沉浸式观察DRG/DIP改革

摘要：国家医保局曾于2021年12月宣布启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，提出到2025年底DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的住院服务医疗机构。去年发布的DRG和DIP付费2.0版分组方案进一步提升了与临床实际的贴合度，在DRG/DIP支付方式全面

看点之一：机制优化

构建激励与风险预防机制

黎东生（广州中医药大学公共卫生与管理学院教授）

国家医保局曾于2021年12月宣布启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，提出到2025年底DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的住院服务医疗机构。去年发布的DRG和DIP付费2.0版分组方案进一步提升了与临床实际的贴合度，在DRG/DIP支付方式全面覆盖的背景下，如何最大限度地发挥DRG/DIP支付方式的积极作用？笔者认为，构建激励与风险预防机制是非常重要的对策。

政策目标四方共赢

从表面上看，DRG支付方式只是医保付费的一种形式，是医保控费的一种工具。但从本质来看，国家实施DRG支付方式有综合性的政策目标，即推动医院在保证医疗服务质量的前提下，尽力控制医疗费用，避免不必要的医疗支出，从而减轻患者经济负担，同时提高医疗资源和医保基金的利用效率。一句话概括，就是实施DRG支付方式必须做到医保、医院、医生和患者的四方共赢。具体体现在以下四个方面：

一是通过确定合理的费用总额保证医保基金运作良好。医保控费确实是医保部门的重要职责，但在推行DRG支付方式的时候，如果用简单的控费思路去推行，粗放式地给医院一个较低数额的总额预付，医院为了获得较好的收入，必然会出现选择性医疗行为。因此，合理制定费用总额尤为重要，这也是能否较好地实行DRG支付方式的前提。如果预付的费用总额合理、实操层面的细节控制科学，那么费用增长的幅度和支出就能做到可预期、可控制，医疗费用的增长幅度也就会相对合理。

二是医院通过提高管理水平去获得合理补偿。科学、合理的经营补偿是公立医院生存与发展的必要条件。由于DRG支付方式是预付制，并且是打包收费，从理论上来说，过度医疗应该没有了生存空间。在DRG支付方式下，公立医院要获得生存和发展，必须通过提高管理水平和服务质量来节省医疗支出，最终获得合理的经营补偿。

三是医生通过提高医术和服务水平来获得更好的收入。实施DRG支付方式，大处方、过度检查、过度使用耗材只会增加经营成本，还会直接导致医生收入大量减少。医生只有通过提高医术水平和服务质量才能减少医院经营成本的支出，最终获得更好的收入。

四是减少患者医疗费用的不合理支出。实施DRG支付这种总额预付收费，由于实行了预付的“打包收费”，供方没有了提供过度医疗的欲望，反而有了节约支出的动力，医疗费用不合理增长的现象减少，“看病贵”自然破解。

正向激励制定标准

任何一种费用支付方式都会面临如何对供方进行激励的问题，还会面临医疗质量的风险防范问题。那么，DRG支付方式如何完善对供方的激励与风险防范机制？

一要善用DRG支付方式的正向激励作用。在公立医院的经营补偿机制中，政府投入和服务收费是两大补偿方式。依靠政府的大量投入去维持公立医院的运营是不现实的，服务收费才是公立医院经营补偿的主要来源。在取消了以药补医后，DRG付费与按项目付费相比较，对供方的激励发生了根本性的改变。正向激励就是供方的行为有利于患者的健康，不提供过度医疗或减少医疗服务，而是通过提高管理水平和效率获得较好的收入。正向激励，才是医保部门和患者最想得到的收入，也应该是医院必须具有的经营理念。

二是构建好经济风险和医疗质量风险的预防机制。这个预防机制就是最大限度地限制DRG支付方式的反向激励。所谓反向激励就是供方为了自身利益而作出不利于患者健康的医疗行为，例如减少服务、选择性收治患者等。由于DRG的支付是打包式的预付制，经济风险理应由供方承担，一般情况下就会较好地防止过度医疗行为，但却有可能发生供方转嫁经济风险与降低医疗质量的风险行为。如果没有医疗质量的风险防控，供方可能通过分解住院次数、缩短住院日、减少服务量等做法把经济风险转嫁给医保患者，使医保和患者个人都增加了费用支出，而供方却获得较多的收入。因此，必须通过制定强制的医疗质量标准和服务标准对供方行为加以监督，要明确规定因减少服务或变相增加服务导致的经济风险与医疗质量风险由供方承担。只有这样才能保证供方不会为了自身的收入增加去减少医疗服务，从而导致医疗质量的下降。

协调利益以求良效

医保控费是个系统工程，涉及医保部门、医院、药企、患者等多个利益主体。DRG支付方式的实施效果是各方主体利益协调的结果，而不是医保部门单方行为的结果。客观地说，医保控费涉及的各方主体有不同的利益诉求，要把不同的利益统一到控费这个目标上，必须协调好各方的利益，坚持做好以下两点：

一是要明确控费是各利益主体的共同目标，是保证各方利益都能充分实现这个前提下的必然结果。通过牺牲或限制一方利益而去控费都不会有效实现DRG支付方式的综合政策目标。

二是要科学界定各方利益的边界。量化的指标很难界定各方的利益，但一些原则却是必须坚持的。例如，要保证医保基金的收支平衡和较高的使用效率，要保证医疗机构从医保基金的付费中得到合理的经营补偿，要保证医药企业的药品能公平地进入医保领域并有合理的价格，要保证患者的医疗费用支出合理。

看点之二：实施应对

医共体全覆盖的实施路径

许晓锐

DRG支付方式的全面推行对医院和医生都提出了新的要求，将对医疗行业产生深远影响，医生的工作模式、诊疗行为和决策逻辑可能发生变化，那么，医共体如何应对DRG支付方式的全面推行？

临床路径标准化

医生应更严格遵循临床路径指南，减少非必要的检查、药物或耗材使用，以控制单病种成本。同时通过加速康复（ERAS）等技术缩短平均住院日，降低住院费用，避免DRG分组超支风险。

强化成本意识

实施精细化成本管理，医生在制定治疗方案时应权衡疗效与费用，例如优先选择性价比高的药物或耗材，减少高值耗材的过度使用。此外，医生需更重视病历书写的完整性和准确性，避免因编码错误导致拒付或被查被罚的亏损。

MDT与资源整合

医生需与医保、病案、财务等部门紧密配合，及时获取DRG分组反馈和成本分析结果。通过多学科协作（MDT）讨论制定最优治疗方案，减少重复检查或冗余治疗，同时确保医疗质量。医共体总医院应防止推诿重症患者，防范部分医生规避病情复杂、易超支的高风险病例（如高龄合并症患者），导致医疗可及性下降。同时医共体中的基层患者应分成重症和一般疾病，重症及时上转，一般疾病在基层解决，医共体总医院提供技术支持，让资源得到合理的应用，患者得到合理的有效治疗。

职业行为转型

医共体内从“治疗主导”向“管理参与”转变，医生可能要更多地参与医院DRG绩效管理和成本控制，角色向“临床管理”复合型转变。临床研究要更关注成本效益分析，教学体系中增加DRG政策与医保支付知识培训。

DRG的实施将推动医生从单纯关注治疗效果转向“质量-成本-效率”多维平衡，促进规范化诊疗。同时通过医生薪酬改革（如DRG结余激励）调动积极性，最终总医院和基层医院共同实现医疗控费与质量提升的双重目标。（作者单位：昆明市卫健委）

看点之三：求同存异

在模式异同中探寻平衡点

卢金淼

在我国医疗保险支付体系中，DRG和DIP支付方式正在成为医疗支付和管理改革的重要工具。这两种支付方式虽然都以临床实践中的诊断和操作编码为基础，旨在优化医疗资源的使用，控制不合理医疗行为，然而两者的分组原理和实施效果却存在显著差异。本文将对DRG与DIP的异同点进行分析，并结合国际经验，探讨我国医保支付方式的趋势。

异同点探析

DRG与DIP的基本相似之处在于，它们都是基于临床诊断和治疗操作的疾病分组系统。在这两种系统中，疾病诊断主要采用国际疾病分类第十版（ICD-10），而治疗操作则参考ICD-9-CM-3分类。这意味着，不论是DRG还是DIP，分组依据都是病因、解剖部位、临床表现等因素，以及可能采取的治疗方式，两者在疾病分组的基本框架上没有本质区别。不过，在分组原理、支付方式、医疗补偿方式等方面，两者都存在一定的差异。

分组颗粒度不同：尽管DRG与DIP有相似的基础框架，两者的分组颗粒度却有所不同。DRG系统在疾病分组时通常采用较为综合的诊断分类，例如将糖尿病归为“内分泌系统疾病”中的一个大类，而DIP则使用具体的疾病名称，如“急性单纯性阑尾炎”。这种差异使得DIP在同一疾病类别下分组数量更多，且每个病组之间的差异性较大，从而可能导致支付标准的波动。

分组原理不同：DIP的分组依据疾病诊断和治疗操作的直接组合，其病组数量非常庞大，甚至不同地区的病组数量可能相差几倍。这种差异性导致DIP在不同地区的实施标准缺乏一致性，也给医保管理和医疗费用控制带来挑战。DRG的分组原理则相对简化，并且遵循全国统一标准。例如，我国的DRG系统将疾病诊断分为多个大类（如消化系统疾病），而非具体的疾病名称。这使得DRG的病组数量较为集中，通常不超过1000个，大大减少了地区之间的差异性。与DIP相比，DRG更加标准化，便于跨地区的数据对比和支付分析。

支付方式、医疗补偿、医疗行为的差异：由于DIP的分组细化，同一疾病可能根据不同的操作方式、并发症等因素被划分为多个支付组。在补偿力度方面，DRG支付方式通常根据疾病的严重程度、患者的年龄及合并症等因素进行细分，这使得不同的病组之间存在一定的支付差异。相较之下，DIP由于病组更细，支付差异更为显著，可能导致一些医疗机构过度依赖高分值病组，从而影响整体医疗费用的管理。

以“鼻腔、鼻窦手术”为例，若采用DRG支付，医院能够获得3个不同的支付价格，而采用DIP支付时，医院则可能获得13个不同的支付价格。这意味着，DIP支付模式下医院有更多的选择空间，但实际上，过度细化的支付方式反而可能导致医疗行为的失范，例如医疗服务的过度编码和诊疗升级。

国际经验对比

美国的DRG系统最早由美国耶鲁大学于1960年提出，并在1983年被广泛应用于Medicare医保支付。随着DRG系统的成熟，许多国家相继采用了类似的疾病分组支付方式。与DIP相比，DRG系统具有更强的标准化和稳定性，各国在实施过程中能够确保支付标准的统一，避免了因分组过细导致的支付不公和资源浪费。

在欧洲和日本，DRG系统的实施经历了不断的优化和调整。例如，德国和法国的DRG系统不仅注重疾病的分组，还融合了患者的年龄、性别、并发症等多维度因素，使得支付标准更加精确。此外，日本的DRG系统则结合了医疗服务的成本控制，进一步提高了医保支付的效率。

★★★ 结语 ★★★

DRG和DIP作为我国医保支付方式改革的重要工具，各有其独特的优势与挑战。DRG系统因其较为统一的标准和合理的支付结构，在控制不合理医疗行为、优化医保支付方面具有较大潜力；而DIP系统则由于分组的细化，可能在一定程度上进一步规范医疗机构的行为。未来，DRG系统有望在全国范围内推广，而DIP支付方式的地方试点可能会逐渐优化，形成适应不同地区的支付标准。通过合理的分组和支付方式调整，我国的医保支付体系将朝着更加科学和精细化的方向发展，从而提升医疗服务的质量和效率。随着医保支付改革的深入，我国将在DRG和DIP的实施中寻找到一个平衡点，以实现医疗服务的高效管理和医保资金的合理使用。（作者单位：国家儿童医学中心）

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