新辅助化疗后腋窝淋巴结阴性（ypN0）的乳腺癌患者常规添加辅助区域淋巴结照射（RNI）并不能显著降低复发或死亡风险。摘要：旨在解答：对于初始活检证实腋窝淋巴结阳性（cN+），但经过新辅助化疗后转为淋巴结阴性（ypN0）的乳腺癌患者，增加RNI是否能带来生存获益。· 研究设计：该研究纳入了1641例临床分期为T1-3、N1、M0（即肿瘤大小不一，扩散至1-3个腋窝淋巴结但无远处转移
2025年6月发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上的一项大型随机临床试验。
旨在解答：对于初始活检证实腋窝淋巴结阳性（cN+），但经过新辅助化疗后转为淋巴结阴性（ypN0）的乳腺癌患者，增加RNI是否能带来生存获益。· 研究设计：该研究纳入了1641例临床分期为T1-3、N1、M0（即肿瘤大小不一，扩散至1-3个腋窝淋巴结但无远处转移），且经新辅助化疗后达到腋窝淋巴结病理学阴性（ypN0）的乳腺癌患者。这些患者被随机分为两组：一组接受区域淋巴结照射（RNI组，772例），另一组不接受区域淋巴结照射（无RNI组，784例）。在无浸润性乳腺癌复发或无乳腺癌归因死亡这个主要终点上，两组无统计学差异（风险比HR=0.88, 95%CI 0.60~1.28, P=0.51）。RNI组5年无事件生存率为92.7%，无RNI组为91.8%。
RNI也未能显著改善次要终点，如无局部区域复发间隔时间、无远处复发间隔时间、无病生存期和总生存期。
两组均未报告与治疗方案相关的死亡。RNI组的4级不良事件发生率略高于无RNI组（0.5% vs 0.1%），但总体而言，RNI的添加并未导致不可接受的不良事件增加。
新辅助化疗后达到ypN0，意味着化疗已经清除了腋窝淋巴结的肿瘤细胞，肿瘤的生物学行为可能相对较好，对全身治疗敏感，其潜在的微转移灶可能更多地需要通过有效的全身治疗来控制，而非局部放疗。
区域淋巴结照射主要针对的是局部区域的控制。对于已经发生远处微转移（这是乳腺癌复发和死亡的主要原因）的情况，局部治疗的作用有限。
研究结果提示，对于新辅助化疗后达到ypN0的患者，其复发模式可能更多是全身性问题而非局部问题。
避免过度治疗：在不影响疗效的前提下，避免不必要的放疗，可以显著降低患者发生放射性肺炎、臂丛神经损伤、淋巴水肿、心血管疾病等长期并发症的风险，提高生活质量，同时减轻医疗经济负担。临床实践意义与个体化决策尽管上述研究提供了强有力的证据，但临床决策仍需综合考量。能否安全地省略RNI，极度依赖于新辅助化疗后腋窝淋巴结状态（ypN0）的准确评估。
这通常需要在前哨淋巴结活检（SLNB）基础上，结合靶向腋窝清扫（TAD）等技术，尽可能降低假阴性率。如果淋巴结评估不准确，可能导致治疗不足。
2. 肿瘤生物学亚型的重要性：乳腺癌是一种高度异质性的疾病，不同分子分型的复发风险和模式不同。虽然上述大型试验在整体人群中得出了阴性结果，但某些高危亚型（如三阴性乳腺癌）患者的复发风险仍然较高。例如，有研究显示，老年早期三阴性乳腺癌患者接受术后放疗显示了生存获益。
此外，HER2阳性乳腺癌能否从抗HER2靶向治疗（如曲妥珠单抗）中获得充分获益至关重要。
对于某些特殊类型（如激素受体阳性、HER2阴性）的患者，即使淋巴结转阴，若伴有其他高危因素（如高分級、Ki-67指数高、年轻等），医生仍可能根据综合风险考量决定是否需要RNI。
治疗方案的选择应经过乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、病理科等多学科团队共同讨论。
同时，医生会与患者及家属充分沟通，告知省略RNI的循证依据、潜在获益（减少副作用、提高生活质量）和可能的风险（极低的局部区域复发率绝对值可能略有不同），共同做出决策。
总而言之，对于初始淋巴结阳性、经新辅助化疗后转为淋巴结阴性（ypN0）的乳腺癌患者，现有高水平证据表明，增加区域淋巴结照射并不能进一步降低复发或死亡风险。这支持了在这部分患者中 “降级”或省略放疗是安全可行的，有助于避免过度治疗，减少患者不必要的副反应和经济负担。未来的研究方向将更加聚焦于精准医疗：寻找更精准的生物标志物（如基因特征、肿瘤免疫微环境等），用以识别出那些尽管达到ypN0但仍有较高局部区域复发风险的极少数患者群体，从而实现真正的个体化治疗。探索新型放疗技术（如部分乳腺照射、更精确的靶区勾画）在特定人群中的应用价值。进一步细化不同乳腺癌亚型和新辅助化疗反应模式下的最佳局部区域治疗策略。对特定类型的乳腺癌（如三阴性或HER2阳性）在新辅助化疗后的治疗策略要专门个性化处理来源：eric28846一点号
