锁骨下臂丛神经阻滞（Infraclavicular Brachial Plexus block,ICB）技术最早于1973年由Raj等开始使用[1]，阻滞效果确切。基于ICB的临床实施需求，多种不同的进针入路技术应运而生，包括喙突旁入路、锁骨后入路、肋锁间隙入路等，但因以上入路神经位置较深、体表位置不明确等因素，限制了ICB的推广。Kapral等[2]于1994年首次报道超声引导下臂丛神经阻滞，最初主要集中于锁骨上臂丛与腋路臂丛，之后多个研究团队开始报道超声引导下ICB的成功案例与优化方案。现超声引导下ICB已是临床常规操作，广泛应用于肱骨中段以下的手术麻醉和围术期镇痛。以下推文中将详细讲述ICB。摘要：锁骨下臂丛神经阻滞（Infraclavicular Brachial Plexus block,ICB）技术最早于1973年由Raj等开始使用[1]，阻滞效果确切。基于ICB的临床实施需求，多种不同的进针入路技术应运而生，包括喙突旁入路、锁骨后入路、肋锁间隙入
（Brachial Plexus:臂丛神经；Roots:根；Trunks:干；Divisions:股；Cords:束；Terminal branches:终末支）
一
解剖学基础
臂丛主要由C神经的前支大部分构成，经前、中斜角肌间隙行走于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛神经分成三个主要神经干：上干（C5-6）、中干（C781）。三干在锁骨后第一肋骨中外缘处各分成前后两股，六股神经在腋窝处组成三束（上干、中干的前股合成外侧束，下干的前股成为内侧束，三干的后股组成后束），各束在喙突平面分出神经支，外侧束分出肌皮神经和正中神经，后束分出腋神经和桡神经，内侧束分出尺神经和正中神经[3-4]。详细如下：锁骨下臂丛神经、腋动脉与各束的关系：臂丛神经在锁骨下水平与腋动脉相伴行，臂 丛各束与动脉 的 解剖关系在锁骨下区域不断改变。各神经束最初位于 腋动脉第一段（第一肋外缘与胸小肌上缘之间）的后外侧（此为肋锁间隙入路处），于第二段（胸小肌深面）位于腋动脉的外侧、内侧和后侧（此为经典喙突旁入路处），于第三段（胸小肌下缘至大圆肌下缘之间）逐渐分出各终末分支 。
（Subclavius muscle:锁骨下肌；Clavicle:锁骨；AV:腋静脉；AA:腋动脉；Pectoralias major M:胸大肌；Pectoralias minor M:胸小肌；Deltoid:三角肌）
二
ICB喙突旁入路
2000年，Otaki等[5]研究了超声下ICB在60名上肢手术患者中的应用，正中神经、尺神经、桡神经的阻滞率均为90%以上，肌皮神经和前臂内侧皮神经则达到了100%，且无并发症发生。随后，有更多的研究团队对超声引导下ICB的入路进行了更精确深入的剖析，其中包括喙突旁入路ICB。体位：患者取仰卧位，头偏向健侧，患者上臂稍外展，使胸大肌变薄而缩小穿刺深度，降低穿刺难度。
探头放置：选择高频线阵探头，置于锁骨下窝，垂直于锁骨远端，尽可能将腋动脉“切圆”，再矢状面扫描并识别胸大肌、胸小肌、胸肩峰动脉、头静脉、臂丛神经束和胸膜，可见臂丛神经束围绕在腋动脉头侧、尾侧和背侧。注意识别胸肩峰动脉，避免穿刺过程中损伤。
超声下解剖：超声下需要识别的解剖结果包括：胸大肌、胸小肌、胸肩峰动脉、腋动/静脉、肋骨、肺/胸膜以及臂丛三束外侧束、内侧束、后束。
（PMaM:胸大肌；PMiM:胸小肌；AV:腋静脉；AA:腋动脉；MC:内侧束；LC:外侧束；PC:后束）
操作：双重引导下矢状面平面内进针，注意穿刺过程中避免胸肩峰动脉以及阻滞后束时外侧束的损伤，当神经刺激仪引出三角肌抽动或伸肘动作后，给予局麻药物。
刺激仪刺激运动反应：外侧束刺激后引起前臂旋前、手指屈曲、拇指屈曲和对掌动作；后束为刺激后拇指外展、手腕和手指背伸；内侧束为刺激后第4、5指的收缩和拇指内收、前3指的弯曲以及拇指的对掌运动。
三
ICB肋锁间隙入路
肋锁间隙臂丛神经阻滞（Costoclavicular Brachial Plexus Block，CCB）的提出，源于对臂丛神经阻滞入路的优化需求。传统锁骨下入路存在气胸、操作难度大等问题，而肋锁间隙作为臂丛神经走行的潜在“新窗口”，于21世纪初逐渐受到关注。2015年，Karmakar等[6]学者首次通过解剖学研究提出肋锁间隙可作为臂丛阻滞的可行路径。2016年Sala-Blanch等[7]对8具成人新鲜尸体的颈锁骨沟处臂丛神经的解剖结构和位置进行评估，采用解剖学解剖、横断面解剖学切片以及组织学切片的方法，确定在肋锁间隙位置臂丛的外侧束、内侧束和后束聚集在腋动脉的外侧，并且彼此之间以及与腋动脉之间的关系相对固定。随后，超声技术的普及推动了该技术的临床转化，确定了肋锁间隙入路ICB是超声引导下臂丛神经阻滞的一个新颖的、效果确切的新方法，标志着肋锁间隙阻滞正式进入临床实践。（Subclavius muscle:锁骨下肌；Clavicle:锁骨；Axillary vein ,AV:腋静脉；Axillary artery,AA:腋动脉；Medial cord,MC:内侧束；Lateral cord,LC:外侧束；Postenior cord,PC:后束；Serratus anterior muscle:前锯肌；2nd Rib:第二肋骨；Anterior:前面）
（Clavicle:锁骨；Subclavius:锁骨下肌；PMaM:胸大肌；PMn:胸小肌；Axillary vein ,AV:腋静脉；Axillary artery,AA:腋动脉；MC:内侧束；LC:外侧束；PC:后束；TAA:胸峰肩动脉；CP:喙突；Cut edge of Clavicles:锁骨断端； Lateral:侧面；Caudal:尾端）
（Axillary vein ,AV:腋静脉；Axillary artery,AA:腋动脉；Medial cord,MC:内侧束；Lateral cord,LC:外侧束；Postenior cord,PC:后束；Anterior:前面）
体位：患者平卧，手臂外展90度。
超声：探头放置用于锁骨下缘中、外1/3处，即锁骨下窝的内侧，与锁骨平行。
超声下解剖： 调整探头可获得胸大肌、锁骨下肌、腋动脉、腋静脉等影像，臂丛的外侧束、后束和内侧束分别位于腋动脉的外上侧、外侧和外下侧。
（AV:腋静脉；AA:腋动脉；MC:内侧束；LC:外侧束；PC:后束；BPS:臂丛神经鞘；ICM:肋间肌；PM:胸大肌； SA:前锯肌;；SC，锁骨下肌）
（Cephalad:头端；Medial:中部；Caudad:尾端；Lateral:侧面；Phrenic nerve:膈神经；Anterior scalene:前斜角肌；Middle scalene:中斜角肌；Superior trunk:上干；Middle trunk:中干；Interior trunk:下干；Subclavian artery:锁骨下动脉；Subclavian vein:锁骨下静脉；Subclavius muscle:锁骨下肌；Clavicl:锁骨；Cut edge of Clavicles:锁骨断端Axillary vein ,AV:腋静脉；Axillary artery,AA:腋动脉；Medial cord,MC:内侧束；Lateral cord,LC:外侧束；Postenior cord,PC:后束；Axilla：腋窝；Serratus anterior muscle:前锯肌）
四
ICB锁骨后入路
锁骨后入路ICB最早由Charbonneau 等[11]于2015年提出。由于喙突旁入路ICB的进针点在锁骨的前下方，针尖终点是腋动脉的六点钟方向，针的路径较为陡峭且针尖经过胸大肌深面时可能刺破胸尖峰动脉和头静脉，行进路径可能会被外侧束阻挡。而锁骨后入路ICB穿刺由于进针角度与探头平行，因此穿刺针显影更加清晰，进针路径更短，减少操作时间和麻醉相关时间，阻滞操作期间感觉异常和穿刺次数更少[12]。（Coracoid approach:喙突入路；Retroclavicular approach:锁骨后入路；Pectoralias major M:胸大肌；Pectoralias minor M:胸小肌；Cephalad:头端；Caudad:尾端；V:腋静脉；A:腋动脉；MC:内侧束；LC:外侧束；PC:后束；）
值得注意的是锁骨下臂丛阻滞是在神经束位置进行阻滞，故无法阻滞已从神经根、神经干水平发出的分支，如肩胛背神经、肩胛上神经、胸长神经、锁骨下神经。
在临床麻醉实践中，锁骨下臂丛阻滞虽未成为上肢手术的主流麻醉选择，但鉴于其能够有效覆盖肱骨中段神经以远支配区域的解剖学特性，成为肘关节区域手术（包括创伤性肘关节三联征、肱骨远端骨折及尺桡骨近端骨折等术式）的优选麻醉方案。通过精准的神经阻滞定位，该技术可有效规避传统肌间沟入路联合腋路阻滞带来的多重操作负担，从而在确保麻醉效果的同时实现医疗资源的最优化配置。
同时也因锁骨下经典入路的解剖位置较深，可做围术期神经阻滞置管镇痛用于肘关节松解，解决患者短期内需要多次松解带来的疼痛。
五
总结
行文至此，经过系统阐述，探"究"系列的臂丛神经四大阻滞技术已完整呈现：
各阻滞路径在解剖定位、作用范围及临床应用层面各具独特优势，虽无统一范式限定特定阻滞方式的选择，但临床决策应充分考量患者个体解剖变异、手术部位神经支配特点及围术期镇痛需求，构建个体化麻醉方案。这要求麻醉医生不仅需系统掌握这四种阻滞技术的操作要点与适应症，更需通过持续临床实践精进操作技能，以多维度技术储备提升临床决策能力与操作水准，最终为患者提供更为优质的围术期麻醉。
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参考文献
[1]Raj, P P et al. “Infraclavicular brachial plexus block--a new approach.” Anesthesia and analgesia vol. 52,6 (1973): 897-904.
[2]Kapral, S et al. “Ultrasound-guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus.” Anesthesia and analgesia vol. 78,3 (1994): 507-13.
[3]Feigl, Georg C et al. “Anatomy of the brachial plexus and its implications for daily clinical practice: regional anesthesia is applied anatomy.” Regional anesthesia and pain medicine vol. 45,8 (2020): 620-627.
[4]Vadagandla, Koti et al. “Minimum Effective Volume of 0.75% Ropivacaine for Ultrasound-Guided Axillary Brachial Plexus Block.” Cureus vol. 12,12 e12229. 22 Dec. 2020.
[5]Ootaki, C et al. “Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block: an alternative technique to anatomical landmark-guided approaches.” Regional anesthesia and pain medicine vol. 25,6 (2000): 600-4.
[6]Karmakar, Manoj Kumar et al. “Benefits of the costoclavicular space for ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block: description of a costoclavicular approach.” Regional anesthesia and pain medicine vol. 40,3 (2015): 287-8.
[7] Sala-Blanch, Xavier et al. “Anatomic Basis for Brachial Plexus Block at the Costoclavicular Space: A Cadaver Anatomic Study.” Regional anesthesia and pain medicinevol. 41,3 (2016): 387-91.
[8]Koyyalamudi, Veerandra et al. “Evaluating the spread of costoclavicular brachial plexus block: an anatomical study.” Regional anesthesia and pain medicine vol. 46,1 (2021): 31-34.
[9]Miao, Yongsheng, and Hongye Zhang. “Ipsilateral hemidiaphragmatic paresis after a supraclavicular and costoclavicular brachial plexus block.” European journal of anaesthesiology vol. 37,5 (2020): 416-417.
[10]Hong, Boohwi et al. “Hemidiaphragmatic paralysis following costoclavicular versus supraclavicular brachial plexus block: a randomized controlled trial.” Scientific reports vol. 11,1 18749. 21 Sep. 2021.
[11]Charbonneau, Jasmin et al. “The Ultrasound-Guided Retroclavicular Block: A Prospective Feasibility Study.” Regional anesthesia and pain medicine vol. 40,5 (2015): 605-9.
[12]Kavrut Ozturk, Nilgun, and Ali Sait Kavakli. “Comparison of the coracoid and retroclavicular approaches for ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block.” Journal of anesthesia vol. 31,4 (2017): 572-578.
来源：新青年麻醉论坛一点号
