摘要：消费者也开始关注，医疗险是否能解决大家对价格高、药效好的创新药品需求。

医保“双目录”

2025年初审结果公布

①商保创新药目录

首份121个药品通过

②涵盖癌症、罕见病等

百万元的抗癌药，5款CAR-T通过

③“商保探路、医保接力”

打通创新药支付“最后一公里”

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医保商保“双目录”

2025年初审结果公布

商保创新药目录有121个

1. 医保商保“双目录”：2025年初审结果公布！

近年来受DRG/DIP支付方式改革的全面落地，医保支付逻辑转变。

消费者也开始关注，医疗险是否能解决大家对价格高、药效好的创新药品需求。

7月10日晚，医保局正式发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》。

首次，将“商业健康保险创新药品目录”纳入其中。

这也标志着，2025年医保、商保“双目录”时代正式到来...

8月12日，国家医保局发布《关于公示通过2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查的药品及相关信息的公告》。

2. 商保创新药目录：解决对创新药的需求问题，121个通过初审！

在这份通过初审的药品名单中，基本医保目录涉及534个药品，商保创新药目录涉及121个药品。

其中，包括多款高昂的抗癌药，详见后文。

可能大家会问，所谓的“商保创新药目录”到底指的是什么？与基本医保目录中的甲乙类有什么区别？

当前，基本医保目录的本质定位在于“保基本”，但是，对于很多原研药、创新药等，由于价格高昂，都不能纳入基本医保目录。

因此，为了解决大家对创新药的需求问题，国家正在建设包括基本医保、惠民保、其他商业健康保险在内的多层次医疗保障体系。

其中，增设商业健康保险创新药品目录，就是要重点纳入未被医保覆盖但具有重大临床价值的高值药品。

从而，通过商业健康保险，报销这部分创新药的费用。

需要注意的是，这121个通过初审的商保创新药，只是符合申报条件，后续还要经过专家评审、价格协商等，才能正式纳入目录。

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121个商保创新药初审名单

5个百万CAR-T抗癌药在内

覆盖癌症、白血病、罕见病等

1. 保险公司特药清单不同：或可以商保创新药目录为基础...

作为商业健康险的典型代表，百万医疗险近年来快速发展，产品也在不断迭代升级。

很多保险从业人员，也知道现在包括惠民保、百万医疗险等产品在内，都在通过《特定外购药品清单》方式，将百余款创新药、原研药，纳入保险责任。

那么，医保局的商保创新药目录，与当前医疗险的《特药清单》有什么区别呢？

“13精”选择了两款热销的中高端医疗险，将商保创新药目录中的药品和特药清单中的药品进行对比。

从上图可以看到，121个通过初审的商保创新药，与险企的特药清单交叉的只有几十个。

这也从侧面反映出，虽然，很多保险公司的特药清单都有200个甚至300个，但是，不同保险公司之间，特药清单各有不同，尚未统一。

因此，医保局的商保创新药目录确定后，各家保险公司，或可以此为参考。

若各家公司都将目录内的药品纳入特药清单，一定程度上可以确保各家拥有一样的基础药品清单，这一点类似重疾定义。

2. 百万元的抗癌药，5款CAR-T通过：涵盖癌症、罕见病等...

那么，此次通过初审的商保创新药，都针对是哪些适应症呢？

首先，一直以来大家最为关注的，高昂费用的抗癌药，100多万一针的CAR-T药品，有5款已经通过初审。

比如，针对淋巴瘤的奕凯达、源瑞达，针对骨髓瘤的倍诺达等，详见上图。

目前，国内仅有7款CAR-T疗法获批，5款就已经通过商保创新药初审，若后续真能纳入清单，也能凸显目录纳入高值药品的定位。

其次，除抗癌药外，121个商保创新药初审名单中，还有涵盖对白血病、罕见病等的治疗药品。

其中，有35个罕见病药物，还有治疗糖尿病的司美格鲁肽片，用于治疗阿尔茨海默病的仑卡奈单抗注射液和多奈单抗注射液，详见上图。

这其中部分包含在险企的特药清单中，还有很多没有包含在内，比如，注射用维恩妥尤单抗 、注射用维拉苷酶α等。

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医疗险“百万赔付”不是梦

单人赔付300万+，赔付100次+

2024年多家险企都有特药赔付

1. 医保局将通过数据互联，实现医保、商保“双险”同步结算！

既然，通过商保创新药目录可以将大众急需的创新药纳入其中，从而，通过商保进行报销。

但是，大家也会担心当前的DRG/DIP支付方式，是否会影响医院不能开出这些药品？

对此，医保局表示，“商保创新药目录”作为商保的重要参考，将给予“三除外”支持。

即，不纳入基本医保自费率指标；不纳入集采中选可替代品种监测等，详见上图。

而且，医保局还将通过数据互联，推行“医保+商保”一站式秒赔。

从上海、广州等地区的试点情况看，参保人使用商保目录药品时系统自动识别保障责任，出院时同步完成医保与商保结算。

随着国家医保数据与商业健康保险间的壁垒打通，购买相应商保的患者在医疗机构端能够实现双险同步结算。

2. 平安健康特药支付超19亿！

那么，近些年医疗险产品通过特药产品目录等方式，解决了多少创新药的需求呢？

平安健康在2024年的特药费用，就有19.8亿，较2023年的11.7亿，同比增长近70%。

太保健康在2024年的特药送药金额1174万，特药送药703件，单人最多送药18次。

其中，单笔最大送药金额120万（CAR-T特效药）。

此外，即使是当前很多医疗险，就已经帮大家解决了上百万的医疗费用支出问题。

从具体的医疗险理赔案例，可以看到医疗理赔金额超300万的并不少，其中，富德、新华、友邦3家公司，就有5个案例。

详见《2024年医疗险理赔报告》

因此，相信随着医保局的推动，后续医保和商保的结合会更加紧密、便捷，让大家享受到更好的医疗和健康服务。

来源：13个精算师