摘要：Johannes Geyer, Axel Börsch-Supan, Peter Haan, Elsa Perdrix (2023). Long-term Care in Germany, National Bureau of Economic Researc

声明：本系列文章基于原期刊目录和摘要内容整理而得，仅限于读者交流学习。如有侵权，请联系删除。

本文基于以下论文整理而得：

Johannes Geyer, Axel Börsch-Supan, Peter Haan, Elsa Perdrix (2023). Long-term Care in Germany, National Bureau of Economic Research, 31870，DOI：10.3386/w31870

作者：

Johannes Geyer（柏林德国经济研究所）， Axel Börsch-Supan（MEA与SHARE项目）， Peter Haan（柏林德国经济研究所与柏林自由大学）， Elsa Perdrix（巴黎第九大学）

原文链接：

平台介绍：

“National Bureau of Economic Research(NBER) Working Papers Series” NBER（美国国家经济研究局）工作论文系列是一个广泛认可的经济学研究发布渠道。这些工作论文在同行评审前发布，以便更广泛地分发和讨论。NBER每年发布超过1200篇工作论文，这些论文由NBER的附属成员撰写，可能包含对政策影响的分析结果。

一、引言

自20世纪70年代以来，预期寿命的持续增长和生育率的长期低迷，使得德国成为全球人口老龄化最严重的国家之一。未来几十年，德国65岁及以上人口比例将继续显著上升（图1）；其中85岁及以上高龄老人的比例增长更为迅猛（图2）。在国际对比中，这些数字尤为突出。例如，预计到2060年，德国65岁以上人口比例将接近30%，而美国的这一比例将低于25%。两国在85岁及以上高龄人群比例上的差距同样显著。

图1：65岁及以上人口比例（1950-2060），2020

图2：65岁以上人口中85岁及以上比例

（1960–2060）

人口老龄化对国家的福利机构带来挑战，尤其对长期护理的融资与供给产生深远影响。护理需求随年龄增长显著增加。表1显示，随着年龄增长，日常生活活动能力（ADLs）受限的个体比例逐步上升，且受限的数量与年龄高度相关。因此，长期护理需求将持续扩大。与此同时，劳动人口数量下降，这对家庭护理、养老院护理、门诊护理以及亲友提供的非正式护理供给均带来了严峻影响。就业率上升和退休年龄推迟挤占了非正式护理的供给时间，因为工作与长期护理难以兼顾。在德国，非正式护理是最常见且最受欢迎的护理方式，其供给减少将对整体护理体系产生重大影响。

表1：按年龄划分的ADL/IADL受限比例（2015/17）

注：ADL（日常生活活动）包括室内行走、穿衣、洗澡、进食、上下床、如厕。IADL（工具性日常生活行为）包括使用地图导航、准备热餐、购物、打电话、服药、家务园艺、理财、独立外出、洗衣等。

二、德国长期护理制度

2.1融资与给付

自1990年代初德国引入公共长期护理保险以来，长期护理支出占GDP比重持续上升（见图3）。2020年，该比例已超过2.5%。支出增长部分源于人口老龄化（尤其是80岁以上人口增加，见图1-2），另一驱动因素为1995年、2008年及2017年等多次保险保障范围扩张。需注意，支出亦包含对65岁以下人群的护理支持（2020年占比约20%）。

图3：长期护理支出占GDP比重（1970–2020）

德国长期护理的融资结构与其制度组织密切相关，如图4所示。融资主体以公共部门为主导：63%的资金来源于公共长期护理保险。法定私人保险（2%）和其他政府计划（7%）在财务占比中重要性较低。约四分之一（24%）的支出由个人自费承担。相比之下，补充性私人长期护理保险仅占融资总额的4%，作用较为有限。

德国长期护理保险（LTCI）分为社会（公共）LTCI与私人LTCI，二者均为强制性保险且福利相同。约88%人口参保社会LTCI，12%选择私人LTCI（主要为公务员、自雇者及高收入者，他们可以在二者之间自由选择）。社会LTCI由社保缴费融资（2022年费率为3.05%，无子女者额外缴纳0.35%），私人LTCI采用基金积累制并按年龄差异化定价。符合经济调查条件者可申请由税收资助的地区性社会援助计划。

图4：长期护理融资来源占比（2019年）

有资格获得长期护理保险福利的个人分为五个护理级别。自2017年起，护理等级基于独立生活能力评估，评估涵盖六大模块（第二部分包括两个模块）

1.行动能力（10%）

2.认知与沟通能力及行为与心理问题（15%）

3.自我照护（40%）

4.疾病管理与治疗应对（20%）

5.日常生活与社会联系（15%）

这些模块对生活中的各个方面评估其独立性，评估总分范围从0分（不需要帮助）到100分（完全依赖他人）。评估由法定健康保险基金的医疗咨询服务部门进行，内容包括了心里和身体的限制。护理等级根据评估得分确定，第一个护理等级适用于尚不需要更深入帮助的人，只包括咨询服务或改变个人的居住环境。

给付类型包括现金福利、实物福利及养老院福利（见表2）。现金福利可自由支配，实物福利由保险直接每月支付给专业居家护理机构，该机构可以帮助所有ADL和IADL，包括打扫房子、帮助做饭和帮助洗澡。个人也可以选择同时获得现金福利和实物福利（见表3）。养老院福利仅覆盖护理相关费用，食宿与设施投资成本需自付。自付额度因各州而异，前东德地区最低（如萨克森-安哈特州2019年1月平均为1,218欧元，包括338欧元的额外护理费用，549欧元食宿费用，286欧元的设施投资成本），北莱茵-威斯特法伦州则高达2,252欧元。为了减轻负担，2022年起，附加护理费自付部分按入住时长阶梯补贴（前12月5%，12-23月25%，24-35月45%，36月以上70%），食宿与投资成本仍需全额自付。通过经济审查者额外护理自费部分可由社会救助支付，2020年约40万人享受此福利，占护理需求人口10%。如果仅考虑养老院中的人群，享受此福利的比例升至近50%。

表2：护理保险给付（2022年）

表3：社会护理保险福利类型分布（2021年，%）

此外，德国设立了多项支持亲属护理者的计划。例如，接受居家护理的个体（不限护理等级）每月可额外获得125欧元，用于减轻护理亲属的负担或提高护理对象的独立性。若护理亲属因休假等原因暂时无法提供护理（每年最多6周），可通过增加现金福利补偿替代护理费用。若护理工作影响就业，亲属最多可申请10个工作日的工资补偿（适用于突发性护理需求）。每周提供超过10小时护理（至少两天）的亲属，有权获得社会保险缴纳补贴。此外，可申请最长24个月的无薪护理假，资格取决于企业规模，但实际使用率较低。

如前述，德国补充性私人保险计划的作用有限，且低于国际水平。例如，美国私人保险计划占长期护理总融资的8%，重要性为德国的两倍。由于公共长期护理保险（LTCI）为部分覆盖型，私人补充保险存在空间。例如，2019年养老院自付费用平均近2000欧元/月。私人补充保险主要分为两类：（1）固定福利保险（占市场95%）。护理需求触发时支付相应固定金额（非定向使用，无支出监管）。2013年起，符合特定条件（如免体检、无风险评级、月保费≥10欧元、费有用上限）的此类保险可获每月5欧元补贴。2020年，无补贴固定福利保险合同约260万份，而有补贴的合同约90万份（表8）。（2）关联费用保险。给付与护理直接相关，仅报销直接护理费用（如门诊服务），需凭收据申领。该保险可以有两种费用标准，一种可选择年最高支付限额，另一种可选择将公共LTCI福利提升一定比例。第三种类型是护理年金保险，它类似寿险，在护理需求触发时支付年金，但其市场规模较小（表4）。整体来看，2020年私人LTCI总参保人数约400万，保费收入17亿欧元。

表4：德国私人长期护理保险市场（2010/2020）

注：护理年金保险不计入私人LTCI总数。

根据德国社会经济追踪调查（SOEP）数据显示，居住在私人住宅的65岁以上老年群体中，约9%拥有私人保险保障。表5显示，85岁以上高龄人群的参保比例显著降低，仅有约5%的老年人持有私人保险。数据分析表明存在明显的收入与财富梯度效应：持有私人长期护理保险的家庭通常具有更高的收入水平和财富积累。在健康状况方面，参保与未参保家庭间存在差异，但由于样本量限制（表6），尚无法得出具有显著统计意义的结论。

表5：2018年长期护理保险覆盖人群

表6：2017/2018年按LTCI参保状态

划分的家庭特征

2.2 长期护理需求

长期护理需求随年龄增长上升。如表7所示，65岁以上人群护理接受率近50%，85岁以上升至80%。若存在1项ADL受限，护理接受率显著上升；2项及以上ADL受限者中，护理接受率超90%。

表7：2015/17年按年龄与ADL受限

划分的护理接受率

本研究利用该信息计算了65岁及以上老年群体每周获得的正式与非正式照护总时长分布情况，涵盖日常生活活动（ADLs）和工具性日常生活活动（IADLs）两类护理需求。如表8所示，护理时长呈现显著的非均衡分布特征：尽管该年龄段群体护理时长的中位数为每周8小时，但90%分位数值急剧攀升至45小时。研究还发现，85岁以上高龄老人获得的护理供给明显增加，其平均护理时长较65岁及以上群体高出13小时。由于高龄组样本量有限，相关结论需谨慎解读。通过区分正式与非正式护理时长（表9），研究再次观察到显著的年龄梯度效应，这一规律在整个分布区间具有一致性。数据显示，85岁及以上老年群体每周获得的非正式护理时长中位数为14小时，是65岁及以上群体护理时长的两倍。在正式护理时长维度，这两个年龄组间差异呈现相似特征。

表8：按年龄划分的每周正式与非正式

护理时数分布

表9：按类型划分的每周护理时数分布

如图5所示，护理类型随年龄显著变化。65岁以上群体中，54%依赖家庭内外的非正式护理，仅7%居住在养老院。85岁及以上群体中，约17%的护理依赖者居住于养老院，而仅依赖非正式护理的比例降至21%。护理类型亦与健康状况及ADL/IADL受限数量高度相关（图6）。当护理需求者ADL受限少于两项时，非正式护理最为普遍；若ADL受限超过两项，正式护理及养老院护理比例显著上升。这两组年龄段呈现出相似的模式。

图5：按年龄划分的护理类型

（德国，2015/2017年）

居家护理是德国长期护理的主要形式，家庭成员是主要护理提供者。尽管德国于1995年引入公共长期护理保险（见前文），仍高度依赖非正式护理。2021年，德国约有450万法定长期护理保险受益人，其中约84%接受居家护理。其中约66%未使用正式护理服务，而是依赖自组织的非正式护理。多项调查表明平均上，相较于正式居家护理，德国人更倾向非正式居家护理服务。

机构护理较不受欢迎。多数人希望尽可能在熟悉环境中养老。此外，养老院床位需支付高额自付费用这也是其不受欢迎的原因之一。通常，当护理需求极高或社交网络薄弱时，人们才会选择入住养老院。

图6：按年龄及受限程度划分的护理类型。

德国，2015/2017年

鉴于非正式护理在德国的重要性，需探究非正式护理提供者如何协调护理与工作。社会经济地位较低者不仅护理依赖风险更高，且支付护理服务的资源更少。由于护理网络通常由配偶或子女构成，护理接受者与提供者的社会经济地位高度相关。

2.3长期护理供给

正式护理者要么在居家护理机构工作，要么在养老院工作。2019年，德国三分之二以上护理人员受雇于养老院，相当于57万全职当量（FTE），居家护理机构则为28.8万FTE（图7）。

图7：2019年护理机构护士、助理及社工

的分布比例

正式护理者分为无资质人员（主要从事家务、采购及备餐）与资质护理人员。资质护理分为四类，分别为护士助理、护士、老人科护士助理、老人科护士。老人科护士专为慢性病老年人提供护理。2020年前，德国护理职业教育分为普通护士、老人科护士与儿科护士三类。2020年改革将其整合为单一体系，允许两年后选择专攻方向。护士助理要求较低（见表10），主要负责协助老年护士完成日常护理（如个人卫生与进食）及生活支持。绝大多数正式护理人员具备该资质。居家护理机构中专业护士占比近50%，养老院则较低（35%），后者更多聘用无资质或非护理专业人员（如清洁与餐饮人员）。各州对长期护理人员的最低培训要求介于1-2年。约75%的65岁以上人口居住于最低要求为1年的州，见表10。

表10：2021年长期护理人员培训要求

护理机构和门诊护理领域的薪酬结构高度依赖资质和地区（表11）。老人科护士和普通护士的工资最高，而护士助理的工资则显著较低。这一现象在德国西部和东部均存在。在德国西部，全职护士的工资中位数低于所有行业的工资中位数。而在东部，情况较为复杂：养老院全职员工的工资中位数高于所有工人工资水平，但对非固定护理人员并非如此。德国于2011年为长期护理行业设立了高于普通最低工资的特定最低工资标准（表12）。2022年，非医疗护理的最低时薪为12.55欧元，护士的最低时薪为15.40欧元。

表11：2019年护理机构与居家医疗领域全职护理人员的薪酬（2020年欧元月薪中位数）

表12：2022年6月最低工资标准

表13描述了德国养老院的结构。2019年，德国共有15,380家养老院，拥有796,489名员工、886,654张长期护理床位和82,899个日间/夜间护理位。这意味着85岁及以上老人中有40%可入住养老院。床位占用率未饱和，但日间/夜间护理位已饱和，显示居家养老加以灵活长期护理服务补充的需求增长。床位占用率和数量在各州差异显著（表14）。莱茵兰-普法尔茨州的占用率最低（85%），梅克伦堡-前波美拉尼亚州最高（94.2%）。各州每百名65岁以上人口床位比例较为接近。

非正式护理也是长期护理供给的重要组成部分。65岁及以上（及85岁及以上）老年人中，非正式护理提供者在协助日常生活活动（ADL/IADL）方面的数量是正式护理人员的2.32倍（1.8倍）（见表15）。这相当于有160万德国人为老年亲属提供帮助（可能被低估）。

表13：2019年养老院数量、床位及占用率

（绝对数值）

表14：2019年各州养老院床位占用率与分布

表15：非正式护理提供者人口估算

2.4护理提供者是谁？

长期护理保险数据显示了正式居家护理人员的特征（图8）。2019年，长期护理保险统计的居家护理从业人员为421,550人，其中77%为兼职工作。与许多国家类似，正式护理人员主要为女性（87%）。其资质水平较高：44%为注册护士，8%拥有其他护理资质，9%为护士助理。即大多数从业人员具有护理相关职业学历，仅约12%无专业资质（含实习生）。年龄分布较为均匀，与整体劳动力年龄结构接近，即30岁以下占14%，30-50岁占46%，50岁以上占40%。

在许多国家，居家护理人员中移民比例较高，但德国并非如此。尽管无法区分养老院员工与居家护理人员，2021年长期护理行业中外籍员工比例仅为13%，与德国各行业平均水平相当。值得注意的是，该比例曾经更低：2016年约为7%，五年内几乎翻倍。增长主因有二：一是欧盟新成员国劳动力自由流动政策放宽；二是德国为缓解护理行业短缺而加强海外招聘。

图9展示了德国非正式护理人员的构成。如前所述，多数为被护理者的亲属（配偶或子女），这解释了其人口特征。作为对比，我们还展示了50岁及以上人口的无条件统计数据。非正式护理人员仍以女性为主（60%），但比例低于正式护理人员，部分原因是男性配偶照顾其伴侣。护理人员中73%年龄超过50岁。虽然约45%的成年人口年龄在50岁以下，但其中只有26%的非正式护理人员。非正式护理人群教育水平方面，11%为低学历，28%为高学历，这与50岁及以上整体人口的教育水平比例接近。

图8：2019年正式家庭护理工作者的人口统计构成

图9：2019年非正式护理人员与成年人口

及50岁以上人口的年龄构成比较

图10：非正式护理人员与老年人的关系

家庭内外的护理服务来源不同。对于家庭外护理人员（图10上部分），约43%来自亲生子女，30%来自其他非亲属。换言之，约70%的护理人员为亲属。家庭内护理（图10下部分）几乎完全来自亲属（99%），其中配偶占79%。

三、总成本与支出

2019年，针对65岁以上老年人的长期护理总成本（含养老院和居家护理机构）达到610亿欧元（表16）。养老院费用较高：尽管仅有22.5%的受益者使用养老院，但其支出占总成本的一半。自付费用因护理模式差异显著：居家护理自付比例仅占总支出的7%，而养老院自付比例高达41%。大部分支出由长期护理保险覆盖。在住院护理中，其他政府计划的支出占比较高，原因是约三分之一的养老院居民因经济困难需依赖资产和收入审查的社会援助。

表16：2019年德国正规护理年度成本

自2000年起，长期护理保险对机构护理的支出逐步转向居家护理和非正式护理支持。2000年，约46%的支出用于住院护理，至2020年该比例降至31%。

非正式护理的年总成本估算范围为290亿至474亿欧元。结果显示，养老院护理成本主要由公共资金承担（60%），而家庭护理的公共资金占比更高（83%）。若加入非正式护理的机会成本，总成本增至约600亿欧元/年，占总支出的41%。总体而言，长期护理成本的大部分（58%）由私人承担。此外，护理支出占GDP的比例为2.6%-3%，其中非正式护理成本占GDP的0.8%-1.2%（依估值方法不同）。

四、结论

德国是全球人口老龄化最严重的国家之一，且高龄人口比例预计将持续上升，这对长期护理的组织与筹资构成严峻挑战。本章通过分析德国长期护理现状与制度，为理解未来挑战提供依据。

85岁以上人群中，约60%存在日常生活活动能力（ADL）或工具性日常生活活动能力（IADL）受限，超过15%存在三项及以上ADL受限。数据显示，该年龄组的财富分配极不均衡：收入分布下一半群体为低收入或无收入。低收入者ADL受限比例更高，贫困风险较同年龄组平均水平高出约10个百分点。85岁以上人群抑郁症患病率达37%（较65岁以上人群高10个百分点），ADL受限超过三项者患病率升至59%。生活质量与孤独感数据进一步佐证：年龄与功能限制的增加导致生活质量下降、孤独感上升。

65岁以上人群中，近50%接受某种形式的护理；85岁以上人群这一比例升至80%。即使仅有一项ADL受限，护理需求亦随年龄增长显著上升；两项及以上ADL受限者中，护理接受比例超过90%（与年龄无关）。65岁以上人群主要依赖无偿非正式护理（54%），仅7%入住养老院。85岁以上需护理人群中，17%入住养老院，仅依赖非正式护理的比例降至21%。护理类型亦与健康状况及ADL/IADL受限程度密切相关。

正式护理通过养老院或家庭健康机构提供。1990年以来，长期护理支出占GDP比例从约1%持续升至2019年的2%（65岁以上人群养老院与家庭护理总成本达600亿欧元）。其中半数用于养老院，但仅覆盖22.5%的高龄使用者。正式护理资金主要来自1995年推出的法定长期护理保险（私人保险占比极低），但养老院需自付部分费用，且大量护理服务为家庭成员提供的非正式护理。家庭护理自付比例仅7%，而养老院自付比例达41%。

符合公共长期护理保险资格者被划分为五个护理等级，评估综合考虑身心功能限制（由法定医疗保险医疗顾问进行评估）。受助者可选择现金补贴、实物服务或养老院补贴。此外，多项政策旨在减轻家庭护理者负担。

正式护理提供者多具备资质：家庭护理护士中近50%受过培训，养老院护士中该比例较低（35%）。2019年德国共有15,380家养老院，床位可覆盖约40%的85岁以上人口，各地入住率与床位数量差异不大。

非正式护理是长期护理供给的重要组成部分。65岁（及85岁）以上人群的非正式护理者数量为正式护理者的2.32倍（1.8倍）。

研究显示，养老院护理成本的60%由公共资金承担，家庭护理的公共资金占比达83%。若计入非正式护理估值（以家庭健康助理最低工资计算），总支出约6,000亿欧元/年，其中非正式护理占40%（约1%的GDP）。长期护理总支出的60%为私人承担。尽管家庭护理津贴部分用于补偿非正式护理成本，但2019年护理津贴支出仅120亿欧元，长期护理保险为护理者缴纳的养老金约24亿欧元，表明非正式护理大多无补偿或补偿极低。

政策需应对长期护理的紧迫挑战。一方面需满足日益增长的护理需求，可能需通过社保缴费或税收增加公共支出，但德国社保负担已较重。鉴于私人长期护理保险占比仍低（如本章所述），扩大其覆盖范围更具潜力（德国经济部顾问委员会建议）。强制私人保险可增强社保体系稳定性，但可能加剧分配不公，需通过补贴确保低收入家庭可负担。

另一方面需扩大护理供给。随着劳动力老龄化与各行业人力短缺，正式护理供给面临巨大挑战。因此，非正式护理的重要性将进一步提升，政府需通过政策支持护理者兼顾工作与护理责任。

来源：13个精算师