摘要：血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）是由于血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）活性缺乏引起广泛微血管血栓形成，导致微血管内溶血、消耗性血小板减少，心脑肾等脏器功能障碍的一种少见的血栓性
该病起病骤急、临床表现复杂、病程进展快，未及时治疗死亡率可高达90%，且患者预后差。故提高对该病的认识，做到早发现、早诊断、早治疗显得尤为重要。本文介绍一例起病急，但由于及时发现诊断，并成功救治的TTP患者。
案例经过
患者覃某，女，71岁，2024年10月16日因“头晕一周”至当地医院就诊，诉头晕、时有手部震颤，口干，查血常规：血红蛋白浓度（Hb）98g/L，血小板(PLT)32x10^9/L，诊断“脑梗死？、血小板减少”。
2024年10月20日为进一步诊疗，到我院医联体单位潭中 (西)院区就诊，查血常规:白细胞计数 (WBC) 3.94×10^9/L，血红蛋白浓度（H b）84.00g/L↓，血小板计数（PLT）14.00×10^9/L↓。
网织红细胞计数（仪器法）0.15×10^12/L↑，网织红细胞计数（仪器法）百分比5.12%。骨髓活检显示：骨髓增生活跃，粒系增生可，巨核产板功能障碍，血小板明显减少，红系增生旺盛，可见裂片红细胞，不能排除血栓性微血管病。
诊断:1.血栓性微血管病；2.脑梗死；3.颈动脉斑块形成；4.肝内胆管结石；5.脑萎缩；6.电解质代谢紊乱。
入院予甲泼尼龙40mg qd、止血、调脂、营养神经等治疗。患者2024年10月21日晚出现精神异常，予镇静等治疗后，未见明显好转，考虑病情加重。
现患者仍有头晕，精神异常、烦躁，无发热、胸闷、胸痛、恶心、呕吐等不适现，为进一步诊治，患者遂至我院总院就诊，急诊拟“发现血小板减少6天”收入院。
查体：T 36.1℃，P 81次/分，R 20次/分，BP84/62mmHg，皮肤无水肿、瘀斑、瘀点、紫癜，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。
入院后查血常规：PLT20x10^9/L↓，RBC 2.88x10^12/L↓，Hb85 g/L↓。
外周血细胞形态学检查：成熟红细胞大小不等，可见盔形、三角形等红细胞碎片（裂片红细胞约占2%），见图1，并建议临床行ADAMTS13活性检测。
图1 患者外周血涂片，箭头所示为碎片红细胞（Wright-Giemsa, × 1000）
肝肾功能示：总蛋白52.3g/L↓，白蛋白31.8cg/L↓，乳酸脱氢酶（LDH） 181.4U/L，肌酐84.8umol/L↑；血浆游离血红蛋白14.17 mg/L；血浆结合珠蛋白1.12 g/L；间接胆红素4.3 umol/L。
其他检查：抗人球蛋白阴性、尿蛋白阴性、尿隐血阴性；血浆ADAMTS13活性检测11.2%（正常参考值：70-120%），ADAMTS13检测到抑制物滴度为1.5BU（正常参考值0-0.6BU）。
综合患者神经系统症状、实验室检查结果、裂红细胞百分比、ADAMTS13活性及抑制物滴度测定结果，临床确诊该患者为TTP。
10月22日患者开始行血浆置换，经过入院后一个多月9次血浆置换，并给予抗感染、抗炎、预防癫痫、气压防栓、预防消化道出血、营养支持、保肝等对症治疗，血小板数逐渐升高，呈上升趋势。
ADAMTS13活性较前明显增高，为55.8%，ADAMTS13抑制物滴度结果为0BU；患者意识清晰、生命征正常、皮肤黏膜无瘀斑瘀点、心肺腹查体无特殊，患者11月3日遵医嘱出院。对患者定期进行回访，截止2025年7月，患者在当地卫生院复查PLT均在正常范围，无不适。
检验案例分析
患者于5天前在当地医院就诊，血常规显示血红蛋白浓度降低，血小板减少，但未涂片镜检，来我院后，完善了相关检查，结果如下：
1、血常规:PLT 20 x10^9/L，RBC 2.88X10^12/L，Hb85 g/L，血小板数达到危机值且血小板直方图存在翘尾现象，触犯复检规则，立即给予手工推片镜检，外周血涂片发现镜下血小板数减少，成熟红细胞大小不等，可见盔形、三角形等红细胞碎片（裂片红细胞约占2%）。
裂片红细胞比例大于1%是诊断成人TMA的充分形态学依据，而TTP是TMA类型之一[2]。其他实验室检查结果：抗人球蛋白试验阴性；肝肾功能轻度损伤；肌酐水平升高；血清游离血红蛋白、血清结合珠蛋白、乳酸脱氢酶水平、间接胆红素正常。2、检验人员在发现该患者外周血涂片中有裂片红细胞，立马查看患者临床病历及其他检验结果，第一时间联系临床医生高度怀疑TTP，并建议行ADAMTS13活性检测。
ADAMTS13即血管性血友病因子( VWF) 裂解酶，血浆中ADAMTS13活性严重降低引起VWF无法及时被裂解，在血管内持续粘附形成血栓，引起组织血管栓塞和器官功能衰竭是 TTP 的主要致病机制。临床上持续观察患者ADAMTS13活性也能判断疗效和监测复发[3]。3.最终通过患者神经系统症状、实验室检查结果、裂红细胞百分比、ADAMTS13活性及抑制物滴度测定结果，临床确诊该患者为TTP，及时调整治疗方案，转至重症医学科进行血浆置换、糖皮质激素治疗，为患者争取到了宝贵治疗时间。
临床案例分析
该患者为老年，平素健康状况及疾病史一般，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、精神病史。无药物、食物过敏史。否认输血及树血制品史。
患者首发症状为头晕、时有手部震颤，血常规显示Hb、PLT 偏低，曾在我院医联体单位潭中 (西)院区予甲泼尼龙40mg qd、止血、调脂、营养神经等治疗后症状未见改善，仍有头晕、精神异常、烦躁，为求进一步诊治，遂来总院急诊科就诊。
行血常规检查后，于血涂片复检中发现了外周血中裂片红细胞约占2.0%，检验人员针对这一罕见现象与临床医生沟通后，建议患者立即行ADAMTS13活性检测。
临床积极响应，并组织多学科会诊，考虑患者为TTP，病情危重立即创造条件行血浆置换，并在血浆置换前留标本完善ADAMTS13活性及抑制物检测。后结合患者轻度或早期微血管病性溶血性贫血、神经精神症状、血小板减少、肾脏轻度损伤、ADAMTS13活性结果，诊断为TTP。
1、TTP典型临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热及肾脏损害，即经典的“五联症”。
但这 5 类症状全具备的病例仅占 20% -40% ，且多为疾病晚期，60% -80% 患者表现为血小板减少性出血、微血管病性溶血及神经精神症状等“三联症”。
本案例中的患者出现血小板减少、神经精神症状及非常不典型的轻度或者早期微血管病性溶血性贫血，容易导致漏诊。所以当外周血涂片出现破碎红细胞，即使其他溶血指标正常，也要高度警惕TTP可能，及时进行相关实验室检查和全面临床评估。
2、血浆置换是目前治疗TTP的主要措施[1, 4]。由于诊断方向明确，本案例中的患者很快得以确诊，及时行血浆置换及糖皮质激素治疗，血浆置换9次后患者病情控制良好，临床症状明显改善，血小板计数恢复正常为317×10^9/L，患者意识清晰、生命征正常、皮肤黏膜无瘀斑瘀点、心肺腹查体无特殊，于2024年11月3日出院。外周血涂片检查发现红细胞红细胞形态基本正常，未发现红细胞碎片，血小板分布均匀，形态正常。
知识扩展
ADAMTS13 活性缺乏（＜10％）是 TTP 最特异的诊断标准[5]，但遗憾的是许多医院无法常规开展或者需要外送至其他检测中心完成，这不仅影响了患者诊断的及时性，也严重干扰了TTP患者的后续治疗。因此，2022年《血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南》推荐对于疑似 TTP 患者，可先行PLASMIC 评分，PLASMIC 积分的评估对象是TMA患者。
对临床评估中度或高度疑似TTP的患者应及时留取血样本送检ADAMTS13活性及抑制物或IgG抗体测定，不必等待检测结果回报即开始血浆置换和糖皮质激素治疗。
如后续检测报告血浆ADAMTS13活性20%者可基本排除TTP；血浆ADAMTS13活性10%~20%并不能完全排除TTP，需根据临床判断及密切随访[6]。案例总结
本病例中患者以头晕为首发症状于急诊科就诊，在血常规涂片复检中检验人员发现患者外周血中极高的红细胞碎片，并以此提示临床注意患者为TTP的可能，并建议行ADAMTS13活性检测。
临床积极响应并进行多学科会诊，及时进行血浆置换及糖皮质激素对症治疗，为患者的治疗争取到宝贵时间。后经过ADAMTS13活性检测确诊了该患者为TTP，患者经过及时改变治疗方案，最终预后较好。
实验室及时准确的报告，为临床的诊断提供可靠的依据，为患者争取宝贵治疗时间。在临床诊疗中，检验科与临床的有效沟通可以获取更多有诊疗价值的信息和证据，是提高诊断准确度及及时性、减少诊疗失误的重要环节。
作为一名合格的检验人员，我们应当重视血细胞分析的复检工作，扎实做好形态学检验这项基本工作，使血涂片检查为临床诊断提供更大的帮助，并与临床医生建立良好沟通，从而提高检验工作的质量，更好的服务于临床及患者。
专家点评
点评专家：刘艳萍 主任技师 柳州市人民医院检验科
TTP是一种少见的血栓性微血管病，需要与临床上涉及到血小板减少的其他血管内溶血、HUS、DIC、PNH、Evans综合征、HELLP等疾病相鉴别。
检验人员提供的形态学的线索，为该患者的诊断提供了方向，并与临床科室默契有效的沟通，使患者得到及时、准确的诊断和有效的治疗，最终预后较好。
参考文献
[1] 殷杰, 余自强. 《血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南（2022年版）》解读 [J]. 中华血液学杂志, 2022, 43(1): 16-8.
[2] 中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组. 血细胞分析报告规范化指南 [J]. 中华检验医学杂志, 2020, 43(6): 619-27.
[3] 王文, 何杨. 血栓性血小板减少性紫癜治疗的研究进展 [J]. 中国实验血液学杂志, 2022, 30(01): 314-8.
[4] 石茂静, 高伟波, 黄文凤, et al. 61例血栓性血小板减少性紫癜患者的临床分析 [J]. 北京大学学报（医学版）, 2021, 53(1): 210-4.
[5] 施慧萍, 王兆钺. ADAMTS13的临床意义研究新进展 [J]. 中华血液学杂志, 2017, 38(10): 903-6.
[6] Bendapudi P K, Hurwitz S, Fry A, et al. Derivation and external validation of the PLASMIC score for rapid assessment of adults with thrombotic microangiopathies: a cohort study [J]. Lancet Haematol, 2017, 4(4): e157-e64.
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来源：灵科超声波
