摘要：慢性肾病基础上急性肾损伤是指患者在原有慢性肾病的基础上由于各种原因所导致的肾小球滤过率短期内迅速下降的一组临床综合征。急性损伤常常导致慢性肾病患者肾小球滤过率急剧下降，甚至快速进展至尿毒症期。因此，如何挽救肾功能，延缓慢性肾病进展，具有十分重要的意义。
编者按：慢性肾病基础上急性肾损伤是指患者在原有慢性肾病的基础上由于各种原因所导致的肾小球滤过率短期内迅速下降的一组临床综合征。急性损伤常常导致慢性肾病患者肾小球滤过率急剧下降，甚至快速进展至尿毒症期。因此，如何挽救肾功能，延缓慢性肾病进展，具有十分重要的意义。
一、病例摘要
患者，男性，87岁。主因“规律血液透析治疗4月余，发热、喘憋、心悸1天”于2022年10月17日入院。患者缘于2022年5月22日无明显诱因出现纳差、恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻、血便等不适，就诊于我院急诊科，血液检查示血红蛋白85g/L，白细胞计数7.16x109/L，中性粒细胞0.878，血清肌酐166 μmol/L，尿素17.2 mmol/L，尿常规检查无异常，尿量1500 ml/d，当时收入院后给予氟氧头孢钠2 g，静滴，1/12小时治疗，
两天后复查血液生化提示血清肌酐197 μmol/L，尿素20.7 mmol/L，立即停用氟氧头孢钠，但此后1周内患者病情仍迅速进展，血清肌酐进行性升高，同时伴尿量减少，在此期间连续出现肺部感染、心功能不全、代谢性酸中毒、重度贫血（血红蛋白最低49 g/L）、低蛋白血症（白蛋白21.1 g/L），予抗感染、营养支持、输血、纠酸、利尿等综合对症治疗，2022年6月5日检查血清肌酐850 μmol/L，尿素34.8 mmol/L，
肾脏超声：肾脏大小形态正常，实质回声欠均匀，稍增强，肾脏超声造影示双肾血流灌注及回流功能正常，考虑诊断为“急性肾损伤，急性肾小管坏死，肾性贫血，心功能不全”，于2022年6月6日开始行床旁血液滤过治疗，治疗后心功能不全、肺水肿逐渐改善，但肾功能仍未恢复，无尿，1个月后改为规律血液透析治疗，3次/周。透析前血清肌酐水平486 μmol/L，尿素26 mmol/L，透析后血清肌酐259 μmol/L，尿素15 mmol/L，血红蛋白104 g/L，患者本次入院前一日出现低热，自测体温为38℃，伴有喘憋、心慌，心率为96次/分，今为进一步诊治收入我科。患者近3个月精神、睡眠较差，无尿，大便正常。
既往史：发现血压升高20余年，最高160/90 mmHg，曾应用过非洛地平、氯沙坦钾等药物，目前未用降压药。高脂血症病史10余年，长期服用他汀类降脂药物。冠心病史10余年，13年前因右侧急性脑梗死，遗有左侧肢体偏瘫，此后长期卧床，同年发现血清肌酐升高，诊断为慢性肾脏病。11年前诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，右冠脉置入一枚支架，目前无胸闷、胸痛等不适发作。4年前诊断为急性缺血性肠炎，予禁食、华法林抗凝等治疗后好转。入院前半年内肺部感染曾反复发作多次，治疗后好转。
入院查体：体温38.6℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压157/72mmHg。神志清楚，左肺呼吸音低，右下肺可闻及少量湿性啰音。心率98次/分，律不齐，早搏4~5次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未扪及包块，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。
入院检查：血生化（透析前）：血清肌酐486 μmol/L，尿素15 mmol/L，NT- proBNP 14 062 pg/ml；血常规：血红蛋白87 g/L，白细胞计数6.14x109/L，中性粒细胞0.954。胸部CT提示双侧肺炎、双侧胸腔积液（左侧量大）。
入院诊断：CKD 5期，肾性贫血，维持性血液净化治疗；②双肺肺炎，双侧胸腔积液；③冠心病，稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死；④高血压，2级，极高危；⑥右侧陈旧性脑梗死。
诊疗经过：入院后立即行床旁血滤同时予美罗培南、奥硝唑等加强抗感染治疗，并行左侧胸腔穿刺+闭式引流术，但患者肺部感染持续加重同时出现呼吸困难、Ⅱ型呼吸衰竭，予经鼻气管插管，呼吸机辅助呼吸，经过2周的积极治疗，患者病情明显好转。2022年11月3日患者因受凉后再次出现喘息伴心慌，体温38.8℃，心率130次/分，呼吸30次/分，脉氧90%，检查血白细胞计数11.99x109/L，中性粒细胞0.906，同时伴有血压下降，经补充容量后血压仍无提升，血压最低为65/35 mmHg，提示脓毒症休克，予加强抗感染、维持容量平衡，加用去甲肾上腺素（4~8 μg/min）可维持血压。
2022年12月16日患者肺部感染再次加重，血压降低，使用初始剂量去甲肾上腺素血压无法维持，多次提升去甲肾上腺素剂量（最高达16 μg/min）才能维持血压，由于去甲肾上腺素剂量应用较大，患者外周微循环较差，手足冰凉，皮肤出现发绀，次日开始在去甲肾上腺素基础上加用垂体后叶素（0.02~0.04 U/min）治疗，两天后去甲肾上腺素即减量至4~6 μg/min，此后继续抗感染、血液净化及大静脉营养支持治疗，同时应用小剂量血管活性药物维持血压（垂体后叶素0.02~0.04 U/min或去甲肾上腺素2~4 μg/min交替使用），血压可维持在（100~120）/（50~60）mmHg，此后患者感染控制，病情逐渐趋于稳定，血管活性药物逐渐减量至停用后，继续行维持性血液透析治疗。
二、病例分析
本例患者既往有CKD，透析前的急性胃肠炎病史及氟氧头孢钠用药史可能是本例患者在CKD基础上发生急性肾损伤的原因之一。但经过停用可疑肾毒性药物、静脉补液及营养支持、抗感染、加强利尿及床旁血液滤过等综合治疗，患者肾功能没有恢复，最终进入尿毒症期并开始规律血液净化治疗。
由于患者偏瘫后长期卧床，反复发生肺部感染，最终因肺部感染加重，出现了脓毒症及脓毒症休克的临床表现。脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）导致出现器官功能障碍。
脓毒性休克是在脓毒症的基础上，出现持续性低血压（收缩压40 mmHg至少1小时），在充分容量复苏后仍需血管活性药物来维持MAP=65 mmHg，以及血乳酸水平>2 mmol/L。本次入院后，根据患者临床表现、化验指标及生命体征的监测，符合脓毒症休克临床诊断。治疗上，首先给予患者充分的液体复苏，但患者MAP仍未达标，因此开始使用血管活性药物治疗。
临床上首先选择去甲肾上腺素，起初仅需要较小剂量即可维持血压，当患者感染再次加重并经历缺氧打击后，血压难以维持，去甲肾上腺素剂量逐渐加大，然而随着药物剂量的增加，患者外周血管收缩明晰，四肢冰冷，此外患者既往有缺血性肠病病史，此时患者还出现了腹胀、消化功能不良等临床表现，因此启用了另外一种血管活性药物，垂体后叶素，两种药物联合应用后，效果较好，去甲肾上腺素剂量随即减少，并且随着感染等好转，血管活性药物逐渐减量，最终仅应用一种血管活性药物就可以维持血压。在本病例的临床实践中，我们选择去甲肾上腺素和垂体后叶素交替使用，根据多次调整治疗反复交替应用，最终摸索的临床经验为，垂体后叶素0.04 U/min基本与4 μg/min去甲肾上腺素升压效果相当。
本病例为老年CKD患者一个比较典型的病变经历，即在CKD的基础上出现急性肾损伤，导致CKD加重并快速进展至尿毒症阶段，由于老年共病等多种危险因素，可导致患者反复出现感染，最后引发严重的脓毒血症，进一步导致病情加重而危及生命，在此病例中有不少临床经验值得总结。
第一，关于透析前患者急性肾损伤的病因和治疗的问题。虽然消化道感染恶心呕吐导致肾脏低灌注，可能是患者急性肾损伤的一个诱因，氟氧头孢导致的急性肾小管坏死（acute tubual necrosis，ATN）也可能是另一病因，然而这些均只是排除法，并没有更多的证据直接证实药物的应用与ATN相关。研究显示，老年人群因其血容量降低及动脉硬化，会导致肾脏血流量明显降低，因此脱水及容量不足诱发的急性肾损伤最为常见。
而老年人合并用药较多，如RAS阻断剂、利尿剂、非甾体类抗炎药物均为老年人常用药物，同时也增加了老年患者急性肾损伤的风险。从临床资料总结来看，高龄老年住院患者中急性肾损伤的发生率在14.8%，感染是导致急性肾损伤最常见病因（占81.99%），危险因素分析显示，低血容量、肾毒性药物、心功能不全及呼吸衰竭为急性肾损伤的独立危险因素，其中抗生素为导致老年急性肾损伤最常见的肾毒性药物[1,2]。
氟氧头孢钠为氧头孢烯类抗生素，其结构类似于头孢菌素类，该类药物具有一定肾毒性，有报道拉氧头孢的应用会增加急性肾损伤风险且与剂量相关，但氟氧头孢钠直接导致急性肾损伤方面目前没有查到相关资料。由于老年人本身肾小管功能差且合并多重用药，本例患者在容量相对不足情况下应用氟氧头孢钠可能是导致急性肾损伤的诱因之一。然而遗憾的是经过筛查病因、纠正所有可逆性因素并适时开始血液净化及对症支持治疗后，患者肾功能并没有恢复，最终进入终末期肾病。
第二，关于老年脓毒症休克患者血管活性药物应用的问题。对于老年脓毒症休克的治疗，目前推荐初始复苏期间应维持MAP>65 mmHg。研究显示当MAP
目前多个指南一致推荐使用去甲肾上腺素作为脓毒症休克患者首选的血管活性药物，当需要使用更多缩血管药物来维持血压时，建议联合应用小剂量血管升压素，如可以考虑加用小剂量垂体后叶素（0.01~0.06 U/min），但垂体后叶素具有抗利尿作用，其中一个不良反应就是尿量减少，故不推荐首选或单独使用垂体后叶素[3,4]。在本病例中我们选择了去甲肾上腺素和垂体后叶素交替使用，也收到了不错的效果，升压药物剂量小、血压维持稳定，这可能是由于本例患者为维持透析的无尿患者，故没有观察到该药对尿量的影响。
总之，老年人肾脏低灌注及肾毒性药物对肾功能的损伤是不容忽视的，而在老年脓毒症休克的危重症患者中，在充分液体复苏后仍不能维持MAP时，联合应用去甲肾上腺素和血管升压素有助于减少每一种血管活性药物的用量，可提高升压效果，减少该种药物的不良反应。
参考文献：
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来源：国际糖尿病
