摘要：《中国肿瘤整合诊疗指南（2025版）》（以下简称为CACA2025版指南）中结直肠癌及肛管癌相关内容的更新要点包括4个方面。在流行病学方面，更新了中国结直肠癌发病及死亡数据，调整了筛查年龄建议。在诊断方面，完善了MRI增强检查在诊断中的应用范围，新增外周血微卫
摘要
《中国肿瘤整合诊疗指南（2025版）》（以下简称为CACA2025版指南）中结直肠癌及肛管癌相关内容的更新要点包括4个方面。在流行病学方面，更新了中国结直肠癌发病及死亡数据，调整了筛查年龄建议。在诊断方面，完善了MRI增强检查在诊断中的应用范围，新增外周血微卫星不稳定检测建议。在治疗方面，外科治疗新增了右半结肠全系膜切除手术、经自然腔道取标本术式和机器人手术适用范围，新增了经肛全直肠系膜切除术的高级别循证医学证据和手术治疗原则；内科治疗补充了循环肿瘤DNA在治疗决策中的作用；将双免治疗在晚期患者中的应用进行了推荐，并且新增了三线及后线治疗在晚期患者的应用；放射治疗完善了直肠癌术前新辅助放化疗原则，变更短程放疗适用范围，新增多种放化疗联合方案及手术时机建议。此外，还明确了结直肠癌和肛管癌随访项目，强调营养治疗、中医康复治疗及针对后遗症的护理，为结直肠癌及肛管癌的诊疗提供了更科学、全面的指导。
结直肠癌及肛管癌严重威胁人类健康，其诊疗规范的不断优化对提升患者生存率和生活质量意义重大［ 1 ］ 。《中国肿瘤整合诊疗指南（2025版）》（以下简称为2025版CACA指南）作为临床实践的重要指引，一直紧跟医学研究前沿持续更新。2025版CACA指南在结直肠癌及肛管癌的诊疗方面做了诸多关键调整，这些更新内容基于大量最新研究成果，涵盖流行病学、诊断、治疗、随访等多个维度。深入解读这些更新要点，能帮助临床医生更好地理解和应用指南，为患者提供更精准、更有效的诊疗服务，进而推动结直肠癌及肛管癌诊疗领域的进步。基于此，本文围绕2025版CACA指南中结直肠癌及肛管癌相关内容的更新要点展开深入解读。一、流行病学部分
更新要点1：新增了直肠癌的发病情况相关内容。我国直肠癌与结肠癌发生率接近1∶1，其中低位直肠癌所占比例较高，约占直肠癌总数的60%~75%，近年来，直肠癌比例有下降趋势，而青年人直肠癌比例升高，占10%~15%。
中国国家癌症中心（national cancer center，NCC）通过基于人群的癌症登记数据，公布全中国癌症发病和死亡统计数据［ 2 ］ 。CACA指南将在每次更新时获取最新流行病学数据，以确保指南内容的时效性与准确性。更新要点2：新增了建议45~74岁的人群接受结肠癌或直肠癌的筛查。
结直肠癌是男性和女性癌症死亡的第三大原因，美国预防服务工作组（United States Preventive Services Task Force，USPSTF）建议对所有50~75岁的成年人进行结肠直肠癌筛查（A级建议）；而USPSTF建议对45~49岁的成年人进行结肠直肠癌筛查（B级建议）。综合多方建议，2025版CACA指南将接受筛查人群的年龄建议修改为45~74岁［ 3 ］二、诊断学部分
更新要点1：在诊断的影像学检查新增：对临床、超声或CT不能确诊的肝转移瘤，或肝转移瘤数目影响到治疗决策，或CT不能确诊的直肠癌的局部复发，推荐行MRI增强检查以进一步明确。
直肠癌在临床上通常被视为与结肠癌不同的疾病，其局部复发风险高于结肠癌。术后组织病理学特征或手术切除的直肠系膜平面等多种因素，都可能导致局部复发。准确评估直肠癌局部复发，对判断患者预后、选择手术方式至关重要。在直肠癌局部复发的评估中，MRI，无论是否增强，都比CT更具优势［ 4 ］ 。MRI借助高分辨率T2加权成像和扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI），能清晰地显示肿瘤床的纤维化程度、淋巴结状态及周围组织细节，有助于早期识别淋巴结转移、血管侵犯等局部复发征象［ 5 ］ 。对于难以确定的可疑结直肠癌肝转移者，MRI的肝转移瘤成像效果更好，并建议结合血清甲胎蛋白检查［ 6 ］更新要点2：在病理学诊断“建议病理标本完善错配修复（mismatch repair，MMR）蛋白表达或微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）检测以明确微卫星状态”后新增“对于病理取材受限的患者，如有必要，可选择外周血MSI检测明确MSI状态”。
MSI是首个获批用于指导免疫检查点抑制剂治疗的泛癌生物标志物。在40例MSI-H组织和209例微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）组织样本的验证中，血液MSI检测灵敏度达到82.5%（33/40），特异度为96.2%（201/209），总体准确率为94.0%（234/249），这表明外周血MSI检测与组织MSI检测结果高度一致。因此，对于无法获取足够组织病理样本的患者，必要时可通过外周血MSI检测明确MSI状态［ 7 ］三、外科治疗部分
更新要点1：新增建议在实施非转移性的右半结肠癌根治术时，推荐有经验的中心常规开展完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）手术。
在结直肠癌的根治手术中，推荐CME原则，要求切除病灶部位及所属区域淋巴结，达到根治和器官功能保护兼顾。RELARC研究结果显示：在腹腔镜下右半结肠癌切除术中，CME围手术期的并发症发生率与D2组相似［20%（97/495）比22%（109/500）］［ 8 ］更新要点2：对非转移性结肠癌外科治疗中经自然腔道取标本手术的术式，作出了修正：具备丰富的腹腔镜手术经验，并能熟练完成全腔镜下消化道重建的手术团队实施该手术是安全的。
经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）包括经阴道标本提取（transvaginal specimen extraction，TVSE）和经肛门标本提取（transanal specimen extraction，TASE）。NOSES术式已被认为是避免腹部切口的成熟手术方法［ 9 , 10 ］ 。由王锡山教授牵头的NOSES多中心研究表明，NOSES可以为结直肠癌患者带来良好的短期及肿瘤预后［ 11 ］更新要点3：2025版CACA指南对非转移性结肠癌外科治疗的手术技术平台作出修正：机器人手术是腹腔镜手术的进阶选择，不再局限于配备达芬奇手术系统的区域医疗中心。
机器人技术有助于提高手术质量，克服腹腔镜手术的一些缺点［ 12 , 13 , 14 ］ 。机器人手术在降低环周切缘阳性率、低位前切除术和部分括约肌间切除术方面有优势，可能有助于预防局部复发和远处转移［ 15 , 16 ］ 。有关康多手术机器人和达芬奇机器人系统进行的机器人辅助结肠癌根治术的短期疗效研究发现，康多与达芬奇机器人术后Clavien-Dindo Ⅱ级及以上并发症发生率分别为3.6%和3.3%，严重不良事件发生率分别为7.1%和6.7%，差异均无统计学意义［ 17 ］ 。开展机器人手术将不再局限于有达芬奇机器人的区域医疗中心。更新要点4：对经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）外科治疗部分，删除了技术难度大，远期随访数据尚不充分。
目前，腹腔镜经腹直肠全直肠系膜切除术（laparoscopic total mesorectal excision，laTME）已成为治疗可切除直肠癌的常用方法之一。TaLaR研究发现，taTME组与laTME组术中并发症（4.8%比6.1% ，P=0.42）、术后发病率（13.4%比12.1%，P=0.53）和病死率（0.2%比0.2%）比较，差异均无统计学意义［ 18 ］ 。Li等［ 19 ］ 的研究发现，taTME组与laTME组3年生存率（90.9%比90.4%）、5年生存率（82.9%比80.4%）、3年无病生存率（80.6%比77.7%）和5年无病生存率（74.4%比72.5%）比较，差异均无统计学意义更新要点5：对直肠癌外科治疗手术理念与原则新增：根治手术推荐遵循全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）原则，切除病灶部位及所属区域淋巴结，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。
传统的直肠癌TME术需要切除部分Denonvilliers筋膜（Denonvilliers fascia，DVF），这会导致盆腔自主神经损伤和术后泌尿生殖功能障碍。PUF-01研究发现，保留DVF组与部分切除DVF组腹腔镜TME术后患者的3年生存率、3年无病生存率和复发率等比较，差异均无统计学意义［ 20 ］ 。这就提示，直肠癌TME手术时可以考虑兼顾肿瘤根治和器官功能保护，减少手术对患者的损伤。四、内科治疗部分
更新要点1：在内科治疗中结肠癌辅助治疗新增：循环肿瘤DNA（circulating-tumor DNA，ctDNA）检测微小残留病灶（minimal residual disease，MRD）在术后辅助化疗决策过程中具有一定价值。
关于辅助化疗在Ⅱ期结肠癌中的作用仍存在争议。术后出现ctDNA提示无复发生存率极低。DYNAMIC研究发现，ctDNA指导的内科治疗方法可减少Ⅱ期结肠癌患者辅助化疗的使用，且不影响无复发生存率，ctDNA阳性患者可能从辅助化疗中获益，ctDNA阴性且临床病理低风险的患者可不进行辅助化疗［ 21 ］ 。★
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【讲座】中国肿瘤整合诊疗指南（2025版）结直肠癌及肛管癌更新要点解读
参考文献【略】
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