摘要：Mukkamala, A., Jeong, W., Gorin, M., Menon, M. (2022). Robot-Assisted Radical Prostatectomy: Development of Nerve-Sparing Techniqu

Mukkamala, A., Jeong, W., Gorin, M., Menon, M. (2022). Robot-Assisted Radical Prostatectomy: Development of Nerve-Sparing Techniques at Vattikuti Urology Institute. In: Wiklund, P., Mottrie, A., Gundeti, M.S., Patel, V. (eds) Robotic Urologic Surgery. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-031-00363-9_3

摘要

自 2001 年以来，机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）不断创新，已成为前列腺癌的一种有效、高质量的手术治疗方式。然而，患者术后性功能的完全恢复仍颇具挑战。本文回顾了 RARP 神经保留技术的发展历程，包括标准神经保留技术、“阿佛洛狄忒之幕” 技术、顺行与逆行解剖、无热与热解剖、耻骨前列腺韧带保留 / 超级面纱技术以及梅农精准前列腺切除术等。同时，探讨了该技术的适应证、禁忌证以及未来策略，旨在为提高前列腺癌手术治疗效果、促进患者性功能恢复提供参考。

一、引言

自 2001 年以来，机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）持续创新，已成为治疗前列腺癌的一种有效且高质量的手术方法。然而，实现患者术后性功能的完全恢复仍面临挑战。人们尝试了多种方法，效果各异，包括保留前列腺筋膜、顺行与逆行解剖前列腺，以及在神经血管束 / 海绵体神经周围采用无热技术等。2007 年，瓦蒂库蒂泌尿研究所（VUI）一项关于采用 “阿佛洛狄忒之幕” 神经保留技术的瓦蒂库蒂研究所前列腺切除术（VIP）效果的关键研究表明，术后 12 个月时，患者的勃起功能恢复率为 70%。世界各地的其他研究团队也开发并发表了各自的神经保留方法，成功率各不相同。尽管有这些努力，2019 年卡波格罗索等人发表的一篇论文显示，20 多年来，患者术后勃起功能恢复率总体上并没有显著变化。因此，仍有必要在现有技术的基础上继续创新和发展，以实现患者性功能的完全恢复。

(a） 根治性前列腺切除术 （RP） 后 12 个月（蓝线）和 24 个月（橙线）报告勃起功能恢复的未调整患者比例。（b） 在 12 个月（蓝线）和 24 分钟（橙线）评估中报告定期使用 5 型磷酸二酯酶抑制剂的患者比例。（c） 接受不同手术方法治疗的患者比例：开放性 RP（蓝线）;腹腔镜 RP（橙色）;机器人辅助 RP（深橙色）

二、历史回顾

前列腺癌根治性前列腺切除术的发展经历了巨大变革。1905 年，休・汉普顿・杨首次将其作为开放性会阴手术引入，如今已演变为采用神经保留技术的机器人辅助耻骨后手术，旨在实现最大程度的肿瘤控制，同时使患者的性功能完全恢复。2001 年，马尼・梅农首次推广 RARP，这一技术给泌尿外科领域带来了革命性变化，显著缩短了患者住院时间（从 3 周缩短至 1 天），减少了术中失血量（从超过 1 升减少至 100 毫升），改善了勃起功能障碍（勃起功能恢复率从完全丧失提高至 40%）。自该技术引入以来，研究重点一直是在不影响肿瘤治疗效果的前提下改善患者的性功能。

VUI 的外科医生不断改进和完善 RARP 的神经保留方法，如 2006 年的 “阿佛洛狄忒之幕” 技术和 2009 年的 “超级面纱” 技术，以改善患者术后性功能。“阿佛洛狄忒之幕” 技术在前列腺 1 点和 5 点位置、6 点和 11 点位置的前列腺包膜和前列腺筋膜之间建立解剖平面；而 “超级面纱” 技术则向前延伸解剖范围，从而保留 11 点和 1 点位置之间的前列腺筋膜、耻骨膀胱韧带和背深静脉复合体。术后 1 年，接受 VIP 联合 “阿佛洛狄忒之幕” 技术的患者中，70% 在使用或不使用磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂的情况下恢复了勃起功能。采用 “超级面纱” 技术的患者中，94% 在术后 1 年使用 PDE5 抑制剂后恢复了性功能。

其他机构也报道了 RARP 神经保留技术的一些有前景的进展，包括使用直肠内冷却球囊（ECB）系统进行局部低温治疗；2010 年使用柔性二氧化碳激光纤维引导解剖；以及在神经血管束周围使用脱水人羊膜 / 绒毛膜（dHACM）包裹以提高勃起功能恢复率。目前正在研究利用增强现实技术改善 RARP 的效果，初步数据显示该技术具有可行性和准确性。

三、适应证与禁忌证

3.1 适应证

术前勃起功能正常（国际勃起功能指数评分 SHIM >17）

期望保留术后控尿功能

器官局限性癌症

临床 T1/T2a/T2b 期疾病

格里森评分≤7

前列腺特异性抗原 PSA ≤10 ng/mL

3.2 禁忌证3.2.1 绝对禁忌证

局部晚期疾病（T3c 病变）

前列腺尖部可触及病变

格里森 5 级疾病

PSA >20 ng/mL

术前阳痿

3.2.2 相对禁忌证

术中神经血管束游离困难

可触及的局限性疾病（T2c，不包括前列腺尖部）

PSA 血清学在 10 至 20 ng/mL 之间

活检中格里森 4 级疾病超过 50%

活检发现神经周围浸润

六分区活检中同一前列腺叶的三个穿刺针芯均发现癌细胞

四、神经保留方法4.1 标准神经保留技术

将精囊底部向内侧上方牵拉后，即可暴露前列腺蒂，其位于神经血管束前方。前列腺蒂仅为前列腺提供血液供应，可使用双极机器人器械进行夹闭或单独电灼控制。在前列腺筋膜前方、平行于神经血管束处做切口，主要在 5 点或 7 点位置，仔细进行锐性和钝性分离，将神经血管组织从前列腺后外侧分离。助手或第四个机器人器械牵拉前列腺，以提供反向牵拉，暴露解剖平面。

4.2 “阿佛洛狄忒之幕” 神经保留技术

在 RARP 中，保留勃起功能的首要考虑是在前方切开前列腺筋膜，保留海绵体神经。2005 年，VUI 的外科医生首次开发了用于 RARP 的侧方前列腺筋膜保留技术，称为 “阿佛洛狄忒之幕”。结果显示，与标准神经保留方法相比，无论术前 SHIM 评分如何，采用该技术后患者的性功能勃起率均有显著提高，分别从 13% 提升至 22%、31% 提升至 61%、39% 提升至 73%。

Plane of dissection for veil of Aphrodite

传统观念认为，两个神经血管束位于前列腺后外侧 5 点和 7 点位置附近，但实际上海绵体神经形成 “幕状” 结构，从前列腺底部的后外侧延伸至前列腺尖部的前外侧。通过在前列腺前外侧切开前列腺筋膜，进入桑托里尼静脉丛静脉窦深处的平面，从前列腺底部前列腺筋膜从精囊反射处的下外侧开始，以顺行方式进行操作，可保留海绵体神经的 “幕状” 结构。

Control of dorsal venous complex and completed veil of Aphrodite after removal of specimen

然后使用冷剪刀仔细进行锐性和钝性分离神经血管束和连续的前列腺筋膜，以游离整个前列腺筋膜和同侧耻骨尿道韧带。除前列腺尖部前方筋膜与耻骨前列腺韧带融合并覆盖背深静脉丛外，这个 “幕状” 平面大多无血管。最终结果是从耻骨尿道韧带延伸至膀胱颈的完整的前列腺周围组织 “幕”。如果患者因活检后纤维化等原因难以进入该平面，可采用逆行解剖，在前列腺前外侧 10 点或 2 点位置进入筋膜，建立 “幕状” 平面。

“阿佛洛狄忒之幕” 神经保留技术下，切除边缘与肿瘤的平均距离为 0.3 毫米，传统神经保留技术下为 1.4 毫米。“阿佛洛狄忒之幕” 的显微照片显示，解剖平面明显在前列腺包膜外，无包膜切开或切缘阳性。用 S - 100 对神经结构进行染色后，传统神经保留侧的前列腺筋膜在前列腺腺体上，神经也在该侧；而 “阿佛洛狄忒之幕” 神经保留侧未观察到神经，且包膜完整，这表明在 “阿佛洛狄忒之幕” 神经保留技术中，前列腺周围神经束原位得以保留。

最初的 34 例 “阿佛洛狄忒之幕” 神经保留患者系列研究显示，与传统 “标准” 神经保留组相比，该组患者术前和术后的 SHIM 评分表明，“阿佛洛狄忒之幕” 神经保留技术在提高术后 SHIM 评分和性交满意的勃起质量方面具有优势。86% 的 “阿佛洛狄忒之幕” 神经保留患者术后在使用或不使用 PDE5 抑制剂的情况下，SHIM 评分达到 21 分以上，97% 的患者术后能够进行性交。

Photomicrograph of the Veil of Aphrodite (a) showing the plane of dissection on the capsule of the prostate. Hematoxylin and eosin, ×100. Compared to the conventional nerve sparing (bbottom left), photomicrograph shows lack of nerves on the prostate specimen with Veil nerve sparing (bbottom right). S-100, X200

后来，作者更新了 154 例 “阿佛洛狄忒之幕” 神经保留患者的勃起功能恢复结果。该系列报道称，96% 的患者术后能够进行性交，69% 的患者 SHIM 评分超过 21 分，达到正常勃起水平，45% 的患者使用过 PDE5 抑制剂。

Every spoke in this graph represents an individual patient. * patients on PDESI, double ** patient on vaccum erection device, PDESIphosphodiesterase 5 inhibitors

4.3 顺行与逆行解剖

在 RARP 中保留勃起功能的第二个考虑是采用顺行还是逆行的神经保留方法。瓦蒂库蒂研究所前列腺切除术（VIP）技术最初的描述是在背深静脉复合体结扎后从前列腺尖部开始逆行解剖，后来改为顺行解剖作为 VIP 的标准技术。作者认为，早期的尖部解剖在标本分离时对识别前列腺尖部有很大帮助。2012 年，帕特尔等人描述了这两种方法的差异，以评估 RARP 后的肿瘤学和功能结果。虽然顺行和逆行解剖的切缘阳性率相似，但逆行解剖的勃起功能恢复率显著更高。

4.4 无热与热解剖

在 RARP 中保留勃起功能的第三个考虑是在神经血管束和海绵体神经附近采用无热还是热解剖。梅农等人提出使用 Hem - O - Lok 夹进行神经血管束的无热解剖，并使用冷剪刀进行锐性分离，以避免解剖过程中的电灼。2008 年，阿勒林等人发表了他们的研究结果，证明了热能对性功能恢复的影响。勃起功能定义为 “使用或不使用 PDE - 5 抑制剂时，勃起硬度足以进行阴道插入”。在热解剖 / 电灼组中，9 个月后 14.7% 的患者恢复了勃起功能（未保留神经组为 10%，保留神经组为 16.7%），24 个月后 63.2% 的患者恢复了勃起功能（未保留神经组为 50%，保留神经组为 67.9%）；而无热解剖 / 无电灼组中，9 个月后 69.8% 的患者恢复了勃起功能（未保留神经组为 56.3%，保留神经组为 72.8%），24 个月后 92% 的患者恢复了勃起功能（未保留神经组为 83.3%，保留神经组为 92%）。

4.5 耻骨前列腺韧带保留 / 超级面纱技术

在 RARP 中保留勃起功能的第四个考虑是保留耻骨前列腺韧带，并在神经血管束的解剖过程中进行无张力分离。在解剖结构有利的情况下，解剖复合体形成无血管的 “罩”，即所谓的 “超级面纱”。该技术适用于高度选择的低风险前列腺癌患者，中位随访 18 个月时，94% 的患者勃起硬度足以进行性交，中位 SHIM 评分为 18 分。根据阿西马科普洛斯等人的研究，采用耻骨膀胱复合体（PVC）保留技术是可行的，可能有助于改善早期功能结果。该试验的初步数据显示，3 个月时，73% 的患者在使用或不使用 PDE5 抑制剂的情况下恢复了勃起功能（定义为国际勃起功能指数 IIEF 评分 > 17）。

Operative photos

4.6 梅农精准前列腺切除术

作为一种正在开发的神经保留方法，梅农精准前列腺切除术（MPP）是一种旨在在不影响功能储备的情况下最大限度切除前列腺组织的新技术。简而言之，该手术除了在优势病变对侧保留 5 - 10 毫米的前列腺包膜（“残余”）外，切除所有前列腺组织。2019 年，索德等人进行了一项 IDEAL 0 期研究，为目前 VUI 正在进行的评估这种局部治疗方法治疗前列腺癌的 III 期随机临床试验提供了初步数据。在进行 MPP 之前，未进行过活检的患者将接受经会阴饱和活检和包膜活检，而之前进行过前列腺活检的患者将仅对残余侧进行包膜活检。这种彻底的采样方法将最大限度地减少在机器人 MPP 时遗留显著癌症的可能性。

作为一种安全保障措施，术中将对残余前列腺包膜进行活检，以确保无癌症残留。如果冰冻切片检查发现癌症，则改为进行标准的 RARP。根据早期临床试验，初步数据（n = 8）显示，MPP 相对于局部 / 半消融术有多种优势，最重要的是 12 个月内患者勃起功能恢复率达 100%。即将从 III 期临床试验入组患者中获得的数据，有望进一步揭示 MPP 后的功能和肿瘤学结果。尤其需要注意的是，对于符合 MPP 条件的患者，保留性功能可能以牺牲肿瘤控制为代价，其中许多患者由于残余组织中存在临床显著疾病的可能性较高，需要进行随访活检。

符合局部治疗条件的患者整座根治性前列腺切除术标本中局灶性 HIFU 的模拟、图形表示和结果;n = 25名患者（IDEAL第0阶段研究）（经Sood等人许可转载，BMJ手术，干预与健康技术，2019年）。* 满足局灶性 HIFU 前列腺体重 40 克标准的患者;在该模拟中仅处理了显性结节——其中显性结节位于前列腺包膜边缘 5 mm 以内，在该模拟中，部分显性结节

来源：医学镜界