13岁，经期4~7天，周期28~30天，量可，色红，经行腹微痛、偶腰酸。末次月经为4月23日，量少，色鲜红，白带不多。饮食、睡眠、二便可。舌大，边有齿瘀，脉缓。
2012年查性激素六项示泌乳素增高。初诊当日B超检查见宫颈纳氏囊肿。诊为“继发性不孕”。
病机治则：肾虚肝郁，脉络不通；治宜调经促孕。
方药：右归丸加减。
熟地15g 山药15g 山萸肉10g 菟丝子15g 川断20g 巴戟天10g 首乌15g 肉桂5g 仙灵脾10g 当归15g 白芍15g 党参15g 白术15g 炒麦芽50g 紫河车块6g 红藤30g 小茴香6g 生甘草6g
7剂，水煎服，日2次。
二诊：2013年5月24日。服药后无不适感。今日汗出，尤以后背为重。舌边齿痕，脉弦缓。方药如下：
党参12g 山药20g 制首乌20g 炒白术15g 山萸肉15g 菟丝子12g 枸杞子15g 寄生20g 生甘草10g 茯苓20g 车前子10g 川断15g
7剂，水煎服，日2次。
三诊：2013年6月2日。末次月经为5月31日。阴道有少许血性分泌物。舌苔白，脉滑无力。查尿hCG示弱阳性。诊为“早孕”。方药如下：
川断10g 桑寄生15g 菟丝子20g 山药10g 熟地10g 黄芩10g 白芍12g 苏梗10g 砂仁6g（后下） 太子参15g 生甘草6g 阿胶20g
7剂，水煎服，日2次。
叶酸片0.4mg，1片/日，口服。
嘱患者避风寒、调情志：禁游泳以及剧烈运动；密切检测黄体酮、血hCG值；如有腹痛或阴道见少量血性分泌物应及时到综合性医院就诊。
【按】泌乳素高，可引起女性月经不调，溢乳，垂体功能减退以及不孕等多种变化，因此治疗时不可忽视。患者未出现腹痛、腰痛感，应在宫腔内怀孕。口服叶酸每日量0.4mg或0.8mg为宜。生活中常见的爱乐维含量为0.8mg/片，有利于补充各种维生素、矿物质和微量元素的量。常见的叶酸片规格是0.4mg/片、5mg/片，不主张口服5mg/日。
临床分析
现代医学认为，高泌乳素血症主要由下丘脑-垂体-性腺功能失调，以血催乳素（PRL）异常升高为主要临床表现,同时常伴有月经紊乱、异常溢乳、多毛、性功能减退等表现，可导致患者生殖功能下降，影响精卵细胞的结合，从而引起不孕症的发生，是不孕症的原因之一。女性性激素六项检查示：PRL>1.14nmol/l。在诸多症候中尤其以月经异常为主，大多数患者以月经失调作为就诊的首要症状，主要有月经后期、月经过少等。
催乳素(PRL)是由脑垂体前叶细胞合成及分泌的，其生理作用是刺激乳腺细胞增生，促进泌乳及合成类固醇激素，同时可促进骨质代谢，对羊水成分及渗透压起到重要的调节作用。此外，PRL可促进黄体酮分泌及卵泡成熟，对受精卵着床起到重要的调节作用。当机体生理状况处于疾病期时可导致下丘脑-垂体-性腺功能失调，从而引起高催乳素血症(HPL)的发生。
辨证论治
中医认为，本病的主要病机是肝肾阴虚、气滞血瘀，最终导致脉络不通，因而难以受孕。患者多有月经紊乱不规律、溢乳等表现。种子必先调经，因此临床治疗时，以补肾舒肝，活血行气之法调经促孕。
在临床治疗此类疾病时，按照以下规律大致用药：
1.补肾调经方：经行至排卵期前服用。组成：熟地、山药、山萸肉、丹参、当归、黄柏、枸杞子、菟丝子、女贞子、炒麦芽、仙灵脾、紫河车块等。功效：补肾解郁，通络促孕。
2.调经通络方：排卵期服用。组成：桃仁、红花、赤白芍、泽兰、羌活、当归、丹参、穿山甲、生黄芪、炒麦芽、黄柏、生甘草、紫河车块等。功效：化瘀通络，益气化痰。
3.健脾益肾方：排卵后至经前期服用。组成：熟地、山药、山萸肉、炒白术、川断、炒麦芽、仙灵脾、巴戟天、菟丝子、桑寄生、巴戟天、白芍、鹿角霜等。功效：益肾助阳，调经促孕。
鉴别诊断
1.多囊卵巢综合征
2.高促性腺激素性闭经：闭经、不孕，E2值低下，但FSH/LH值升高，PRL值正常或偏低，无溢乳现象。
注意事项
1.取三阴交、子宫、关元、肝俞、肾俞、丰隆等穴位虚补泻实每日一次，每次20分钟治疗。
1.调节情志，勿烦躁易怒。
2.疏导心理，笑口常开。
3.服药时注意勿服用能引起本病发生的药物。
本文选自《魏雅君妇科临床证治》，中国中医药出版社出版。文中所载方药请在医师指导下使用。
来源：缪医生说一点号
