摘要：肺实变是指终末细支气管以远的含气腔隙内的气体被病理性液体、细胞或组织所替代的影像形态。累及范围可为肺叶、肺段、小叶或腺泡。常见的病理改变为炎性渗出、肺出血、肺水肿、肉芽组织或肿瘤组织等。肺泡内的填充物可经过肺泡孔向邻近肺泡蔓延，病变区与正常肺组织间无截然分界，
01 肺实变
肺实变是指终末细支气管以远的含气腔隙内的气体被病理性液体、细胞或组织所替代的影像形态。累及范围可为肺叶、肺段、小叶或腺泡。常见的病理改变为炎性渗出、肺出血、肺水肿、肉芽组织或肿瘤组织等。肺泡内的填充物可经过肺泡孔向邻近肺泡蔓延，病变区与正常肺组织间无截然分界，呈逐渐移行改变。
【影像表现】
1.X线表现边界不清或边缘毛糙的密度增高影。
2.CT表现
（ 1）形态、大小不一的均匀致密影，可为腺泡结节影、边缘模糊的斑片影、肺段或肺叶分布的均匀致密影、蝶翼状分布的大片影，其中支气管血管束因被湮没而不能显示。
（ 2）实变的肺组织密度均匀，边界多不清楚，累及叶间裂时可清晰显示叶间裂。
（ 3）小范围的肺实变密度通常较均匀，大范围的肺实变内常见空气支气管征。
（ 4 ）可跨肺段分布。
（ 5 ）不伴有肺体积的缩小。
【病例】患者，女，57 岁，发热、咳嗽、乏力，伴活动后气（图1）。
图1A. 肺窗示右肺下叶多发片状密度增高影（箭头），边缘模糊，局部肺体积无变化；B. 纵隔窗示实变灶内可见支气管气相（箭头）
【知识拓展】肺实变与肺不张都可以表现为肺密度均匀增高，但肺实变通常不伴有肺容积的缩小，在影像学上没有邻近结构向病变方向的明显移位，气管血管束形态、走行是否自然是肺实变与肺不张相鉴别的关键点。
02 磨玻璃密度影
出现磨玻璃影的原因可能为渗出液、漏出液、脂质蛋白、血液或肿瘤等填充肺泡。
【影像表现】薄层CT肺窗上表现为片状、斑片状高密度影，病灶内血管和支气管纹理未被掩盖。纵隔窗上，病灶往往不能显示或仅能显示磨玻璃影病灶内的实性成分，可分为弥漫性或局限性，呈叶、段、全小叶型或小叶中心型分布，边界清晰或模糊。
【病例】患者，女，41 岁，发热、咳嗽3 天（图2）。
图2右肺下叶见片状磨玻璃影（箭头）
【知识拓展】
1. 有急性症状、肺内发现磨玻璃影病灶的患者最常见的病因包括：①感染，尤其是非特异性感染，如病毒性肺炎、肺孢子菌肺炎（PJP）和不典型细菌感染（如军团菌感染、支原体肺炎和衣原体肺炎）；②肺水肿；③急性肺损伤；④肺出血；⑤误吸；⑥其他病因包括过敏性肺炎的急性期和急性嗜酸性粒细胞肺炎。
2. 磨玻璃影伴持续性症状可能的病因包括过敏性肺炎、非特异性间质性肺炎、滤泡性细支气管炎、机化性肺炎、结节病和肺泡蛋白沉积症等。
03 结节及肿块
肺结节是指平均直径≤30mm、类圆形、密度增高的病灶，可单发或多发。直径＜6mm的结节称为微结节。直径＞30mm的结节称为肿块。
【影像表现】
（ 1 ）肺内球形高密度或稍高密度病灶。
（ 2）形态不一，可呈圆形、类圆形、不规则形、分叶状。边缘光滑或不光滑，可见不规则毛刺或棘状突起。
（ 3）病灶密度均匀或不均匀，含有更低密度坏死影，或含有脂肪、钙化等，对病变的鉴别诊断具有意义。
（ 4 ）大小从数毫米至3cm以上，肿块或结节的体积及动态变化情况对病灶的良恶性判定均有意义。
（ 5 ）病灶周围伴或不伴其他小病灶（卫星灶）。
【病例】
病例一患者，男，77 岁，咳嗽、胸痛1 月余。图3A示右肺下叶胸膜下结节，边缘可见少许毛刺。
病例二患者，男，86 岁，发热伴腹泻、咳嗽2 天。图3B示左肺上叶肿块，边缘可见多发毛刺，邻近胸膜牵拉。
图3 A. 肺结节； B. 肺肿块
【知识拓展】
1. 根据密度不同分类将结节分为纯磨玻璃密度结节、混合密度结节和实性结节（图4）。
图4不同结节的影像表现
A. 纯磨玻璃密度结节； B. 混合密度结节； C. 实性结节
2. 弥漫性肺结节的分布
（ 1）淋巴管分布：邻近胸廓和叶间胸膜表面的结节。病变有继发融合、纤维化的趋势。常见于累及淋巴组织的疾病：结节病、癌性淋巴管炎、肺尘埃沉着病、淋巴组织增生病、淀粉样变性疾病。
（ 2）随机分布：此分布与次级肺小叶没有明显的关系，在小叶中心可见，同时又与小叶间隔和脏胸膜相连。通常为血源性病变。常见疾病：血源性转移瘤、血行播散型肺结核、血行播散性真菌感染。
（ 3）小叶中心分布：结节主要位于次级肺小叶中心区域。主要见于累及小叶中心的细支气管、动脉和淋巴管的疾病，疾病谱广泛，但小呼吸道病变是小叶中心性结节的最常见原因。
04 线影及网格影
线影及网格影多见于慢性支气管炎、特发性肺纤维化、结缔组织病、癌性淋巴管炎、肺尘埃沉着病及间质性肺水肿等。病理改变主要为渗出或漏出、炎症细胞或肿瘤细胞浸润、纤维结缔组织或肉芽组织增生等。
【影像表现】
线影是指小叶间隔增厚，形成小叶间隔线，即克氏线，在肺野内呈异常线状阴影。线影主要分为三类，即A线、B线及C线。①A线表现为指向肺门的较为平直的致密线影，呈水平走行，长度为2 ～4cm，宽度为0.5～1mm，多见于上肺野；②B线是克氏线中最常见的，表现为较短且不分叉的致密线影，长不超过2cm，宽不超过1mm，多见于两下肺野外带，与胸膜平行；③C线少见，表现为细小的线状影，可沿任何方向走行，相互交织呈网状影，多见于下肺野。
网格影由线状、条状或带状阴影交织而成。①小叶间隔增厚：HRCT表现为垂直于胸膜面的长约1cm、厚1 ～2mm的细线影，相邻的细线可形成多边形，常见于间质性肺水肿、癌性淋巴管炎等； ②小叶内间隔增厚：HRCT表现为小叶内不规则细网线影，网线相互间隔 1mm，伴或不伴小叶间隔增厚，呈细小网格状改变，多见于两肺基底部的外周区域，常见于特发性间质性肺炎、结缔组织病肺部浸润等；③小叶中心增粗：HRCT表现为小叶内核的数量增多和直径增粗，且外缘有细长毛刺样影，常见于癌性淋巴管炎、结节病等。
病例：患者，女，54 岁，反复咳嗽1 个月（图5）。
图5条索状影及网格影
A. 横断位； B. 冠状位； C. 矢状位。示双肺胸膜下多发条索状影及网格影（箭头）
本文内容摘引自“影像诊断快速入门丛书”之《胸部影像诊断》
主编李铭（复旦大学附属华东医院） 李小虎（安徽医科大学第一附属医院） 赵伟（中南大学湘雅二医院）
本书系“影像诊断快速入门丛书”的一个分册。本书从胸部影像检查技术入手，详细介绍了胸部X线、CT、MRI 等常用检查方法的基本原理与临床应用。随后，通过简明扼要的文字与丰富的图像，系统阐述了胸部正常解剖结构、常见征象识别，以及先天畸形、感染、肺气肿、慢性阻塞性支气管炎、囊性病变、肿瘤、肺血液循环障碍、间质性肺疾病、气道病变、纵隔病变、胸壁及胸膜病变、膈肌病变等胸部疾病的影像表现与诊断思路。
此外，本书还对胸部疾病人工智能诊断的新进展与未来趋势进行了展望，为读者提供了医学影像领域的前沿视野。本书图文并茂、实践性强，可供广大影像科医师、呼吸科医师、心胸外科医师及相关专业的医学生阅读。
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科学出版社赛医学（sci_med）
来源：温沐健康科技大全