摘要：患者男，82岁，维持性血液透析5年余，因“反复双下肢不自主抽搐加重伴一过性意识障碍及左侧肢体强直”入院。透析期间常发抽搐，双下肢紧张且不自主抽动，调整干体重及超滤，采用钠曲线联合超滤曲线序贯治疗无效。1天前透析后体位变化突发昏迷，约持续15分钟，补液生理盐水2

本文正文

一、病例摘要

患者男，82岁，维持性血液透析5年余，因“反复双下肢不自主抽搐加重伴一过性意识障碍及左侧肢体强直”入院。透析期间常发抽搐，双下肢紧张且不自主抽动，调整干体重及超滤，采用钠曲线联合超滤曲线序贯治疗无效。1天前透析后体位变化突发昏迷，约持续15分钟，补液生理盐水200mL后缓解，但出现双下肢无力及活动后抽搐；4小时前再次抽搐伴左侧肢体强直及口角歪斜，持续20分钟。无舌咬伤及二便失禁。

二、临床分析

1. 首要鉴别诊断

①电解质与代谢紊乱

低钙血症/高磷血症：尿毒症患者因活性维生素D缺乏、磷潴留易致低钙血症，引发神经肌肉兴奋性增高。抽搐多表现为手足搐搦，但本病例累及全身且伴局灶体征，需结合血钙、磷、iPTH水平综合判断。

低钠/低镁血症：钠快速波动或低镁可诱发抽搐，但多伴意识模糊或心律失常，需实验室验证。

低血糖危象：糖尿病肾病是引起终末期肾脏病的最常见病因之一。低血糖症状主要由于神经组织缺糖引起：血糖下降迅速时交感神经兴奋症状突出，表现为出汗、神经质、颤抖、无力、心悸、饥饿感；血糖下降慢时则交感神经症状不典型或迅速出现中枢神经抑制表现，包括意识混乱、行为异常、视力障碍、抽搐、木僵和昏迷。

②脑血管事件

缺血性卒中/TIA：突发局灶神经缺损（左侧肢体强直、口角歪斜）提示皮层或基底节受累。透析患者因高血压、动脉硬化及抗凝风险，卒中发生率显著增高。需紧急头颅MRI-DWI排查急性梗死或微出血。

透析相关脑出血：长期抗凝治疗（如肝素）增加出血风险，但本例无持续意识障碍，CT可快速排除。

③尿毒症脑病

毒素蓄积（如尿素、胍类）可致脑水肿及神经递质紊乱，表现为扑翼样震颤、肌阵挛甚至癫痫。但患者透析5年，充分性达标可能性低（需计算Kt/V），且缺乏典型脑病征象，可能性较小。

透析性脑病的临床症状可分成四类：交流障碍、认知功能障碍、精神行为异常、运动障碍。临床常见血液透析性脑病的症状为口吃性构音障碍，吞咽困难，言语失用，面部及全身肌阵挛，记忆障碍及人格、精神行为异常。抽搐和癫痫属于运动损伤的重要表现。抗生素脑病，血透患者多数伴随免疫力下降，易诱发感染。头孢菌素类和喹诺酮类是临床应用极为广泛的抗生素。尿毒症患者各种毒性物质影响微血管内皮细胞代谢，造成微循环障碍，使血脑屏障通透性增加，脑脊液药物浓度增加。

④癫痫发作

局灶性癫痫继发于代谢紊乱或结构性脑病（如卒中、钙化）。脑电图可捕捉痫样放电，但需排除诱因（如电解质异常、药物毒性）。

⑤透析相关并发症

低血压诱导脑缺血：超滤过量或自主神经功能异常致血压骤降，引发分水岭区缺血，但通常伴晕厥而非抽搐。

失衡综合征：多见于初始透析或高效治疗，因渗透压梯度致脑水肿，但患者长期透析，可能性低。

2. 辅助检查与结果解读

实验室检查：血钙6.8 mg/dL（↓），磷6.5 mg/dL（↑），iPTH 800 pg/mL（↑↑），提示继发性甲旁亢；血镁1.6 mg/dL（正常）；头颅MRI示右侧基底节区急性腔隙性梗死。

脑电图：右侧额颞区偶见尖慢波，支持局灶性癫痫可能。

心脏评估：超声示左室肥厚，EF 55%，排除心源性栓塞。

3. 多因素交织的病理机制

①继发性甲旁亢与钙磷代谢紊乱：长期高磷低钙刺激PTH分泌，导致血管钙化及脑小血管病变，增加卒中风险。

②急性腔隙性梗死：基底节区缺血损害皮质-纹状体通路，降低抽搐阈值，诱发局灶性癫痫。

③透析中低血压与脑灌注波动：超滤后血容量变化加剧分水岭区缺血，与体位性昏迷相关。

三、治疗策略与转归

1. 急性期处理

①纠正钙磷代谢紊乱（KDIGO指南推荐）

低钙血症：静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml（稀释后缓慢推注），随后透析液钙浓度调整为1.5 mmol/L以维持血钙2.1-2.5 mmol/L（目标值）。

高磷血症：非含钙磷结合剂（司维拉姆800mg tid，餐中服），联合限磷饮食（

②卒中二级预防（AHA/ASA指南）

抗血小板治疗：用药遵医嘱。

他汀强化治疗：用药遵医嘱。

③抗癫痫药物选择

用药遵医嘱。

2. 长期透析管理优化

①透析处方调整（KDOQI建议）

延长透析时间：每次4小时，血流速250-300ml/min，降低超滤率至

钠梯度透析：初始透析液钠140mmol/L，逐步降至135mmol/L，减少渗透压波动。

②继发性甲旁亢治疗

拟钙剂：监测血钙，避免低钙抽，用药遵医嘱。

甲状旁腺切除术：iPTH>800pg/mL且药物治疗无效时，手术干预可降低血管钙化风险。遵医嘱。

③营养与康复

蛋白质摄入：1.2g/kg/d（避免营养不良），补充α-酮酸制剂（开同4片 tid）。

肌力训练：器械辅助下肢抗阻训练（30分钟/次，3次/周），改善透析后乏力。

3. 中医治疗

①中药方剂

②中医理疗

肌肉痉挛者：定位患者的曲泉、肝俞、复溜、期门、关元及肾俞，进行局部消毒处理后, 将 3 mm ×0.4 mm 的毫针刺入上述穴位。

抽搐患者：定位患者的足三里、风池、太冲及三阴交, 进行常规消毒后，将 3 mm×0.4 mm 的毫针刺入上述穴位。

4. 转归

经综合干预后，患者未再发抽搐及神经功能缺损，血钙磷逐步达标。原则上尽早进行康复，以促进功能恢复，提高患者的生活质量，使患者重归社会。

本例揭示了长期透析患者抽搐的多元病因：代谢紊乱、脑血管事件与癫痫的协同作用。警示临床需突破“单一病因”思维，融合神经、肾内及影像学评估。尤其对突发局灶体征者，需优先排除卒中，同时精细化调整钙磷代谢及透析方案，以改善预后。

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来源：医脉通肾内频道一点号1