摘要：导管内乳头状瘤(intraductal papilloma，IDP)是常见的乳腺导管上皮良性肿瘤，但有一定的癌变风险，穿刺组织活检显示为IDP的患者，术后病理显示有高达 25%的病灶存在合并局灶不典型增生、导管内癌或浸润性癌的可能[1-2]。超声为筛查、诊断乳
导管内乳头状瘤(intraductal papilloma，IDP)是常见的乳腺导管上皮良性肿瘤，但有一定的癌变风险，穿刺组织活检显示为IDP的患者，术后病理显示有高达 25%的病灶存在合并局灶不典型增生、导管内癌或浸润性癌的可能[1-2]。超声为筛查、诊断乳腺癌的重要方法,但乳腺导管内病变病理类型较多、超声表现复杂,难以早期鉴别良、恶性病变[3]。自动乳腺容积超声成像技术能够通过冠状面、横断面、矢状面来实现多切面联合诊断，弥补了常规超声的不足，能够更准确更清晰地显示乳腺导管内瘤的形态结构，以及导管的分布和周边组织的关系[4]。
临床特征
多数患者无不适症状，患者通常是因为乳头溢液就诊。导管内乳头状瘤的瘤体较小时一般不能扪及,有时可于乳晕区扪及小结节,轻压时即可从乳头溢出血性或咖啡样液体；或仅间歇性、自主性乳头溢液，液体为血性或浆液性。但较大的瘤体若阻塞输乳管时，可生成疼痛性肿块，一旦积血排出，肿块也随之变小，疼痛缓解、消除，这种现象可反复出现[5]。
自动乳腺容积超声冠状面特征
自动乳腺容积超声能为乳腺导管内乳头状瘤病变提供更多的诊断信息,冠状面上以乳头为中心,呈放射状分布的扩张的导管内可见串珠样低回声实质影及冠状面上类圆形无回声,内部低回声实性部分似乳头样突入病灶内是导管内乳头状瘤自动乳腺容积超声较为特征的表现[6]。
自动乳腺容积超声冠状切面上可见自乳头向外放射状分布的扩张乳管,走向规律,扩张的乳管连续性显示清晰,扩张乳管管壁上有实性结节样突起,形态规则或不规则,与对侧管壁间有无回声区分布,界限清晰。导管内乳头状瘤病可以显示一条扩张乳管内多个实性结节样突起[7]。对于有既往手术史病人,二维超声显示后方衰减的低回声区域,误诊为瘢痕组织,自动乳腺容积超声上冠状切面清晰显示该区域内扩张的乳管及乳管内的结节样回声,手术病理为导管内乳头状瘤病伴不典型增生。我国学者研究导管内乳头状瘤除表现为肿块边界清晰外，还可见多层面与之相连的扩张的导管回声结果一致[8]。
鉴别诊断
腺病常为双侧对称性乳晕下导管均匀扩张，而非对称性乳晕下导管扩张往往提示乳腺有潜在病灶，如 IDP 或癌灶[9-10]。CDFI有助于二者的鉴别，因为IDP 为富血供肿瘤，病灶内可探及血流信号，而腺病管腔内分泌物则不会产生血流信号。因此，对ABVS发现的可疑 IDP 病灶应重点行 CDFI 观察，有望提高诊断的准确性。部分 IDP 仍需与导管内癌及浸润性导管癌相鉴别，ABVS冠状面图像发现后者内部常可见散在分布的微钙化灶，结节周边可观察到纠集征或浸润等恶性征象[11-13]，但IDP也可合并钙化灶[14-15]。
自动乳腺容积超声检查流程
检查流程：
①患者者基本信息录入。
②患者体位:仰卧位，被检侧的手臂上举弯曲置于头部上方，头偏向对侧，另一侧手臂紧贴身体。检查人员使用乳胶三角垫置于检查者背部，调整位置使乳头向上，位于乳房正中。
③扫描参数:根据忠者乳房大小选择合适的大小及对应的深度，调节窗宽、窗位，使图像洁晰显示，要求显示从乳头至胸壁的全部乳房组织。
④安装导声膜，使导声膜与乳房皮肤充分贴合，出现较大的乳头，可在乳头处增加耦合剂以保证乳头与探头密切接触，减少乳头后伪像，以免影响诊断。
采集规范及质控：
一般单侧乳腺常规采集3个视图(AP前后位、LAT外侧位、MED内侧位)，但也可根据实际情况进行增减，要求覆盖全部腺体组织，在多数情况下，至少需获取AP位及LAT位视图。
①)AP前后位，AP冠状面图像上显示，乳头图像位于中点，各个象限组织图像对称，图像无气体回声，无明显腺体缺失。
②LAT外侧位，包括乳头、外上象限组织及腋尾，乳头位于取样框下方内侧。LAT位图像需保证乳房腺体外侧缘轮席完整洁晰，腺体尽量水平，不堆积。
③MED内侧位，包括内侧组织、乳头和下方组织， MED位图像保证乳腺内侧缘腺体轮席完整清晰，腺体尽量水平，不堆积。
图像传输：
采集完成后的图像需上传到专用的影像工作站进行阅片 [16]。
自动乳腺容积超声对乳腺导管内乳头状瘤的诊断优势
聚融自动乳腺容积超声系统，探头为B15-4，频率为4-15MHZ，根据患者乳房大小选择仪器最佳条件，每侧乳房常规完成2个方位的扫查，包括正中位、外侧位，根据具体情况，必要时加做内侧位。扫查结束后，将数据传输至自动乳腺容积超声专用影像数据处理系统，可同步获取单侧乳腺横切面、纵切面和冠状面的图像，对可疑病灶进行分析，观察病灶位置、数量、边界、形状、与导管的关系(是否与管壁可分开)、导管的走形，同时还可鉴别是 IDP 或导管内团状填充物[17]。
IDP 虽然是良性肿瘤，但却具有合并不典型增生和癌灶等恶性升级风险[18]。常规超声是 IDP 的首选检查方法，但横断面成像存在空间定位困难、有时难以确定多根导管解剖关系的不足[19]。自动乳腺容积超声是一种新型的全乳三维成像技术，其冠状面可更直观地显示乳头下放射状分布的导管结构及导管内的异常回声[20]，并且可以通过拖动鼠标重建出与标准冠状面有不同夹角的近冠状面图像[21]，同时显示多根导管的长轴，对诊断导管内病变及指导手术治疗具有重要作用。
病例展示
病例1
基本信息：女；35岁
超声诊断：麦默通术后改变；双乳结节，3类；双乳导管扩张伴沉积物
自动乳腺容积超声径向查看功能应用于导管病变案例中的演示：
冠状面
三视图
病例2
基本信息：女；47岁
自动乳腺容积超声可见：右乳9点钟边缘深面，大小约3.4*0.8*1.8cm内见分隔的囊性暗区。
超声诊断：BI-RADS 3类
病理：导管内乳头状瘤，周围导管上皮增生伴乳头状增生及粘液化生。
三视图
参考文献
[1] Jalfer S, Nagi C, Bleiweiss l. Excision is indicated for intra-ductal papilloma of the breast diagnosed on core needle biopsy[J]. Caneer, 2009, 115(13): 2837-2843.
[2] Youk JH, Kim EK, Kwak JY, et al. Atypical papilloma diagnosed by sonographically guided 14 -gauge core needle biop-sy of breast mass[J]. Am JRoentgenol, 2010,194(5): 1397-1402.
[3] ESMAYIL H, ABAYAZEED S, HAJA M, Audit on intraductal papilloma of the breast: Upgrade rate, management pitfalls, and updated guidelines in a tertiary health care center[J]. Cureus,2021,13(10): e18763.
[4] 侯雪琴,刘怡彬,李智铭,等.乳腺导管内乳头状瘤的超声造影特征及定量参数分析[J].新疆医科大学学报 ,2023,46(3):324-328.
[5] 黄伊楠,陈泽秀,陈燕华,等.自动乳腺容积超声成像技术对乳腺导管内乳头状瘤的诊断优势[J].中国医疗器械信息,2023,29(17):117-120.DOI:10.15971/j.cnki.cmdi.2023.17.027.
来源：医学顾事
