肺癌脑转移处理原则

摘要：约20%～65% 的肺癌患者在病程中会发生脑转移，是脑转移性肿瘤中最常见的类型。美国 SEER 数据库的一项长期随访结果显示：在非转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，肺腺癌、鳞癌和大细胞癌发生脑转移的风险分别为 11%、6% 和 12%。小细胞肺癌（SCL

原创刘寿生医生肿瘤科刘寿生医生2024年10月16日 22:42广东

约20%～65% 的肺癌患者在病程中会发生脑转移，是脑转移性肿瘤中最常见的类型。美国 SEER 数据库的一项长期随访结果显示：在非转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，肺腺癌、鳞癌和大细胞癌发生脑转移的风险分别为 11%、6% 和 12%。小细胞肺癌（SCLC）患者首次就诊时脑转移的发生率为 10%，诊疗过程中脑转移的发生率为 40%～50%，生存超过 2 年患者的脑转移发生率达 60%～80%。脑转移性肿瘤包括脑实质转移和脑膜转移。脑实质转移瘤最常见的发生部位为大脑半球，其次为小脑和脑干。脑膜转移较脑实质转移少见，但预后更差。

肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上进行针对脑转移的治疗，包括外科手术、全脑放疗（WBRT）、立体定向放疗（SRT）、内科治疗在内的多学科综合治疗，其目的是治疗转移病灶、改善患者症状和生活质量，最大程度地延长患者的生存时间。

一、NSCLC脑转移

对于无症状的NSCLC脑转移患者，可先行全身治疗。对于存在敏感基因突变的患者，优先推荐靶向药治疗，颅内客观缓解率（ORR）可达80%以上；驱动基因阴性的脑转移的患者，则推荐行包括免疫、抗血管生成、化疗在内的综合治疗，对颅内病灶也有一定的控制作用，颅内ORR在40%-60%。鞘内化疗是NSCLC 脑膜转移的重要治疗手段，对于脑实质转移，目前尚无明确支持证据。

对于有症状脑转移而颅外病灶稳定的 NSCLC 患者，应积极进行局部治疗。如脑转移瘤数目较少，可采用手术切除脑转移瘤、SRT、SRT 联合 WBRT等治疗方案。如脑转移瘤数目较多，可行WBRT联合局部的SRT。既往接受立体定向放射外科治疗（SRS）的患者疗效持续时间超过 6 个月，且影像学认为肿瘤复发而不是坏死，可再次考虑 SRS。

二、SCLC脑转移

对于初治无症状的SCLC脑转移患者，可先行全身化疗后再行WBRT。对于有症状的 SCLC 脑转移患者，应积极行WBRT，预期生存时间＞4个月的患者，可采用序贯SRT或同步加量的调强放疗对脑转移灶进行更高剂量的治疗。之前接受过全脑预防照射（PCI）等WBRT的复发患者，再次进行 WBRT 时要谨慎评估，或建议对复发病灶进行SRT治疗。

三、对症治疗

肺癌脑转移患者常伴有颅内压升高导致的头痛、恶心、呕吐等症状，颅内高压的患者属于肿瘤急症，首先应积极给予脱水和利尿治疗以降低颅内压，可选择的药物包括甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮质激素，尤其是地塞米松可减轻脑水肿、改善脑转移患者的生活质量，但不改善预后。此外，贝伐珠单抗对于改善脑水肿具有良好的疗效。其次是控制症状，包括抗癫痫和镇痛治疗，由于抗癫痫药物不能降低无癫痫症状的肺癌脑转移患者的癫痫发作风险，因此一般仅用于有癫痫发作症状的患者，不做预防性应用。头痛明显者可予止痛对症治疗，如非甾体类抗炎药物等。