从指南和共识出发，探索符合国情的肥胖与心血管疾病共理之路

摘要：肥胖和心血管疾病（CVD）是全球重大健康挑战。过去40年，全球肥胖症患病率翻倍，目前已影响超过10亿人[1]。我国超重和肥胖率亦持续攀升，2020~2022年间，成人超重率和肥胖率分别为34.6%与17.8%[2]，成为我国第六大致死致残因素。其中，2/3的肥

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肥胖和心血管疾病（CVD）是全球重大健康挑战。过去40年，全球肥胖症患病率翻倍，目前已影响超过10亿人[1]。我国超重和肥胖率亦持续攀升，2020~2022年间，成人超重率和肥胖率分别为34.6%与17.8%[2]，成为我国第六大致死致残因素。其中，2/3的肥胖相关死亡归因于CVD[1]尽管心内科医生逐渐认识到肥胖与动脉粥样硬化性疾病、心力衰竭、血栓栓塞性疾病、心律失常和猝死等多种CVD的关联，但与血脂、血糖、血压等其他心血管风险因素相比，超重/肥胖在CVD中的重要性尚未得到充分重视。为了应对这一挑战，欧洲心脏病学会（ESC）于2024年8月发布《肥胖与心血管疾病：ESC临床共识声明》[1]（简称“ESC共识”），本文特邀首都医科大学附属北京安贞医院孙艺红教授，结合该共识和中国最新发布的《肥胖症诊疗指南（2024年版）》[3]的要点内容，探索符合中国国情的心血管疾病患者体重管理的策略，帮助临床医生更好地管理肥胖患者，预防和治疗CVD，改善患者的临床结局。心血管医生在体重管理中的参与度有待提高肥胖是一种复杂的、病程逐渐进展的慢性疾病，与血脂异常、2型糖尿病（T2DM）和高血压等心血管危险因素密切相关，也可独立于其他心血管危险因素，直接导致心脏结构与功能的改变（图1），包括冠心病、心力衰竭、心律失常、心源性猝死等，增加死亡率。研究表明，基线体重降低5%以上可改善血糖和其他心血管危险因素，持续减重>10%可改善肥胖相关疾病，如糖尿病缓解、心血管结局改善和死亡减少等[4]。因此，心血管领域越来越重视肥胖患者的体重管理，强调减重治疗在心血管疾病一级和二级预防中的重要作用。

图1 肥胖对心血管系统的影响[1]HFpEF：射血分数保留的心衰；HFrEF：射血分数降低的心衰；SCD：心源性猝死然而，由于复杂的因素导致现阶段心血管医生对于CVD或高危风险患者的减重管理参与度仍不足[5]。CVD患者如何管理体重？ESC共识如是说ESC共识声明指出，肥胖与广泛的CVD表型密切相关，需要将肥胖作为一个致病因素或风险增强因素，纳入常规心血管病风险评估和治疗策略中。T2DM：减重有利于T2DM患者的血糖控制，甚至缓解糖尿病。超重和肥胖者应定期进行T2DM筛查，尤其是45岁以后。共识建议，超重/肥胖的糖尿病患者以减重和增加体育锻炼为目标，以改善代谢和整体心血管疾病风险（I，A）。高血压：设定稳定且健康的体质指数（BMI）（20~25kg/m2）和腰围（男性＜94cm，女性＜80cm）目标，以降低血压和CVD风险（I，A）。血脂异常：有效的减重治疗可改善甚至恢复肥胖症患者的血脂异常。减重5%~10%可使甘油三酯（TG）水平降低20%。共识建议，对特定人群（包括肥胖）开展载脂蛋白B（ApoB）相关风险评估，其可作为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的替代指标以及血脂异常筛查、诊断和管理的主要测量指标（I，C）。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：OSA患者减重10%可使呼吸暂停-呼吸急促指数（AHI）降低26%~32%。减重联合持续气道正压通气可改善其他心血管危险因素，如胰岛素抵抗、TG水平和血压。肥胖患者需要定期筛查非恢复性睡眠（NRS），例如询问患者“是否存在入睡困难、睡眠维持障碍以及过度嗜睡等困扰？频率如何？”（I，C）。02肥胖合并CVD患者的体重管理包括生活方式、药物和手术干预（图2）。尽管管理手段多样，但在过去的几十年里，相校于其他心血管风险因素，肥胖管理受到的关注较少。近年来，新型减重药物被证实有益于心血管结局，引起了心血管领域对肥胖的关注。生活方式干预：体力活动联合饮食干预被视为肥胖的一线治疗策略，目的是减少脂肪但避免降低肌肉量。共识建议：成人每周至少应有150~300分钟的中等强度体力活动，或75~150分钟剧烈体力活动，以降低全因死亡率、心血管发病率和死亡率。药物治疗：减重药物通常与生活方式干预联用，用于BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2且存在至少一种体重相关合并症（如高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝、OSA、CVD等）的患者。共识建议：超重/肥胖伴有T2DM的患者，应考虑使用可改善体重的降糖药（如胰高血糖素样肽-1受体激动剂，GLP-1RA）来减重（IIa，B）；对于T2DM合并动脉粥样硬性心血管疾病（ASCVD）患者，建议优先使用有明确心血管获益的GLP-1RA类降糖药物（如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等）（I，A）；对于超重或肥胖的慢性冠状动脉综合征且不伴有T2DM的患者，建议使用有减重适应症的GLP-1RA司美格鲁肽，以降低心血管死亡、心梗或卒中风险（IIa，B）。手术治疗：减重手术适应证为BMI 30~40kg/m2，或BMI＞27kg/m2且伴有一种或多种肥胖相关合并症。共识建议：当生活方式干预无法维持体重减轻时，肥胖高危风险人群应考虑采用减重手术（IIa，B）；对于BMI≥35kg/m2的高风险或极高风险的T2DM患者，当生活方式干预与药物联用无法维持体重减轻时，应考虑采取减重手术（IIa，B）。

图2 ESC肥胖共识体重管理措施

探索符合中国国情的肥胖管理体系：

《肥胖症诊疗指南》启示与建议

今年10月，为有效提升我国肥胖症的诊疗水平，国家卫生健康委发布了《肥胖症诊疗指南（2024年版）》[3]，对我国肥胖症的疾病现状与管理策略进行了系统性阐述。根据中国国情，该指南将成年人BMI高于24kg/m222定义为肥胖症。指南指出，肥胖症是CVD的独立危险因素，减重治疗可作为肥胖症患者降低心血管事件的有效干预措施。所有患者均应接受营养、运动、心理指导作为全程基础管理，并根据超重和肥胖症程度、肥胖症相关疾病风险和程度，在基础治疗之上，加用药物治疗或手术治疗，具体路径见图3。

图3：超重和肥胖症诊疗路径[3]肥胖相关疾病包括但不限于：血糖异常、血脂异常、高血压、代谢相关性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、心血管疾病等指南建议对于肥胖症的诊治应积极倡导“以患者为中心的多学科协作（MDT）诊疗模式”，强调医患互动，共同决策，提高治疗依从性。同时注重干预和治疗方案的有效实施和效果评估，及时调整方案，以提升患者近远期临床疗效、改善临床结局。

1.生活方式干预

行为心理干预：强调行为技能训练，包括应对压力技巧、正念饮食，提高对饥饿和饱足感的感知能力。运动干预：推荐适合中国人群的运动方案，如有氧运动和力量训练，强调个性化运动计划，根据患者的健康状况和体力水平逐步增加运动强度和时间。临床营养治疗：强调低脂肪膳食、增加膳食纤维摄入，减少动物油等饱和脂肪酸的摄入，建议低盐饮食，每日盐摄入量不超过5克。

2.药物治疗

适用于通过生活方式干预无法达到减重目标且有体重相关合并症的患者，建议选择在中国获批的5种减重药物之一：奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽。

3.外科手术治疗

适用于BMI≥32.5kg/m²且合并严重并发症（如CVD、糖尿病等）的患者，或BMI≥37.5kg/m²且通过生活方式干预和药物治疗未能有效控制体重的患者。相较ESC共识，《肥胖症诊疗指南（2024年版）》在减重治疗推荐上侧重有所不同，提供了适合中国超重/肥胖人群的运动和饮食建议，以及在中国获批的药物选择，强调采用MDT模式进行体重管理。但是ESC共识更加强调合并心血管疾病患者的体重管理策略和心血管医生在其中的角色。两个指南对于推动中国心血管医生在临床实践中更好地管理肥胖相关心血管疾病具有重要意义。

小结

肥胖如今已成为威胁人类健康的重大疾病，尤其是对CVD患者来说，肥胖已成为不可忽视的高风险因素。心血管领域对于肥胖的认识在不断深入，相关指南/共识中关于减重获益的证据也越来越充分，心血管医生应该学习并实践体重管理的相关指南或共识，以更好地改善CVD预后，降低疾病负担。
参考文献：[1]. Koskinas KC, Van Craenenbroeck EM, Antoniades C, et al. Obesity and cardiovascular disease: an ESC clinical consensus statement.Eur Heart J. 2024;45(38):4063-4098.[2]. 国家心血管病中心,中国心血管健康与疾病报告编写组,胡盛寿. 中国心血管健康与疾病报告2023概要[J]. 中国循环杂志,2024,39(7):625-660.[3]. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202410/content_6981734.htm[4]. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 8. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S145-S157.[5]. Bianchettin RG, Lavie CJ, Lopez-Jimenez F. Challenges in Cardiovascular Evaluation and Management of Obese Patients: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2023 Feb 7;81(5):490-504.