摘要：患者男性，41岁，主因间歇性发热伴夜间盗汗2个月于急诊就诊。患者既往患有未控制的2型糖尿病，未用药治疗；以及甲状腺功能亢进，使用卡比马唑治疗。患者自述发病以来无体重减轻，最后一次旅行史是在发病前约两个月，近期无任何疾病接触史，否认饮酒和吸烟史。
病例资料
患者男性，41岁，主因间歇性发热伴夜间盗汗2个月于急诊就诊。患者既往患有未控制的2型糖尿病，未用药治疗；以及甲状腺功能亢进，使用卡比马唑治疗。患者自述发病以来无体重减轻，最后一次旅行史是在发病前约两个月，近期无任何疾病接触史，否认饮酒和吸烟史。
入院体检发现患者高热（体温39.4℃）和低血压（89/52 mmHg），室内空气下氧饱和度为90%。腹部检查无明显异常，未发现器官肿大，胸部听诊显示双侧粗湿啰音。患者存在严重的呼吸窘迫和脓毒性休克迹象（对补液无反应的低血压），遂开始使用血管活性药物（去甲肾上腺素）。胸部X线显示双侧肺门及下肺野有阴影，右侧比左侧更明显。
实验室检查（表1）显示全血细胞减少，肾功能紊乱（肌酐和尿素水平升高），炎症标志物（C反应蛋白和降钙素原）升高，糖化血红蛋白（HbA1C）为12.9。送检了包括血液培养在内的全培养物。病毒血清学包括 HIV 抗原和抗体检测均为阴性。经聚合酶链反应（PCR）检测的鼻拭子SARS-CoV2 检测也呈阴性。其他呼吸道病原体筛查包括病毒筛查、军团菌抗原和支原体抗体均为阴性。结核（TB）检查，包括PCR和抗酸杆菌（AFB）痰培养均为阴性。
表1 实验室检查结果
患者的氧气需求增加，遂从高浓度面罩吸氧转为无创通气，最终因2型呼吸衰竭而行气管插管。血气分析显示缺氧和高碳酸血症，为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。随后，患者转至 ICU 接受进一步治疗。
在ICU中，由于严重脓毒性休克，患者需要大剂量血管加压素支持，并根据经验优化抗生素覆盖，使用美罗培南、阿奇霉素和阿尼芬净治疗，并进行了进一步的血液检查。采集后15h 血培养革兰氏阴性杆菌呈阳性。
入院第1天，患者开始接受持续肾脏替代治疗，以治疗保守治疗无效的代谢性酸中毒和高钾血症。入院第3天血培养类鼻疽伯克霍尔德菌阳性（入院第1天送培养），此外，该病原体也在呼吸道培养物中生长。随后患者停用阿奇霉素和阿尼芬净，继续使用美罗培南治疗。患者由于血小板减少而存在腰椎穿刺禁忌，因此不能排除神经类鼻疽。
入院第6日，由于患者血液培养持续呈阳性，遂将头孢他啶/阿维巴坦和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑添加到抗生素治疗方案中，所有抗生素均按照肾脏替代治疗指南调整剂量。
患者颅脑 CT 检查示脑正常，但腹部 CT 检查显示脾脓肿破裂伴被膜下积液（图1），多发空洞型肺结节提示肺脓毒性栓塞，以及急性肾损伤的征象。
图1 腹部CT检查
患者随即转至外科行紧急开腹手术—脾切除术，并进行腹腔冲洗。术中取脾脓肿标本进行培养，发现类鼻疽伯克霍尔德菌。患者腹部保持开放，3天后行复查手术并关腹。
患者每3-5天进行连续血液培养，结果持续呈阳性，并在第16天注意到细菌清除。经胸和经食管超声心动图显示射血分数正常，未发现赘生物血凝块的证据。
在患者的血液动力学改善且呼吸状况稳定后，停用机械通气，最终于入院第12天拔管，拔管后格拉斯哥昏迷（GCS）评分为 15/15。在 ICU 住院期间，患者所有手指和脚趾发生暗色变色，由血管外科团队保守治疗，但后来需要截肢。
ICU 住院 45天后，患者从 ICU 转至高依赖病房，并于5周后行脑脊液检查证实病原体为阴性时停用美罗培南。由于患者突然对甲氧苄啶/磺胺甲恶唑产生过敏反应，治疗5周后停用该药。患者完成 2个月的头孢他啶/阿维巴坦治疗，并在在普通病房接受了几根手指和脚趾的截肢手术。
入院 105 天后，患者情况稳定，办理出院。出院后继续口服多西环素 6 个月作为类鼻疽伯克霍尔德菌的根除治疗。
分析讨论
类鼻疽伯克霍尔德菌（BP）是一种需氧、无芽胞的短杆状革兰氏阴性杆菌，可引起类鼻疽病（melioidosis）。该病的传染源为被 BP 污染的土壤或水，人群普遍易感，通过破损皮肤、呼吸道或消化道黏膜接触而感染。类鼻疽病主要分布于热带和亚热带地区，常见于澳大利亚北部和东南亚地区，我国海南、广东、广西等亚热带地区相继有报道。
类鼻疽病发病的危险因素包括糖尿病、嗜酒、慢性肺疾病、长期使用糖皮质激素，以及其他造成患者免疫功能低下的因素，其中2型糖尿病是最重要的危险因素。本例患者的主要危险因素是未控制的糖尿病，HbA1C为12.9，增加了 BP 的易感性。此外，患者近期还曾到东南亚旅行。
类鼻疽病的主要临床特征包括高热、咳嗽、寒颤/畏寒、肺部啰音等呼吸系统症状以及感染指标和肝功能指标升高。软组织、骨及关节感染常有局部红肿及皮肤损伤表现，脏器脓肿可表现为器官组织肿胀引发的局部疼痛，并常伴有全身感染症状。本例患者出现脾脓肿合并严重脓毒性休克，行脾切除术。此外，类鼻疽病还可引起多器官脓毒性栓子，如本例患者的肺脓毒性栓子，可导致手指、脚趾坏疽。
BP 感染可累及全身多个器官及组织，病死率高，检测类鼻疽病的金标准是通过血培养，由于培养过程需要至少48-72 h，导致治疗延迟，可能使疾病快速发展为重症。因此类鼻疽病的总体治疗原则是早诊断、早治疗、足疗程和合理选择药物。本例患者接受了多种抗生素治疗，包括美罗培南，后来加入了头孢他啶/阿维巴坦和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑。类鼻疽病的抗菌药物治疗一般分为两个阶段：第一阶段为强化治疗，第二阶段为根除治疗期。在强化阶段结束后，患者需要继续使用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑进行至少3个月的根除治疗，最长可达6个月。
综上，BP 是存在糖尿病等危险因素患者脾脓肿的潜在病原菌。这类患者通常需要有针对性的抗生素治疗，随后为漫长的根除阶段。在严重病例中，适当的抗生素和手术治疗可以挽救生命。本例强调了及时诊断和管理的重要性，以及当患者出现经典症状时对类鼻疽病的高怀疑指数。
参考资料：
1.Moin M, Shoaib M, et al. (March 20, 2025) An Unusual Cause of Splenic Rupture: Burkholderia pseudomallei Infection. Cureus 17(3): e80901.
2.中国微生物学会医学微生物学与免疫学专业委员会,重庆市微生物学会临床微生物专业委员会. 类鼻疽诊断与治疗专家共识[J]. 中华传染病杂志,2022,40(10):577-583.
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来源：医脉通急诊重症科
