摘要：系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）是一种复杂的慢性自身免疫性疾病，可累及多器官系统。当其波及中枢神经系统时，表现为狼疮性脑病（Lupus Cerebritis），具有高度异质性，诊治过程极具挑战性。尽管近年来医学
前情提要
系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）是一种复杂的慢性自身免疫性疾病，可累及多器官系统。当其波及中枢神经系统时，表现为狼疮性脑病（Lupus Cerebritis），具有高度异质性，诊治过程极具挑战性。尽管近年来医学技术不断进步，但对于部分病例，常规治疗方案可能效果有限，本文将详细介绍一例53岁女性患者，其神经精神症状提示潜在的SLE，并在多学科会诊及综合治疗后取得显著疗效，为类似病例提供重要参考。
案例介绍
患者背景
女性，53岁，既往有炎性肠病、药物性狼疮（Drug-Induced Lupus，DIL）病史。本次因意识改变、失语及新发躁狂症状入院。
患者的主诉包括：情绪激动、言语散漫、幻觉及妄想。其家属报告患者近两周内情绪逐渐不稳定，出现睡眠障碍及行为异常。早前，患者因炎性肠病接受英夫利昔单抗治疗，随后出现炎性关节炎、浆膜炎及黏膜溃疡。实验室检查显示抗核抗体（ANA）滴度升高（斑点型），因而诊断为DIL并停用相关药物。然而，炎性症状持续存在。患者曾尝试羟氯喹、吗替麦考酚酯及环孢素治疗，但症状仅部分缓解。
入院前，患者的关节疼痛及疲乏感逐渐加重，伴随偶发头晕和记忆力减退。
体格检查和实验室、影像学检查
入院时，患者生命体征稳定，神志恍惚，言语失序。体格检查未见局灶性神经体征，但患者在定向力测试中表现欠佳。实验室检查结果显示：
血浆乳酸脱氢酶（LDH）：305 U/L（轻度升高）
补体C3：0.57 g/L（下降）
补体C4：0.03g/L（显著降低）
血清白蛋白：27.5 g/L（轻度降低）
红细胞沉降率（ESR）：62 mm/h（升高）
C反应蛋白（CRP）：25 mg/L（升高）
免疫学检查结果：抗核抗体（ANA）：1:1000，SSA抗体、SSB抗体、抗双链DNA抗体及抗组蛋白抗体均为阴性。
患者的头颅MRI未显示急性缺血性或出血性病变，提示多发性白质高信号影，与以往结果相比无显著变化。腰椎穿刺未发现感染或其他明显异常，脑脊液压力正常。
随访及治疗情况
入院后，患者接受甲泼尼龙冲击治疗（500 mg/d，共3天）及血浆置换，但初期疗效不佳。为控制患者的躁狂症状，联合使用奥氮平（10 mg每日），但症状仅部分缓解。患者的家属对病情发展表现出极大的担忧，并希望寻找更有效的治疗方案。
因患者炎性指标持续异常，经多学科会诊决定采用利妥昔单抗（Rituximab）作为免疫调节治疗。每周一次静脉输注利妥昔单抗，同时调整抗精神病治疗方案，将奥氮平替换为硫利达嗪（Thiothixene，2 mg每晚）。治疗后一周，患者的神经精神症状明显改善，包括幻觉、妄想及言语失序均逐步缓解。实验室复查显示：
补体C3升至9.1g/L
补体C4升至0.09 g/L
红细胞沉降率（ESR）下降至24 mm/h
患者的躁狂症状逐渐平息，能够参与日常对话并恢复部分记忆力。她被转至康复中心继续治疗，并在出院后接受了为期三个月的随访管理。药物包括：
强的松 20 mg每日一次
吗替麦考酚酯 1 g每日两次
硫利达嗪 2 mg每日两次
随访期间，患者病情稳定，未再出现明显的精神症状。复查头颅MRI显示白质高信号影未进一步扩大，炎性指标持续改善。
病例总结
本病例突显了药物性狼疮（DIL）可能触发潜在的系统性红斑狼疮。尽管停用相关药物，患者的炎性症状未能完全缓解，提示基础疾病SLE被激活。狼疮性脑病的诊断通常依赖排除其他病因后作出，包括代谢紊乱、感染及高血压相关并发症。
利妥昔单抗是一种针对B细胞CD20抗原的单克隆抗体，其在治疗顽固性SLE中的应用日益受到关注。本文患者的临床反应进一步支持了该药在治疗狼疮性脑病中的潜在价值。此外，硫利达嗪作为一种经典抗精神病药物，在控制狼疮相关神经精神症状中发挥了协同作用。目前，关于利妥昔单抗在SLE中的应用研究较为有限，但已有研究表明其在改善肾病、关节炎及神经精神症状方面具有良好疗效。本病例也提示，抗精神病药物与免疫治疗联合应用可有效缓解神经精神症状，为治疗难治性狼疮性脑病提供了新的思路。
知识扩展
一、复杂的神经病理机制：炎症与非炎症的双重作用[1]：
系统性红斑狼疮(SLE)的神经系统表现复杂多样，约30-50%的患者会出现神经或神经精神症状。这些症状可能在SLE诊断前、同时或之后出现，但多数发生在诊断时期附近。病理机制主要包括炎症性和非炎症性两大类（见表1）：炎症性机制涉及自身抗体介导的损伤、细胞介导的炎症反应以及细胞因子和趋化因子的参与；非炎症性机制主要表现为血管病变，包括小血管透明样变性、微血管损伤和血栓形成（特别是与抗磷脂抗体相关的血栓形成）。这些机制共同导致了多样的临床表现。
表格1: SLE相关中风的发病机制
二、神经系统多样表现：从中风到认知障碍[2-3]：
最常见的神经系统表现包括中风（发生率约19%）、癫痫发作（4-12%）、精神状态改变、认知功能障碍（约38%）以及炎症性和脱髓鞘性疾病。中风可能是缺血性、出血性或蛛网膜下腔出血，常与抗磷脂抗体密切相关；癫痫发作多与抗磷脂抗体阳性和疾病活动度相关；精神状态改变可表现为急性精神错乱或精神病（1-2%）；认知功能障碍主要影响注意力、记忆力和执行功能；炎症性和脱髓鞘性疾病包括视神经炎（≤1%）和脊髓炎（1-2%），部分病例可能与神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）重叠（见表2）。
表格2: SLE的神经系统表现分类及发病率
三、个体化诊疗与多学科管理：提高患者预后[4-5]：
诊疗方面需要遵循个体化原则，包括详细的病史采集、全面的神经系统检查、必要的实验室和影像学检查以及脑脊液分析（见表3）。治疗策略通常包括糖皮质激素（特别是急性期）、免疫抑制剂和对症支持治疗。不同表现的预后差异较大，早期诊断和治疗非常重要。神经系统受累可能显著影响患者预后，导致死亡率升高，因此需要多学科合作进行规范化管理。定期评估疾病活动度、防治并发症以及关注患者生活质量都是长期管理中的重要环节。
表格3: 精神状态改变的评估
参考文献
[1]Sarwar S. Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus: A 2021 Update on Diagnosis, Management, and Current Challenges. Cureus. 2021 Sep 14;13(9):e17969.
[2]Liu Y. Pathogenesis and treatment of neuropsychiatric systemic lupus erythematosus: A review. Front Cell Dev Biol. 2022 Sep 5;10:998328.
[3]Legge AC. Recent advances in the diagnosis and management of neuropsychiatric lupus. Nat Rev Rheumatol. 2024 Nov;20(11):712-728.
[4]Magro-Checa C. Management of Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus: Current Approaches and Future Perspectives. Drugs. 2016 Mar;76(4):459-83.
[5]Bertsias GK. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis. 2010 Dec;69(12):2074-82.
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来源：医脉通风湿汇
