摘要：党的二十大报告强调了健全社会保障体系的重要性，并明确提出积极发展商业医疗保险。这为健康保险的发展指明了方向。国务院发布的保险业“新国十条”中进一步明确了健康险的发展路径，包括丰富商业医疗保险产品形式、推动商业健康保险与健康管理深度融合、鼓励再保险公司加大产品、

作者｜ 金笑权「中再寿险战略研究部总经理助理」李非「中再寿险产融创新部高级副经理」

文章｜《中国保险》2025年第1期

党的二十大报告强调了健全社会保障体系的重要性，并明确提出积极发展商业医疗保险。这为健康保险的发展指明了方向。国务院发布的保险业“新国十条”中进一步明确了健康险的发展路径，包括丰富商业医疗保险产品形式、推动商业健康保险与健康管理深度融合、鼓励再保险公司加大产品、服务和技术创新力度。围绕健全社会保障体系、实现健康中国国家战略，一个以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，正在快速建设中。人身险再保险应从其功能定位出发，以满足人民群众多样化的健康保障需求为目标，引进国际经验、推动产品创新，更好地服务于健康中国战略，共同推动行业的高质量发展。

1.健康险为行业最重要的险种

健康险是近年来增速最快的人身险险种。2013—2020年，健康险保费规模超过8100亿元，年化的复合增长率达到了32.8%，成为市场主要驱动力。近两年，虽然健康险的增速有所回落，但健康险产品在保司产品线中仍然扮演着不可替代的角色：重疾险成为代理人渠道的“打底产品”，是稳定活动人力的最重要工具；百万医疗险成为代理人渠道的最主要获客产品，也是互联网流量平台的最主要变现产品；“惠民保”是医保、商保融合的最成功模式。

2.健康险发展前景广阔

近年来，健康险作为一个被高度关注的赛道，不仅受到人身险公司关注，也带来了财险公司、医疗机构、平台公司更广泛的关注。究其原因，有以下四个方面：一是老龄化社会下，人们的收入和消费往往下降，多数行业处于收缩周期，看病、养老成了为数不多的逆周期增长行业。二是行业天花板高，存量转换空间巨大。1.8万亿元的个人现金卫生支出，让各家公司看到了一个较高的行业天花板。三是行业孕育着变革的机会。医疗产业顶层变革，药企、医院盈利压力提高，商保作为新支付方，角色不容忽视。四是政策助力，“新国十条”“健康中国2030”以及《国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》都提及了加快健康险发展的部署。

3.健康险面临的问题

一是健康险定位不清晰。目前行业仍然主要经营寿险、重疾险（类寿险），医疗险被简单当作辅助产品，且沿用寿险经营方式，行业缺乏健康险管理经验。二是健康险产品供给不均衡。重疾险独大，但重疾险杠杆较低，且定额给付的特性丢失了连接医疗服务方的支付通道；短期思维严重，长期医疗险产品供应不足；创新动力不够，保障功能突出的失能险和护理险发展滞后；可保人群供需错配，以健康体和年轻人为主，但60周岁以上老年人是医疗服务的主要需求方。三是健康险缺乏精细化管理。意识不到位，经验不足，数据化基础薄弱。

1.从国际经验看商业保险定位

（1）政府主导型模式

以英国为代表的国家卫生医疗模式由政府直接举办社会医疗保险和医疗事业，通过税收筹集社保基金，采取预算拨款的方式支付给公立医疗机构，向居民提供免费或价格低廉的医疗服务。这一模式控费主要靠基层医生分级诊疗，患者一般先去初级医疗服务中心看全科医生，由全科医生根据患者病情状况决定患者是否需要转诊二级医疗卫生服务中心。该模式运行中出现的主要问题体现在以下两方面：一方面，国家财政负担沉重；另一方面，医务人员领取国家固定工资，积极性不足，医院效率低下，患者看病等待时间长，许多患者无奈选择自费到私人医院看病。因此，英国商业健康险主要聚焦于高端私人医疗和牙科等社保外的专科医疗，定位为弥补民众对政府实施的全民医疗保险制度的失望和不满，著名的商业健康险公司有Bupa保险公司。

（2）市场主导型模式

以美国为代表的完全市场主导模式，以商业医疗保险为主体，社会居民自愿投保、自由选择保险公司。政府在医疗保险中仅为老人、儿童、贫困人口提供福利性医疗救助。这一模式下，商业健康险定位为支付端最重要的一环，是政府医疗体系运转的经办方，在控费、药品目录制定和谈判等方面发挥着重要作用，诞生了凯撒这样的医疗与保险一体的医疗集团以及联合健康这样的保险、医药、科技多元发展的成功企业，也间接促进了美国创新药在世界的领先地位。但是商业主导模式下的弊端同样明显。商业主体对利润和有竞争力服务的追求，使得其过多地引入创新药物和疗法，导致了医疗费用逐年增长，医疗费用昂贵，因其营利性和高保费，将低收入群体排除在外，社会公平性差，低收入群体只能享受政府提供的福利性、低水平医疗保障的社会救助。

（3）政府引导市场型的混合型模式

混合型模式以德国为代表，中国、日本也是此类。以德国为例，国家立法强制性规定单位和个人参与，年收入低于一定水平的必须选择法定医疗保险，高于该数额的可以选择自由参加商业医疗保险（不得再次选择法定医疗保险）。据统计，德国法定医疗保险覆盖了约88%的人口，商业医疗覆盖10%的人口，其余为警察和公务员。德国联邦政府和州政府将全力委托给法定医疗保险支付者（疾病基金）与医疗服务提供者（医师协会、牙医协会、医院）谈判商议服务价格。这一模式下，社保保基本，商业健康险定位为支付端重要一级，一定程度上参与多层次医疗保障，是政府医疗体系运转的重要补充者。据了解，德国有113个疾病基金、17个区域医师协会、1950个医院，这让公民有很大的自由选择权。上述模式最大的困难一方面是筹资模式采用现收现付，基金流动性大，积累性差，无法应对人口老龄化的压力。另一方面是没有履行缴费义务的民众没有保险，社会公平性较政府为主的模式弱。

上述模式可以看到三点规律：首先，社会保障体系是商业健康险的根与基，社保设计决定商保参与方式；其次，社保擅长保基本而商保强在促进活力与创新；最后，社保成分越重，社会公平性越好，但效率和活力越差；越是偏商保，活力与效率越高，但公平性、控费效果越差。

2.从中国医保历史看商业保险定位

中国的社会保险体系历经1949年公费、劳保医疗保障制度时期，1989年开始的医疗保险制度探索时期，以及1998年开始的全民医保时期。中国商业医疗保险服务社保也大致经过了以下时期：一是商业保险完全无贡献的时期。社保处于公费医疗阶段，中国商业健康险尚未发展，完全没有商业保险的参与。二是商保积极探索期。在公费医疗探索并向全民医保转换时期，中国商业保险迎来了自己的高速发展期，商业健康险开始从团体福利角度切入，为团体客户提供门诊、住院及医疗基金等。此后，伴随着重疾等支出快速上升，以及商业保险To C模式的深入，面向个人的疾病保险快速发展，商业健康险定位于对特定疾病大额支出的保障。这一阶段商业健康险快速发展，但对社保贡献有限，仍然是两条平行线。三是商保与社保加速融合期。以《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）发布、城乡居民大病保险（以下简称大病保险）实施为标志，商业保险公司以全部/部分承担风险或经办等方式，与政府合作提供大病保险，有效防止发生家庭灾难性医疗支出。商业健康险的覆盖人群和影响力不断扩大，涌现了广东湛江、江苏太仓等模式。四是深度融合期。2020年以来，各地如火如荼开展的普惠险“惠民保”可以认为是商业健康险和社保业务进一步融合的新阶段。其突破在于初步建立了商业保险的用药目录，加入了足够的杠杆，普惠高龄人群和带病体。这些突破在解决了社保一定痛点的基础上，还实现了自身的盈利和运营闭环管理，显现了美国PBM管理式医疗的雏形，同时，2024年开始，逐步在“惠民保”中引入互联网门急诊险业务，对死亡螺旋问题开始了破解应对。

1.基于人口变化和社会的视角看健康中国战略

贯彻好健康中国战略的前提是理解明晰政策提出的宏观经济背景、人口结构情况及社会背景。

（1）中国大健康产业正处于供需两旺的快速成长期

一是老龄化程度进一步加深，健康产业总体需求快速增长。2020年中国65岁以上人口占比已从2010年的8.9%，大幅上升至13.5%。与之对应的，中国医疗卫生费用支出达到了6.6%，预计2025年将达到7.6%，呈现了持续快速增长的趋势。

二是大健康产业需求结构呈现出差异化和多样化的特征。2020年，中国人均GDP超1.1万美元，十分接近1.25万美元的高收入国家门槛。伴随着居民收入的增长，更多消费者愿意为更好、更优质的健康体验而支付额外费用。根据波士顿近期市场研究报告，80%以上消费者愿意为健康服务支付溢价，对大部分服务项目的平均可接受溢价约为350元，消费者对大病、重病全病程管理可接受的溢价水平最高，体现了人们富裕后追求更优质健康管理体验的需求。

三是健康产业的供给不断丰富。在需求的牵引下，以中高端、专科医院为代表的非公医疗组织获得了快速发展。举例来说，2010年以来，非公立医院从7000家增长到了突破20000家，复合增长超过10%，而同期公立医院数量基本持平，非公医院服务病人数量占比从8%上升到17%，实现了翻番。京东健康等机构如雨后春笋般茁壮成长。据统计，京东健康依托于零售药房和在线医疗健康服务两大核心业务，年度活跃用户数量超过1.72亿人。

（2）中国大健康产业内部的矛盾非常突出

一是供给与需求不匹配的现象突出。医疗服务供给方面，公立医院一家独大，非公医院多而不强。公立体系内，医疗资源又集中于三甲医院，二级医院、一级医院薄弱。一方面，三甲医院、医生应接不暇，另一方面，基层医院医生待遇低，接诊病人少，获得感差。医疗服务需求方面，人民对医疗服务的需求旺盛，但主要集中于好医院、好医生的优质资源，看病难的现象非常突出。药品的供给链条长，层次多，药品销量主要依赖医院和医生。药品需求方面，人民对药品有大量的潜在需求没有被发掘，一方面是想用用不起，另一方面对新药、新疗法知识不足。

二是医疗资金支付统筹面临的快速增长支出与有限资源的矛盾更加突出。医保作为一项现收现付的基本制度安排，其收支状况高度依赖人口结构，当前中国正处于老龄化加速的进程中，支付端随着年龄增长支付更多，缴费端则随着退休人群加大比例下降。据统计，2012—2018年，职工基本医疗保险次均住院费用已经从0.93万元上升到了1.12万元。此外，从国际惯例看，创新医疗器械、药品的使用以及通货膨胀带来的人工费用上涨也使得医疗费用保持增长。在社保收支压力以及医疗供求缺口较大的背景下，社保控费压力空前。

三是在医疗资源紧张的情况下，运营效率不足带来的浪费仍然突出。医院自负盈亏，医生面临收入压力，开大药方、乱开药方现象突出，一些患者囤积了很多药品因为过期而浪费。药品、医疗器械销售投入远高于研发投入，滋生了中间环节的腐败，也造成了中国医疗医药产业创新能力缺乏。在支付端，无论是社保还是商业保险控费能力都相对原始，都以事后理赔为主，不能够深入产业链之中。健康信息互不相通，社保、商保、医院等形成了一个个孤岛，数据未能有效服务于费用控制、药品研发、资源优化。

1.明确人身再保险机构的定位

一是构建支付环节重要一级。将市场上以“惠民保”、百万医疗险为代表的适用于大众客群的普惠健康保险，以标准形态的方式整合成统一的保险类型——“自愿医保”，依靠政府搭建的统一销售平台，将商保投保与医保缴费场景相结合，实现高效分销，减轻基本医保的支付压力，形成惠及5亿人群的普惠医疗保险市场。此外，针对1亿人的中等收入群体对更加优质的医疗服务、资源、技术及医疗保障的个性化需求，商业医疗保险应借助税收优惠政策，形成体系化的税优健康险，依靠现有的渠道进行分销，通过保障范围的丰富设计，满足客户差异化的品质医疗需求，吸引客户到公立特需、私立医疗体系内就医，在不降低医保筹资水平的前提下，释放基本医保对该群体的支付负担。二是做新医药、医疗服务的试验田。坚守“以健康为中心”的初心理念，在商保端积极尝试纳入健康管理服务和责任。比如，效法德国、日本等，推动慢性疾病管理、老年护理项目的引入，通过改善被保险人体质，获得更优的赔付，为社保下一步工作探好路。针对医保基金难以负担的医疗新技术、新药品、新器械，将其纳入商保目录管理，由商业医疗保险进行支付，并作为DGR支付政策的豁免范围，破解“进院难”问题。三是强化资产与负债的协同。打通资产与负债的壁垒，在大健康领域深入研究，积极探索以业务赋能被投资标的、以投资资源形成业务差异化竞争优势的互促互进的产业融合新模式，保险公司与再保险公司通过对于医疗医药企业的投资，实现“医疗医药行业盈利”与“商业健康保险业务亏损”跷跷板两端的平衡。

2.构建核心竞争能力，服务行业供给侧改革

从大健康供求矛盾痛点出发，以人民需求为中心，立足自身优势，耕耘别的公司不曾触碰的领域，创新产品设计、服务网络以及智能化运营，实现差异化发展。一是发挥产品的优势，推动供给侧改革。对于拥有5亿人群市场的自愿医保和1亿人群市场的税优健康险，要发挥寿险再保险在中国人身险产品设计创新领域发动机的作用，形成标准化产品设计。行业头部机构应当积极配合监管机构，基于行业整体的市场分析和承保经验提供专业技术支持，从健康中国提出的“立足全人群和全生命周期两个着力点”出发，找不足补短板。具体来说，就是针对当前人身险不覆盖的65周岁以上的老年人，高血压、糖尿病等慢病带病人群，部分低收入弱势群体等进行产品开发设计。积极开展互联网门急诊险，持续增强人民幸福感、获得感，研究开展商业长期护理保险，形成体系化的发展思路，征服新风险，普惠民生。二是构建数据优势，适应数字化时代需要。推动内部数据标准化建设，提升数据安全性和流转效率；精选医药、医疗服务等细分场景，丰富大健康数据储备；积极开展数据融合及共创项目，加快跨界数据集中和脱敏共享。由于商业医疗保险所涵盖的保障范围较基本医保更广，除了医保支付数据的对接之外，行业头部机构应当在监管部门指导下与卫健部门协同合作，拓展以医院、药企等为主体的新数据集，进一步获取基本医保范围外的就医行为数据和药品使用数据，全面打通风险识别、商保支付的数据融合。三是不断夯实风险专业技术。提升风险模型、精算定价、风险评估等核心技术，结合技术研究和数据分析提升精准核保和定价能力，深刻认知医疗技术进步的影响，洞察理赔趋势，精准界定责任、疾病定义和分类，强化业务追踪和质量检测，提高定价、核保核赔、临分等服务能力。以“自愿医保”为例，行业协会应基于持续的、行业级的经验数据，牵头对住院率、费用分布、持续治疗比例等关键假设进行分析，形成商业医疗险的定价基础——医疗险行业表，并定期回顾更新，以此作为“自愿医保”的费率基准。

来源：中国保险杂志