18年，大连女子甲状腺术后吃优甲乐，3年后骨转移，她忽略了3件事

摘要：资料参考：[1] 冯峰,王兴田.ACR TI-RADS 4类5类甲状腺结节超声图特征联合弹性成像回顾性分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2025,46(04):369-376.[2] 张新华.甲状腺根治术后患者发生感染的影响因素[J].中国民康医学,2025,3

资料参考：

[1] 冯峰,王兴田.ACR TI-RADS 4类5类甲状腺结节超声图特征联合弹性成像回顾性分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2025,46(04):369-376.

[2] 张新华.甲状腺根治术后患者发生感染的影响因素[J].中国民康医学,2025,37(04):4-7.

[3] 赵翊含,李若尘,林岩松.甲状腺骨转移的诊治现状及展望[J].中国癌症杂志,2025,35(01):12-20.DOI:10.19401/j.cnki.1007-3639.2025.01.002.

2018年，家住大连的玲芳31岁，是一名出色的语文老师。同时带多个班级本就让她整日跟陀螺一样连轴转，兼当班主任和一些冗余的课余工作安排更导致玲芳早晚没个消停，伏案改作业、写材料、备课到深夜是常态，学生若面临升学期，她每天能泡学校坚守监督十多个小时，讲题讲到喉咙烟熏火燎，疲劳日积月累，逐渐潜伏危机。

2016年3月，玲芳曾与其他老师一同参加体检，超声检查显示她甲状腺右侧叶存在一大小约1.2cm×0.8cm的等回声结节，边界清晰，形态规则，未见钙化，TI-RADS分级3级，见玲芳听见结节2字紧张，医生安慰她甲状腺结节是内分泌系统的多发病，比较常见且大部分是良性，像她这种无明显症状暂时未见恶化的定期复查便可。

考虑到玲芳是老师，医生建议她平时注意控制情绪，防止过度劳累，因为长期工作压力和情绪焦虑及激素变化可能影响甲状腺功能；同时多摄入绿叶蔬菜、戒浓茶咖啡，规律作息、健康饮食有助维护甲状腺健康，玲芳边听边点头，摸了摸脖子确实没啥明显感觉，于是很快把这个小插曲抛之脑后，继续勤恳奔波于繁忙的工作生活中。

2018年10月，玲芳连续几天察觉讲课声音嘶哑，喉咙有种奇怪异物感，以为是咽喉炎发作征兆，因习惯了暂时没往心里去。然而10月22日晚，她批评学生时还没好好说上几句，突然嗓子像被海绵和小石块密密塞住似的干涩堵咽不畅通，声音竟然没法顺利传导出来，哽得慌，她连咳好几下，一时头晕喘鸣，心口慌张悸动，呼吸变得粗重。

端起水杯想润润嗓，结果清水也给喉咙带来强烈刺激，吞咽困难，颈部仿佛被一个小秤砣压着，随着她吞咽口水移动，她焦渴难安，挤又挤不出去，一不留神水倒灌进了鼻腔，玲芳呛咳不止，咳得眼角冒出泪花，鼻子醋泡似的发酸，眼眶通红，她不得不暂时放过了学生，回宿舍找了点清咽利嗓的存药救急，接下来几天还特别注意讲话低声，多喝水，可每次喝水吃东西仍卡得十分痛苦。

周末的早晨，被折磨得严重睡眠不足的玲芳挂着巨大黑眼圈起床，硬着头皮准备克制难受感刷牙，抬头那一瞬却惊得呆住，脖颈那不知什么时候冒出一个质硬的小包块，随着她吞咽的动作忽上忽下，且张口呼吸时鼓包随之牵扯，挤得她气息嗽嗽紧张直喘，玲芳当即意识到可能是结节变大了，赶忙请假去检查。

经甲功五项和颈部彩超检查，玲芳促甲状腺激素（TSH）水平异常升高，提示甲状腺功能减退，穿刺活检（FNA）结果右叶结节见核沟、核内假包涵体及乳头状结构，符合甲状腺乳头状癌特征，Bethesda分级VI级（恶性），伴有右侧颈部Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移、BRAF基因突变，最终确诊甲状腺乳头状癌。

玲芳听到结果如天降一道晴天霹雳，她还年轻，怎么会跟人人闻之色变的癌扯上关系？拿报告的手止不住颤抖，大脑空白嗡嗡作响，她不知怎么办，医生连忙安抚，表示甲状腺癌属于最温和的“懒癌”，她的情况又是预后最好那种，虽然早期易发生区域淋巴结转移，但通过切除治疗加淋巴结清扫可以有效地抑制组织。

医生的劝慰让玲芳稍稍平静下来，她决定接受手术，好在根治术进行得很顺利，精准切除病灶，术后玲芳遵照医嘱护理、休息，术后并无声音嘶哑、手足麻木等并发症，达出院标准后她按照医生的嘱咐，辅以左甲状腺素钠片即“优甲乐”补充甲状腺素，定期检查促甲状腺激素（TSH）水平以做调整，并监测甲状腺功能，半年后复查时甲状腺功能基本正常，但因为还未完全恢复，她便继续服用优甲乐，保持重视，坚持查验，确保TSH控制在目标范围。

时间一晃过去三年，2022年4月6日，假期后第一天，玲芳刚到办公室坐下便觉得腰背疼痛，以为是腰肌劳损，她捶打几下照常准备课案。然而这天讲课时她总觉得身上骨头钝痛酸乏，坐着不舒服，站着也不舒服，晚上睡觉时想翻身腰部却传来剧烈刺痛，她僵硬地卡住了动作，呼吸随之紧张，咬牙慢慢转换肢体姿势，躺倒时早已满头冷汗，四肢阵阵发麻，仿佛被千百根针死死定住了关节。

疑心是劳累导致的暂时现象，玲芳拒绝了丈夫带她去医院看的提议，但接下来几天她请假休息并无好转，又一次早晨被疼痛刺激醒，玲芳只觉腰椎连着胯骨犹如被绑着石头，动一动都费力，胯左右两侧僵得不行，动弹就觉拉扯着疼，她不得不靠丈夫的帮助缓慢地一点点起身，可是脚落地后钻心的疼顺着骨头直达神经，玲芳“啊”地痛呼出声，每一步都像在踩刀尖被针扎的感觉令她脑中陡然响起警报信号，丈夫见状立刻背着她出门打车直奔医院。

医生查验时表情难看，显得很沉肃，玲芳由不得暗暗害怕，她有种强烈的不安，没多久不安就转变成现实，全身骨扫描（ECT）结果显示L3、L4及左侧股骨近端异常放射性浓聚，符合骨转移表现，考虑肿瘤相关病变，腰椎L3椎体穿刺活检见甲状腺乳头状癌转移灶，细胞形态与原发灶一致，最终她被确诊甲状腺癌骨转移瘤。

玲芳只觉脑子里有什么东西“砰”地炸裂开来，炸得她眼前阵阵发黑，四肢僵硬，连骨头都被寸寸冰冷浸透，她无法相信，又不得不信，反反复复确认看了无数遍，终于彻底崩溃，脸上血色全部褪去，惨白一片，震惊后她委实搞不懂骨转移的原因，眼眶发热，泣不成声：

“怎么可能...怎么可能？！三年来我一直很注意术后调理监测，我调了岗，坚持早睡早起，锻炼身体，均衡饮食，不吃高碘食物，更不抽烟不喝酒，根据复查按时优甲乐治疗，能注意的我都注意了，一年前复查还说所有指标良好，没出现任何问题，我一直坚持，怎么就说突然出现骨转移了呢？”

医生被玲芳的描述弄得十分疑惑，相对来说甲状腺癌确实具有良好预后和治疗特性，治愈率较高所以又称幸福癌，但玲芳的骨转移不可能没头没脑发生，医生查验了玲芳三年的复查报告，发现她甲状腺功能一直处于恢复未完全复原，表情顿时凝肃，让她事无巨细交代自己的作息、饮食、运动等生活习惯及如何用药，不能半点隐瞒。

玲芳早已情绪失控，抽噎哽咽着边回忆边一股脑往外倒，医生细听半晌，猛然大悟，问题居然出在优甲乐上，顿时痛惜不已，猛拍大腿气恼道：“优甲乐确实可以补充缺乏的甲状腺激素，预防甲状腺肿复发，你的生活方式看起来也很健康无隙可乘，但是你却忽视了3个致命的误区！别的你都记住了，偏偏忽略优甲乐这三点用药关键，才导致你的TSH水平出现异常，甚至为这次癌症转移复发早早埋下隐患啊！”

大多数患者预后良好甚至终身无复发，然而，术后三年仍然发生骨转移的病例并非个例，像玲芳，她严格遵循术后管理，坚持服药、定期复查，饮食作息均衡正常，却依旧未能阻止癌症的进展，医生详细分析后发现了她在优甲乐施用上的三大误区。

TSH抑制不达标，术后并非只要补充激素就足够

术后服用优甲乐的核心目标，并不只是补充甲状腺激素，而是要抑制TSH水平，防止残余癌细胞生长。TSH（促甲状腺激素）是刺激甲状腺细胞生长的重要信号，即便甲状腺已经切除，体内可能仍有残存癌细胞，TSH的过高水平会促进这些癌细胞的增殖。因此术后规范治疗的一个关键点就是通过服用优甲乐让TSH维持在一个较低的水平，从而减少肿瘤复发风险。

玲芳虽然坚持服药，但她对TSH目标值的管理并不精准。她在复查时发现TSH水平“基本正常”，但医生仔细核查发现，她的TSH值一直处于接近正常的上限，而不是严格控制在低水平。对于高复发风险的患者，TSH的目标值往往需要更低，而不是仅仅维持在“正常范围”。这种“看似正常但不达标”的TSH水平可能给残存的癌细胞提供了微弱但持续的刺激，最终导致复发和转移。

长期剂量调整不规范，TSH波动可能促使癌细胞逃脱监测

优甲乐的使用是一个精细化的过程，剂量的微小调整都会影响TSH水平，而TSH的波动可能给癌细胞带来可乘之机。医生回溯玲芳的复查记录后发现，她不同时间的TSH水平存在较大的波动，而这背后可能是服药剂量调整的随意性或监测频率不足。

术后患者的优甲乐剂量并不是一成不变的。很多患者在手术后的一两年内较为重视，每次复查后按照医生建议调整剂量，但随着时间推移，部分患者逐渐放松了监测的频率，导致剂量调整滞后，TSH水平的变化无法被及时发现。TSH一旦波动就会影响细胞状态，当TSH短暂升高时，可能会诱导部分残留细胞进入活跃状态，在患者不知情的情况下，逐步扩散到远处器官如骨骼。

忽视了骨代谢的监测，甲状腺素过量可能加速骨质流失，增加骨转移风险

长期服用优甲乐虽然能抑制TSH，但也会影响骨代谢，如剂量过高会导致甲状腺功能“相对过强”，加速骨质流失，使骨密度降低。骨组织在代谢活跃的状态下，更容易成为癌细胞的转移靶点，一旦进入血液循环，它们更容易在骨髓微环境中存活并繁殖，最终形成骨转移。

检查玲芳的骨密度后发现，她的骨量在过去两年里有明显下降，但她并未足够重视。骨质疏松并不仅仅是“缺钙”的问题，更可能是由于长期甲状腺素水平过高导致骨转换率增加，使骨骼更容易成为侵袭目标。术后服用优甲乐的患者长期忽视骨密度监测，骨骼的脆弱程度增加，转移的风险会大幅上升。